Transcript Cas Clinique Une incontinence fécale

Dossier difficile
Une incontinence anale
Séminaire DESC
Chirurgie Viscérale
Brest le 7 juin 2011
G. Meurette
Nantes
Mr Car S. 23 ans
vu en consultation pour incontinence anale
Antécédents
Malformation anorectale (Besançon, 1988)
Suivi dans l’enfance jusque 11 ans
Scolarité normale
Bac S / Cycle universitaire (informatique)
L’histoire de la continence
Forlax 4 à 6 sachets/j ponctuellement quand gêné
par une pesanteur pelvienne
Hospitalisé à plusieurs reprises dans l’enfance
pour évacuation de fécalomes sous AG
Score de CCF (Wexner): 16 / 20
Score de référence
Jorge JM, Wexner SD. (Dis Colon Rectum 1993;36:77)
Jamais Rarement Parfois Régulier Toujours
Pertes solides
Pertes liquides
Perte gaz
Protection
Altération
qualité de vie
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
Continence normale = 0 point
Incontinence complète = 20 points
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
Score > 10 = Sévère
Examen clinique
Examen physique général normal
Examen périnéal:
Colostomie périnéale
Peu de contractions volontaires,
Pas de plis radiés autour de l’anus
Le toucher anal montre un fécalome
Comment avancer ?
Obtenir les éléments de son dossier médical
Examens complémentaires
IRM pelvienne
Dossier médical
CRO:
Proctoplastie sous couvert d’une colostomie
à 3 mois (périnéotomie)
Fermeture de la colostomie à 6 mois
Suivi pédiatrique régulier
Bonne adaptation, espacement du suivi
Notion de créatininémie à 120 mmol.l
IRM pelvienne
Rectum
Vessie
Vésicule séminale
IRM pelvienne
Urétérocèle gauche
Au total
Trouble mixte incontinence et constipation
Séquelle d’une Malformation Anorectale
Associé à une anomalie haut appareil urinaire
Associé à une malformation de la sphère génitale
Student
Cursus
universitaire
Postgraduate
Undergraduate
No diploma
0
5
10
15
20
25
30
60
70
farmers
Exercice
Professionnel
employees
factory workers
Services
0
10
20
30
40
50
Que faire ?
Poursuivre le bilan: Urinaire et Sexuel
Echographie rénale
Atrophie rein droit
Créatininémie
Clairance 50 ml/mn
Echographie testiculaire
normale
Spermogramme
Asthenospermie
1ier message
Les malformations sont toujours multiples
Il ne faut rien négliger dans l’interprétation
des plaintes
Pour les troubles digestifs ?
« Pas de lavements!
pas de manœuvres
instrumentales transanales! »
L’intervention de Malone
Une façon d’appréhender incontinence et
constipation
Dispositif d’accès pour lavements antérogrades
Malone Lancet 1990
En cas d’incontinence isolée…
Résultats assez bons
Lefevre et al. BJS 2007
En cas de constipation importante…
Résultats satisfaisants mais pour la moitié
des patients
Meurette et al. Gastroenterol Clin Biol 2010
Approche endoscopique: Le CHAIT®
Biyani et al. Colorectal Dis 2007 May;9(4):373-6
Duchalais et al. ESCP 2011
Neurostimulation sacrée ?
Action globale:
Rectum et anus: pour une meilleure
vidange
Motricité colique
Test thérapeutique
Résultats difficiles à prédire…
Boyle et al. Tech Coloproctol 2009
Meurette et al. Colorectal Dis 2009
Koch et al. Colorectal Dis 2010
Wong et al Dis Colon Rectum 2011
Jusqu’au sphincter anal artificiel ?
Lehur DCR 2002
Da Silva DCR 2004
Wong Ann Surg 2011 (in press)
Pourquoi pas le sphincter magnétique ?
• Simplicité
d’utilisation
• Simplicité de mise
en place
Wong DCR 2011 (in press)
La stomie
Pourquoi aller aussi loin ?
Gestion diététique et alimentaire
Sophro…Hypno…
Bischoff et al. Pediatr Surg 2009
L’option raisonnable retenue par le
patient pour l’instant
A suivre
Suivi du registre MAREP
210 patients
70 adultes
Réinterventions
30
Sphincter
Statique
10
10
Malone
10
Stomie = 7
ESCP 2011
2ième message
L’incontinence est un problème pour les patients
opérés dans l’enfance d’une malformation
anorectale
Pour les autres aussi !
Les cancers du rectum opérés
Les anus opérés
Les femmes après accouchement
10% de la population générale après 45 ans !
Un prochain plan national ?
Merci …