Problèmes mictionnels: Que faire en cabinet? Centre médical des Eaux-Vives 21.11.2002 Alain Urologue FMH AlainBITTON, BITTON, Urologue FMH Sous l’égide de D’où vient la prostate ? La prostate entoure la partie initiale de l’urètre, envahissant le mésenchyme environnant Embryologie La prostate enveloppe totalement l’urètre et est.
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Problèmes mictionnels: Que faire en cabinet? Centre médical des Eaux-Vives 21.11.2002 Alain Urologue FMH AlainBITTON, BITTON, Urologue FMH Sous l’égide de D’où vient la prostate ? La prostate entoure la partie initiale de l’urètre, envahissant le mésenchyme environnant Embryologie La prostate enveloppe totalement l’urètre et est située sous la vessie Embryologie Le tissu prostatique est formé de deux composantes stromale - le mésenchyme, un muscle lisse épithéliale (glandulaire) L’homme et sa prostate… Les voies urinaires Les voies génito-urinaires ont deux fonctions élémentaires : 1. La miction 2. L’éjaculation Les voies urinaires 2. L’éjaculation Imagerie par résonance magnétique (IRM) uretère vésicules séminales vessie prostate bourgeons neurovasculaires plexus veineux urètre Anatomie : urètre et sphincters Deux sphincters prostatiques : Externe – volontaire – sa contraction interrompt le débit urinaire Interne – involontaire – sa contraction empêche l’éjaculation rétrograde Anatomie : éjaculation normale Les stimuli sympathiques déclenchent : 1. La contraction du sphincter interne qui permet d’empêcher le reflux du sperme dans la vessie 2. Les contractions de la vésicule séminale et des canaux déférents L’éjaculation Anatomie : stroma fibromusculaire antérieur • Contient une faible quantité de glandes • Généralement constitué de fibres musculaires lisses Anatomie : zone centrale • 25% du volume glandulaire • Fréquence de cancer moyenne : 20 % Anatomie : zone périphérique • 70% du volume glandulaire chez les jeunes adultes • Lieu d’origine du cancer de la prostate (70% des cas) • Plus facilement palpable au toucher rectal Anatomie : zone de transition •5% du volume glandulaire chez les jeunes adultes •Lieu d ’origine de l’HBP •Faible incidence de cancer (25 %) La prostate et ses maladies: 1. Cancer • 200 000 nouveaux cas en Europe • 40 000 décès 2. Inflammation 3. Hyperplasie prostatique 30% de la population masculine recherchent un traitement « Il y a deux organes inutiles: la prostate et la présidence de la République « Georges CLEMENCEAU Prévalence d’une HBP clinique 30 ans : aucun symptôme 50 ans: 2 sur 10 70 ans: 4 sur 10 80 ans: 6 sur 10 Espérance de vie chez les hommes en Suisse 2000: 79,6 ans 2025: 82,3 ans HBP: étiologie Deux éléments sont nécessaires au processus : • La fonction testiculaire • L’âge Plusieurs théories impliquent : La dihydrotestostérone L’enzyme 5 alpha- réductase Les interactions stromales-épithéliales Une réduction de l’apoptose Les cellules souches HBP: Physiopathologie PHYSIOPATHOLOGIE Qu’est-ce que l’HBP ? Aucune définition n’existe vraiment, mais les urologues la décrivent généralement comme : une hyperplasie histologique (biopsies, chirurgie) ou clinique (hypertrophie de la prostate détectée au toucher rectal ou par échographie) Hyperplasie Symptômes des symptômes ou “prostatisme” une obstruction au débit urinaire (pressure flow studies) Obstruction Origine des symptômes et complications ? 1. Obstruction: •Composante statique •Composante dynamique 2. Réponse de la vessie • > Contractilité • < Contractilité Obstruction: Composante statique 1. volume prostatique = résistance augmentée Obstruction: Composante dynamique Le muscle lisse de la prostate est très fortement innervé Vessie : parasympathique Prostate et col vésical : sympathiques Sphincter externe : volontaire Réponse de la vessie à l’obstruction Contractilité excessive du détrusor Instabilité vésicale ou contractions involontaires du détrusor Contractilité du détrusor altéré Diminution de la pression et du débit urinaire Symptômes irritatifs (lors du remplissage) • Nycturie • Polakiurie • Miction impérieuse • Besoin impérieux • Altération des fonctions vésicales Symptômes obstructifs (lors de la vidange) • Difficultés à la miction • Retard à la miction • Faiblesse du jet urinaire • Miction prolongée • Résidu post-mictionnel • Sensation de vidange incomplète • Miction par regorgement Ces symptômes peuvent entraîner de sérieuses complications : •Infections urinaires récurrentes •Formation de calculs •Trabéculation vésicale et diverticules •Hydronéphrose •Hémorragie •Rétention urinaire aigüe •Rétention urinaire chronique •Insuffisance rénale Hydronéphrose Insuffisance rénale Hydrouretère