Transcript S Guerif - Réseau Onco-Poitou

Prise en charge des cancers urologiques
chez le sujet âgé
Communication n° 3 : Avis du Radiothérapeute
Radiothérapie et curiethérapie
de prostate
Stéphane GUERIF (Poitiers)
Niort le 7 mars 2013
Faut-il proposer un traitement curatif à un sujet âgé ?
• Un grand nombre de patients mourront avec leur
cancer et non pas de leur cancer de la prostate.
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Surveillance
Hormonothérapie
Prostatectomie
Traitement focaux
Radiothérapie (externe et interne)
Traitement focaux
Cancer de la prostate: les chiffres
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•
1er cancer de l’homme après 70 ans.
2ème cause de mortalité par cancer chez l’homme.
Age médian: 68 ans
Diminution de la mortalité spécifique.
1200 cas pour 100000 après 75 ans.
2/3 des décès par cancer de la prostate: chez les
patients >75 ans.
• Espérance de vie d’une homme de 75 ans en 2020
est estimée à 13 ans (données INSEE).
Sous estimation de l’espérance de vie des patients =
Sous-traitement des patients âgés
Le cancer de la prostate a une évolution lente (dix ans).
• Les hommes sont plus nombreux à décéder avec un
cancer de la prostate que des suites de ce cancer.
• Les hommes obtenant un score de Gleason de 6 ont,
après 15 ans, un risque de 18 à 30% de décéder d’un
cancer de la prostate, d’une autre cause varie entre
25 et 59%.
•
Albertsen PC, 20-year outcomes following conservative management of
clinically localized prostate cancer. Journal of the American Medical
Association, 2005. May 4;293(17):2095-101.
Définition clinique de cette population fragile ?
• La prise en charge du sujet âgé porteur d’un cancer
de la prostate nécessite non seulement un abord de
la maladie elle-même mais du patient dans toute sa
globalité.
 Réduction de l’autonomie
 Souffrance morale
 Patients souvent socialement isolés
En pratique
• Il faut se poser 3 questions.
 Le patient va-il mourir de ou avec son cancer ?
 Va-t-il souffrir des complications de son cancer ?
 Peut-il tolérer le traitement de son cancer ?
• Pour répondre à ces trois questions, deux moyens :
 évaluer l'espérance de vie du malade en
dehors de son cancer
 évaluer l'impact du cancer sur l'espérance
de vie du malade.
Eléments de la décision
Eléments de décision: Evalution carcinologique
• Groupes des risque d’Amico (TR,PSA,Gleason)
 Risque faibles RF
 Risque intermédiaire RI
 Risque élevé RE
• Bilan morphologique (Scinti, CT, IRM)
• Volume tumoral (EPN, EC)
• Cinétique PSA
Eléments de décision: Evaluation oncogériatrique
• Validation des options de traitements des patients
agés en RCP: Screening sur le FOG
Evaluation oncogériatrique
• Comorbidités (CIRS, Charlson…), dépendance (ADL,
IADL), Syndromes gériatriques, Espérance de vie
(score de Lee).
Pré screening par le FOG
Extrait du rapport Oncogériatrie 2009
Eléménts de décision: Choix personnel
• Souhait d’un traitement curateur ?
• Niveaux de contraintes acceptables ?
• Préservation de sa sexualité ?
• Niveaux de complications et séquelles acceptables ?
Qualité de vie du couple agé et sexualité
•
Plus de 60 % des patients âgés expriment leur
désir de maintenir une activité sexuelle.
L’importance de la sexualité dans l’entretien de
bonnes relations conjugales persiste avec l’âge.
•
La DE est souvent responsable d’une diminution
de la qualité de vie de ces patients par un impact
majeur sur leur vie sexuelle.
•
Troubles de l’humeur (dépression ou l’anxiété)et
conduire à une perte d’estime de soi.
•
Facteurs de risque DE




Risques Cardiovasculaires
Iatrogène
hormonal
Cancer de la prostate
 Trouble urinaire
 Hormonothérapie > 9 mois 100%DE
 Irradiation 50 % DE
Seisen T Progres Uro (2012) 22
Index international de la fonction érectile
HORMONOTHERAPIE ET SUJET AGE
• Traitement palliatif
 Médiane 2 ans récidive biologique 2 ans
 Médiane survenue métastase 5 ans
• Nombreux effets secondaires




Population fragile (Cardiovasculaire, Ostéoporotique)
Polymédication
Préservation autonomie
Souffrance psychologique
• Prise en charge facile
 Prise trimestrielle ou semestrielle
 Surveillance effets secondaires +++
Radiothérapie chez le sujet agé : Expérience du CHU
Poitiers
2000-2012
Age
Proportion
Survie globale
Toxicité
digestive ≥ 2
Toxicité
urinaire ≥ 2
650 /1250 Rad Externe
RC3D et RCMI
78-80 gy
RC3D + Curie HDD
120 gy BED
60 % RI et 40% RE
< 75 ans
83%
92%
9%
10%
> 75 ans
17%
95%
8,2%
8%
458 / 1045 Curiethérapie
80% RF
20 % RI sélectionné
< 75 ans
88%
96%
0,5%
12%
> 75 ans
12%
98%
0,3%
14%
4 ans de suivi médian
Radiothérapie du sujet agé
• Pas de différence de tolérance selon Age selon
l’utilisation Radiothérapie conformationnelle.
• Irradiation Pelvis avec précaution ? Privilégier la RCMI
• Toxicité digestives selon Comorbidité +++
(cardiovasculaire), anticoagulant.
• Trouble urinaire selon fonction urinaire initial (IPSS)
•
Hennekin Progrès Uro 2012 Durdux Bulletin Cancer2012
Peut-on adapter les modalités de la radiothérapie aux
sujets âgés ?
• Augmenter la précision: IGRT3D + RCMI
• Réduction du temps de traitements
RCMI et IGRT Profit 60 en 20f 78 GY
RCMI et stéréotaxie PHRC 2009 46gy 4*4gy
RCMI et curie Stic 2011 46gy + Curie LDR ou HDR
Curiethérapie HDR monothérapie
Curiethérapie Focale PHRC 2012
Augmenter la précision de la RTE
IGRT 3D
Painting dose
Irradiation Focale
Tep Choline
Volume tumoral
Irradiation
focale
Fusion per
opératoire
Place de la radiothérapie (externe et interstitielle)
Patient harmonieux et vulnérable
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•
Cancer bas risque:
 Surveillance
 Hormonothérapie
 Radiothérapie
 Traitement focal ?
Cancer risque intermédiaire
 Radiothérapie
 Hormonothérapie
 Traitement focal ( RI sélectionné)
Cancer risque élevé
 Radiothérapie + hormonothérapie 2 ans ? (Modulation)
 hormonothérapie
CONCLUSIONS :
1) Ne pas sous estimer l’espérance de vie des patients (sous- traitement des
patients âgés)
2) Solliciter la consultation oncogériatrique (FOG)
3) Proposition thérapeutique dans une démarche de qualité de vie du patient
et du couple
4) Proposition sélective d’une radiothérapie qui est bien tolérée
Stéphane GUERIF (Poitiers)
Niort le 7 mars 2013