Transcript Epilepsies et troubles du comportement
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Épilepsies
et troubles du comportement
Particularités à l’adolescence
Nathalie de Grissac-Moriez
Centre de Toul Ar c’hoat
PRIOR épilepsies sévères 2012
1
Slide 2
Epilepsie et l’Enjeu des ApprentissageS
Apprentissages des émotions, cognitif et
du lien social
L’ Age de début est prédictif
D’autres facteurs interviennent
fréquence et type des crises et
réponse au traitement
Foyer des crises
Réactions parentales
PRIOR épilepsies sévères 2012
2
Slide 3
Epilepsie et Adolescence:
Situations cliniques infiniment variées:
Adolescence: remaniements hormonaux
et neurologiques
Des comportements nouveaux : prise
de risques, accroissement des
relations sociales
Epilepsie: modifications des interactions
parentales et sociales
L’enfant épileptique devenant ado
puis adulte
L’adolescent devenant épileptique
PRIOR épilepsies sévères 2012
3
Slide 4
Une Adolescence à risque
deuil de l’enfance
dépression
5% des ado; 2 F/1H
Tristesse, désintérêt, inhibition …
Les épisodes majeurs souvent atypiques
(plaintes masquées)
Comorbidités:
• troubles anxieux , Troubles des conduites,
THADA, Maladie somatique
Si épilepsie:
Conflits liée à la dépendance au tt et des
attitudes parentales
travail psychique de représentation du
corps pubère et du corps malade
PRIOR épilepsies sévères 2012
4
Slide 5
Epilepsie et psychiatrie:
Quels liens?
Après « l’amalgame »
l’épilepsie maladie mentale
« L’oubli »
l’épilepsie et la crisologie
Vers une approche « intégrée »
PRIOR épilepsies sévères 2012
5
Slide 6
Epilepsie et psychiatrie
Des mécanismes physiopathologiques
communs « c’est aussi dans le cerveau! »
Intérêt diagnostic : co morbidités
fréquentes
Choix thérapeutiques
PRIOR épilepsies sévères 2012
6
Slide 7
Du patient en numérique
au patient singulier
Documenter l’épilepsie
EEG vidéo: authentifier,
localiser, opérabilité
Imageries
génétique, batterie mémoire….
Mais ne pas oublier
Le sujet et son histoire
Celui qui apprend, qui attend (souvent),
et souffre
PRIOR épilepsies sévères 2012
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Une approche intégrée
Détricoter les liens
Nouvelles perspectives de
compréhension et de soins
Ne pas sous estimer l’impact du mental
sur la guérison
PRIOR épilepsies sévères 2012
8
Slide 9
Conséquences en famille
Difficultés de comportement
surprotection
Agressivité, Opposition, Inhibition
Organisation quotidienne complexe
Disponibilité (la garde, transports,
suivi des rééducations )
sacrifice financier…
Place dans la fratrie…
Anxiété, culpabilité…
PRIOR épilepsies sévères 2012
9
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Distinguer
Ce qui préexiste
Retard d’apprentissage, de langage
Structure de personnalité
Ce qui est lié de façon organique +++
Troubles relationnels des Ep. précoces
• Sd de West et traits autistiques
Troubles thymiques des Ep. Temporales
Troubles comportementaux des Ep. Frontales
Ce qui découle en réaction
Anxiété, dépression
Tensions familiales
Et la part des effets des traitements
Peu d’études chez l’enfant
PRIOR épilepsies sévères 2012
10
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Les troubles fréquents
Agitation
P., AE
THADA
N.
Inhibition, introversion, dépression
TM
Désinhibition
AE, PB
Bizarreries, troubles du contact
PRIOR épilepsies sévères 2012
11
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Une présentation jamais univoque
L’adolescent éteint
« ….chépa »
Inhibé? Triste? Intoxiqué?
L’adolescent dérangeant, agité,
Frontal? Anxiété? Pb éducatif? effet
paradoxal?
et aussi l’adolescent double face
Adapté, non plaintif, très occupé, parents
surinvestis, crises bien comptées, tt bien
pris
En réalité peu autonome, immature
PRIOR épilepsies sévères 2012
12
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Ce que le patient ou la famille NE DIT
PAS
Par ignorance, honte ou culpabilité
- Les crises frustres
- Les troubles du comportement
- Conflits, agitation, agressivité, anxiété…
- L’échec scolaire ou les difficultés
d’apprentissages masquées par une école
bienveillante ou des priorités différentes
PRIOR épilepsies sévères 2012
13
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Un dialogue difficile
mais essentiel
Bien souvent les parents diront
« Avec le traitement il est agité »
« Depuis qu’il a le médicament il ne fait rien »
« Il devient méchant »
« L’école n’en veut plus »
Le risque sera alors:
De changer à tort le traitement
De répondre que cela n’a pas de rapport
Ou que l’épilepsie est bénigne
PRIOR épilepsies sévères 2012
14
Slide 15
Ces situations embarrassantes qui
nous échappent
Troubles de la personnalité , du
comportement
Patient pharmaco-résistant non opérable
Patient opéré mais en rechute
Mais aussi
Patient guéri avec ou sans traitement
mais non réinséré
PRIOR épilepsies sévères 2012
15
Slide 16
Histoire de P né en 1994
Second de 3 enfants.
Mère comptable, Père directeur d’entreprise
Des CF simples chez des oncles
Antécédents pers:
retard léger langage
CF simples entre 3 et 4ans. EEG normal
Début du tt: VPA de 4 ans à 7.
Quelques récidives, prise de poids,
une « nervosité »
récidive à l’arrêt du tt.
PRIOR épilepsies sévères 2012
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Réintroduction mal tolérée des tt
• CG et « absences »
Dès 2002: Apparition de nouveaux malaises
Réactivation des crises (1/mois)
Anomalies EEG: PO très amples
irrégulières veille/sommeil
Échec du LEV, TPM, ESM
Dégradation du comportement
: irritable, grande anxiété
Surpoids 1m36 et 52 kg
PRIOR épilepsies sévères 2012
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Slide 18
P. et la Scolarité
« un emploi du temps de ministre »
Psychomotricité dès 5 ans pour le
graphisme
Suivi par le RASED en GS et CP
Redoublement CE1
Entrée au collège « horrible »
Échec scolaire en 5eme
Évaluations: lenteur, troubles exécutifs,
qq tr visuels
Tt LTG 400 mg et ZSN 400 mg
PRIOR épilepsies sévères 2012
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P. Que se passe-t-il?
Quelle épilepsie? EGI ou frontale?
Quel trouble comportemental?
Frontal? Caractériel? Dépressif?
Iatrogène?
Quelle prise en charge?
Quel traitement?
Quels examens?
PRIOR épilepsies sévères 2012
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Slide 20
Ce que disent P. et ses parents
« bleu des pieds à la tête »la 1ère fois
Horreur des piqûres, vaccins
Les crises « c’est jamais les mêmes »
Avec tt en cours: plus calme, mange
moins
« il fait souvent des effets paradoxaux
aux médicaments, il a été hospitalisé 3
jours pour la varicelle »
PRIOR épilepsies sévères 2012
20
Slide 21
P. 12ans: Ce que nous observons
Anxiété, instabilité motrice, Pb sommeil
Surpoids 1m47; 63kg âge osseux 9ans1/2
Impulsivité avec colères clastiques
Neuropsy:
• sensibilité aux interférences, mémoire de
travail faible (ICV 70-87; IRP 62-80; IMT
52-70; IVT 70-90)
Quelle image a-t-il de lui?
PRIOR épilepsies sévères 2012
21
Slide 22
P. Suivi et évolution à TAC
Accompagnements individuels, valorisation
Classe de 5ème, puis 5/4 puis prépro
simplification du traitement: VPA
EEG : Normal depuis sept 2009
Soutien : régression des idées morbides
Amélioration en famille précoce
mais toujours instabilité, anxiété
La croissance a enfin démarré; 1m60 70kg
PRIOR épilepsies sévères 2012
22
Slide 23
P. Un enfant épileptique qui devient
adolescent
Vécu douloureux, spirale de l’enfer
troubles réactionnels et organiques
INTRIQUES:
Iatrogène
Tr. des apprentissages
Dépression
suivis multiples mais cohérents
PRIOR épilepsies sévères 2012
23
Slide 24
Histoire de N. né en 1992
ou Arrêter les crises ne suffit pas
Dernier de 3 enfants
Père conseiller d’orientation Mère
secrétaire
Pas d’épilepsie connue dans la famille
Naissance normale
Convulsions fébriles compliquées:
1mois; 1an déficit D
PRIOR épilepsies sévères 2012
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N.
crises partielles à 5ans
• Nombreux essais tt:
• Pharmacorésistance
• 2001, à 9ans: Evaluation préchir:
Lobectomie temporale G
Arrêt des crises
Arrêt du traitement en 2003
Mais l’histoire n’est pas finie…
PRIOR épilepsies sévères 2012
25
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« Il s’est construit avec une
épilepsie »
Difficultés d’apprentissages
Instabilité majeure
Fragilité psychologique
En 2004: ne s’adapte pas au collège
n’est scolarisé qu’à temps partiel
Tr. de mémoire verbale.
WISC III v 87 et P 94
PRIOR épilepsies sévères 2012
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N. 12ans Ce que nous observons
Enfant agité, logorrhée, nombreux tics,
colères , désorganisation
anxiété à l’endormissement
écoute très limitée en classe
Hypothèse: THADA associé?
Essai méthylphénidate
Soutien psychothérapique
Suivi éducatif serré
PRIOR épilepsies sévères 2012
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N.
Suivi et Evolution à TAC
Lentement favorable: 5ans de séjour!
reScolarisation temps plein: 6e, 5e, 4 X2, 3me
Structuration de la personnalité plus souple,
autonome et tournée vers l’avenir
Apaisement et Contrôle des pulsions:
sublimation par la musique et le dessin
****
Sorti vers le milieu ordinaire 2de pro
concepteur de jardin
PRIOR épilepsies sévères 2012
28
Slide 29
N.
Se reconstruire
Enfance: construire son monde intérieur
en intégrant l’expérience de soi et de
son environnement
L’épilepsie perturbe ces interactions
Adolescence: Une seconde chance
réussie
Arrêter les crises ne suffit pas
Reconstruire prend du temps
PRIOR épilepsies sévères 2012
29
Slide 30
Histoires de Paul, d’Antoine et tous les
autres…
Après une enfance « tranquille »
La maladie surgit
Les facteurs de gravité
le type de crise
La pharmaco résistance
De l’urgence à l’impasse que faire?
PRIOR épilepsies sévères 2012
30
Slide 31
PB, né en 1995,
début des crises en 2008
La désinhibition et crise
Pertes de normes sociales (vol,insultes…)
L’impulsivité
Déscolarisation
Une urgence
Préserver leur image
PRIOR épilepsies sévères 2012
31
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Ceux pour qui sont dans l’impasse
TM: Pharmacorésistance, échec de
chirurgie, déscolarisation, régression,
dépression
la perte de l’élan vital
Que proposer ?
PRIOR épilepsies sévères 2012
32
Slide 33
La littérature en très bref!
Confirme l’importance des tr. Associés
aux crises
Tester le langage (support de la pensée)
Dépister les tr. psychopath
« Éduquer » les parents
R. Caplan et al 2004,2007,2011
PRIOR épilepsies sévères 2012
33
Slide 34
Un enfant ne doit pas être réduit
à des crises
ni à une relation mère-enfant
(« il m’a fait des crises »)
ni à son échec scolaire
Il existe en dehors de cela
PRIOR épilepsies sévères 2012
34
Slide 35
Résilience:
capacité à se développer et réussir à
vivre de manière socialement
acceptable en dépit du stress ou
adversité qui comporte le risque
grave d’une issue négative
Le principe d’éducabilité:
persuader l’autre qu’il est capable de
changer, qu’il a le temps d’apprendre
et le droit de ne pas savoir
PRIOR épilepsies sévères 2012
35
Slide 36
Épilepsie et Adolescence
Un bouleversement à risque
MAIS surtout une deuxième chance
Arrêter les crises ne suffit pas
Porter une attention particulière
• Parlez lui
• Écoutez le
Contribuer à l’évolution harmonieuse
du sentiment d’identité
PRIOR épilepsies sévères 2012
36
Slide 37
Merci
[email protected]
PRIOR épilepsies sévères 2012
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Épilepsies
et troubles du comportement
Particularités à l’adolescence
Nathalie de Grissac-Moriez
Centre de Toul Ar c’hoat
PRIOR épilepsies sévères 2012
1
Slide 2
Epilepsie et l’Enjeu des ApprentissageS
Apprentissages des émotions, cognitif et
du lien social
L’ Age de début est prédictif
D’autres facteurs interviennent
fréquence et type des crises et
réponse au traitement
Foyer des crises
Réactions parentales
PRIOR épilepsies sévères 2012
2
Slide 3
Epilepsie et Adolescence:
Situations cliniques infiniment variées:
Adolescence: remaniements hormonaux
et neurologiques
Des comportements nouveaux : prise
de risques, accroissement des
relations sociales
Epilepsie: modifications des interactions
parentales et sociales
L’enfant épileptique devenant ado
puis adulte
L’adolescent devenant épileptique
PRIOR épilepsies sévères 2012
3
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Une Adolescence à risque
deuil de l’enfance
dépression
5% des ado; 2 F/1H
Tristesse, désintérêt, inhibition …
Les épisodes majeurs souvent atypiques
(plaintes masquées)
Comorbidités:
• troubles anxieux , Troubles des conduites,
THADA, Maladie somatique
Si épilepsie:
Conflits liée à la dépendance au tt et des
attitudes parentales
travail psychique de représentation du
corps pubère et du corps malade
PRIOR épilepsies sévères 2012
4
Slide 5
Epilepsie et psychiatrie:
Quels liens?
Après « l’amalgame »
l’épilepsie maladie mentale
« L’oubli »
l’épilepsie et la crisologie
Vers une approche « intégrée »
PRIOR épilepsies sévères 2012
5
Slide 6
Epilepsie et psychiatrie
Des mécanismes physiopathologiques
communs « c’est aussi dans le cerveau! »
Intérêt diagnostic : co morbidités
fréquentes
Choix thérapeutiques
PRIOR épilepsies sévères 2012
6
Slide 7
Du patient en numérique
au patient singulier
Documenter l’épilepsie
EEG vidéo: authentifier,
localiser, opérabilité
Imageries
génétique, batterie mémoire….
Mais ne pas oublier
Le sujet et son histoire
Celui qui apprend, qui attend (souvent),
et souffre
PRIOR épilepsies sévères 2012
7
Slide 8
Une approche intégrée
Détricoter les liens
Nouvelles perspectives de
compréhension et de soins
Ne pas sous estimer l’impact du mental
sur la guérison
PRIOR épilepsies sévères 2012
8
Slide 9
Conséquences en famille
Difficultés de comportement
surprotection
Agressivité, Opposition, Inhibition
Organisation quotidienne complexe
Disponibilité (la garde, transports,
suivi des rééducations )
sacrifice financier…
Place dans la fratrie…
Anxiété, culpabilité…
PRIOR épilepsies sévères 2012
9
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Distinguer
Ce qui préexiste
Retard d’apprentissage, de langage
Structure de personnalité
Ce qui est lié de façon organique +++
Troubles relationnels des Ep. précoces
• Sd de West et traits autistiques
Troubles thymiques des Ep. Temporales
Troubles comportementaux des Ep. Frontales
Ce qui découle en réaction
Anxiété, dépression
Tensions familiales
Et la part des effets des traitements
Peu d’études chez l’enfant
PRIOR épilepsies sévères 2012
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Les troubles fréquents
Agitation
P., AE
THADA
N.
Inhibition, introversion, dépression
TM
Désinhibition
AE, PB
Bizarreries, troubles du contact
PRIOR épilepsies sévères 2012
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Une présentation jamais univoque
L’adolescent éteint
« ….chépa »
Inhibé? Triste? Intoxiqué?
L’adolescent dérangeant, agité,
Frontal? Anxiété? Pb éducatif? effet
paradoxal?
et aussi l’adolescent double face
Adapté, non plaintif, très occupé, parents
surinvestis, crises bien comptées, tt bien
pris
En réalité peu autonome, immature
PRIOR épilepsies sévères 2012
12
Slide 13
Ce que le patient ou la famille NE DIT
PAS
Par ignorance, honte ou culpabilité
- Les crises frustres
- Les troubles du comportement
- Conflits, agitation, agressivité, anxiété…
- L’échec scolaire ou les difficultés
d’apprentissages masquées par une école
bienveillante ou des priorités différentes
PRIOR épilepsies sévères 2012
13
Slide 14
Un dialogue difficile
mais essentiel
Bien souvent les parents diront
« Avec le traitement il est agité »
« Depuis qu’il a le médicament il ne fait rien »
« Il devient méchant »
« L’école n’en veut plus »
Le risque sera alors:
De changer à tort le traitement
De répondre que cela n’a pas de rapport
Ou que l’épilepsie est bénigne
PRIOR épilepsies sévères 2012
14
Slide 15
Ces situations embarrassantes qui
nous échappent
Troubles de la personnalité , du
comportement
Patient pharmaco-résistant non opérable
Patient opéré mais en rechute
Mais aussi
Patient guéri avec ou sans traitement
mais non réinséré
PRIOR épilepsies sévères 2012
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Histoire de P né en 1994
Second de 3 enfants.
Mère comptable, Père directeur d’entreprise
Des CF simples chez des oncles
Antécédents pers:
retard léger langage
CF simples entre 3 et 4ans. EEG normal
Début du tt: VPA de 4 ans à 7.
Quelques récidives, prise de poids,
une « nervosité »
récidive à l’arrêt du tt.
PRIOR épilepsies sévères 2012
16
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Réintroduction mal tolérée des tt
• CG et « absences »
Dès 2002: Apparition de nouveaux malaises
Réactivation des crises (1/mois)
Anomalies EEG: PO très amples
irrégulières veille/sommeil
Échec du LEV, TPM, ESM
Dégradation du comportement
: irritable, grande anxiété
Surpoids 1m36 et 52 kg
PRIOR épilepsies sévères 2012
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Slide 18
P. et la Scolarité
« un emploi du temps de ministre »
Psychomotricité dès 5 ans pour le
graphisme
Suivi par le RASED en GS et CP
Redoublement CE1
Entrée au collège « horrible »
Échec scolaire en 5eme
Évaluations: lenteur, troubles exécutifs,
qq tr visuels
Tt LTG 400 mg et ZSN 400 mg
PRIOR épilepsies sévères 2012
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P. Que se passe-t-il?
Quelle épilepsie? EGI ou frontale?
Quel trouble comportemental?
Frontal? Caractériel? Dépressif?
Iatrogène?
Quelle prise en charge?
Quel traitement?
Quels examens?
PRIOR épilepsies sévères 2012
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Slide 20
Ce que disent P. et ses parents
« bleu des pieds à la tête »la 1ère fois
Horreur des piqûres, vaccins
Les crises « c’est jamais les mêmes »
Avec tt en cours: plus calme, mange
moins
« il fait souvent des effets paradoxaux
aux médicaments, il a été hospitalisé 3
jours pour la varicelle »
PRIOR épilepsies sévères 2012
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P. 12ans: Ce que nous observons
Anxiété, instabilité motrice, Pb sommeil
Surpoids 1m47; 63kg âge osseux 9ans1/2
Impulsivité avec colères clastiques
Neuropsy:
• sensibilité aux interférences, mémoire de
travail faible (ICV 70-87; IRP 62-80; IMT
52-70; IVT 70-90)
Quelle image a-t-il de lui?
PRIOR épilepsies sévères 2012
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P. Suivi et évolution à TAC
Accompagnements individuels, valorisation
Classe de 5ème, puis 5/4 puis prépro
simplification du traitement: VPA
EEG : Normal depuis sept 2009
Soutien : régression des idées morbides
Amélioration en famille précoce
mais toujours instabilité, anxiété
La croissance a enfin démarré; 1m60 70kg
PRIOR épilepsies sévères 2012
22
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P. Un enfant épileptique qui devient
adolescent
Vécu douloureux, spirale de l’enfer
troubles réactionnels et organiques
INTRIQUES:
Iatrogène
Tr. des apprentissages
Dépression
suivis multiples mais cohérents
PRIOR épilepsies sévères 2012
23
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Histoire de N. né en 1992
ou Arrêter les crises ne suffit pas
Dernier de 3 enfants
Père conseiller d’orientation Mère
secrétaire
Pas d’épilepsie connue dans la famille
Naissance normale
Convulsions fébriles compliquées:
1mois; 1an déficit D
PRIOR épilepsies sévères 2012
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N.
crises partielles à 5ans
• Nombreux essais tt:
• Pharmacorésistance
• 2001, à 9ans: Evaluation préchir:
Lobectomie temporale G
Arrêt des crises
Arrêt du traitement en 2003
Mais l’histoire n’est pas finie…
PRIOR épilepsies sévères 2012
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« Il s’est construit avec une
épilepsie »
Difficultés d’apprentissages
Instabilité majeure
Fragilité psychologique
En 2004: ne s’adapte pas au collège
n’est scolarisé qu’à temps partiel
Tr. de mémoire verbale.
WISC III v 87 et P 94
PRIOR épilepsies sévères 2012
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N. 12ans Ce que nous observons
Enfant agité, logorrhée, nombreux tics,
colères , désorganisation
anxiété à l’endormissement
écoute très limitée en classe
Hypothèse: THADA associé?
Essai méthylphénidate
Soutien psychothérapique
Suivi éducatif serré
PRIOR épilepsies sévères 2012
27
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N.
Suivi et Evolution à TAC
Lentement favorable: 5ans de séjour!
reScolarisation temps plein: 6e, 5e, 4 X2, 3me
Structuration de la personnalité plus souple,
autonome et tournée vers l’avenir
Apaisement et Contrôle des pulsions:
sublimation par la musique et le dessin
****
Sorti vers le milieu ordinaire 2de pro
concepteur de jardin
PRIOR épilepsies sévères 2012
28
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N.
Se reconstruire
Enfance: construire son monde intérieur
en intégrant l’expérience de soi et de
son environnement
L’épilepsie perturbe ces interactions
Adolescence: Une seconde chance
réussie
Arrêter les crises ne suffit pas
Reconstruire prend du temps
PRIOR épilepsies sévères 2012
29
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Histoires de Paul, d’Antoine et tous les
autres…
Après une enfance « tranquille »
La maladie surgit
Les facteurs de gravité
le type de crise
La pharmaco résistance
De l’urgence à l’impasse que faire?
PRIOR épilepsies sévères 2012
30
Slide 31
PB, né en 1995,
début des crises en 2008
La désinhibition et crise
Pertes de normes sociales (vol,insultes…)
L’impulsivité
Déscolarisation
Une urgence
Préserver leur image
PRIOR épilepsies sévères 2012
31
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Ceux pour qui sont dans l’impasse
TM: Pharmacorésistance, échec de
chirurgie, déscolarisation, régression,
dépression
la perte de l’élan vital
Que proposer ?
PRIOR épilepsies sévères 2012
32
Slide 33
La littérature en très bref!
Confirme l’importance des tr. Associés
aux crises
Tester le langage (support de la pensée)
Dépister les tr. psychopath
« Éduquer » les parents
R. Caplan et al 2004,2007,2011
PRIOR épilepsies sévères 2012
33
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Un enfant ne doit pas être réduit
à des crises
ni à une relation mère-enfant
(« il m’a fait des crises »)
ni à son échec scolaire
Il existe en dehors de cela
PRIOR épilepsies sévères 2012
34
Slide 35
Résilience:
capacité à se développer et réussir à
vivre de manière socialement
acceptable en dépit du stress ou
adversité qui comporte le risque
grave d’une issue négative
Le principe d’éducabilité:
persuader l’autre qu’il est capable de
changer, qu’il a le temps d’apprendre
et le droit de ne pas savoir
PRIOR épilepsies sévères 2012
35
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Épilepsie et Adolescence
Un bouleversement à risque
MAIS surtout une deuxième chance
Arrêter les crises ne suffit pas
Porter une attention particulière
• Parlez lui
• Écoutez le
Contribuer à l’évolution harmonieuse
du sentiment d’identité
PRIOR épilepsies sévères 2012
36
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Merci
[email protected]
PRIOR épilepsies sévères 2012
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