Formation de calculs Diverticule Bilan urologique Anamnèse et score IPSS Examen général & TR Sédiment urinaire Débitmétrie Mesure du résidu postmictionnel US abdominal: Reins, vessie, prostate Urée, créatinine Optionnel: cystoscopie, bilan urodynamique Diagnostic: Evaluation de l’HBP ultrason transrectal Bilan urologique • PSA total et PSA libre • PSA complexé ? • CAVETE: • Pas de massage prostatique, • US ou cystoscopie avant mesure • Peuvent augmenter le PSA: • Prostatite aiguë ou chronique • Ejaculation • Compression chronique du périnée: Vélo... Ne pas oublier que l’HBP est très souvent associée à une prostatite Ne pas traiter l’une sans l’autre ! Diagnostic : Le PSA: marqueur idéal ? Pas de cancer Cancer ng/mL 0.0 4.0 100% sensibilité 100 100% spécificité Mesure du PSA: la réalité… Pas de tumeur Cancer de la prostate 0.0 4.0 100 ng/mL Problème supplémentaire: HBP 0.0 4.0 20 100 ng/mL Formes circulantes du PSA Après sécrétion depuis la prostate dans la circulation, la majorité du PSA est liée irréversiblement à l’alpha-1-antichymiotrypsine et à l’alpha-2macroglobuline PSA sérique PSA complexé 60 - 95% ACT ACT PSA PSA PSA libre 5 - 40% ß-2-M PSA PSA libre (inactif) ? Plus de PSA inactif (PSA libre) HBP Tumeur Prostate Sérum SERUM ? Plus de PSA Aktives PSAactif (complexe PSA-ACT) (wird PSA-ACT) ? Glande normale Cancer HBP Cancer HBP % PSA libre 30 10 Taux PSA-ACT faible Taux PSA-ACT élevé Taux PSA-ACT élevé Taux PSA-ACT élevé ACT ACT ACT ACT PSA PSA PSA PSA TRAITEMENT (S): QUOI ET POUR QUI ? Architecte, 57 ans, très pressé • PSA 5.6 ng/ml lors d’un check-up de routine • TR: petite prostate avec nodule ferme à D • Bilan sanguin et sédiment urinaire sp • Veut une « opération de la prostate au laser… » "But, Doctor, I read it on the Internet !" Objectif du traitement: amélioration des symptômes sans risque pour le patient Médicaments • Phythothérapie: patient peu gêné ou jeune; IPSS < 7 • Alpha-bloquants: si lobe médian ou symptômes modérés; 7 < IPSS < 15 • Finastéride si saignements ou prostate > 40 cc Toujours aborder le problème en pensant à la qualité de vie du patient ! Phytothérapie: méthode douce… Les produits… • Saw palmetto: petit palmier qui pousse spontanément en Floride et au Texas • Pygeum africanum: Variété de prunier qui pousse dans les montagnes d’Afrique centrale • Graines de courge: actifs grâce aux phytostérols que contient le pépin de courge • Zinc en association: Protection de la prostate contre le vieillissement • Sélénium ? Vitamine E ? Mécanismes d’action • Anti-inflammatoire: inhibition de la production de 5 lipoxygénase et de l’acide arachidonique • Anti-oedémateux • Anti-androgène: diminution de la concentration plasmatique de la dihydrotestostérone • Réduction de la prolifération des cellules prostatiques • Augmentation de l’élasticité de la vessie Indications Patients jeunes 35 – 55 ans, peu gênés En association avec quinolones pour prostatite à tout âge Les alpha-bloquants ou comment remonter la pente… Logique de l’utilisation des alpha-bloquants L’HBP occasionne une obstruction par 2 mécanismes: – Compression mécanique: adénome – Obstruction dynamique: musculature lisse prostatique La stimulation autonome du récepteur alpha adrénergique augmente le tonus de l’urètre prostatique Physiopathologie Terminaison nerveuse sympathique Espace synaptique Membrane Muscles lisses prostatiques TN Alpha - 1 Adrénergique Récepteur Induction de la contraction du muscle lisse Les récepteurs alpha et la vessie La prostate exprime principalement a-1a (70 %) Le muscle de la vessie exprime a-1d > a-1a Alphabloquants : Mode d’action. Terminaison nerveuse sympathique Espace synaptique Membrane Muscles lisses de la prostate Alpha Adrénergique TN Récepteur Relâchement du muscle lisse 50 % de la pression urétrale est due à un tonus musculaire a-1 adrénergique Les alpha-bloquants diminuent ce tonus, entraînant ainsi une moindre résistance au flux urinaire Efficacité des alpha-bloquants: Alfuzosine 10 mg Améliore de façon rapide et durable les troubles de la miction Diminue le risque de complications aigües et d’hospitalisation Ne gêne pas la sexualité A prendre seulement une fois par jour Efficacité maintenue pendant 24 h Effets secondaires des alpha-bloquants Vertiges Céphalées Hypotension orthostatique / hypotension Syncope Malaise La transformation… … est-elle possible ? Finastéride Propécia… pour les cheveux Proscar… pour la prostate Traitement hormonal: Finastéride Inhibiteur de la 5 alpha réductase : inhibition compétitive de la 5 alpha réductase, (bloque la transformation de la testostérone en dihidrotestostérone) Réduit la taille de la prostate de 30 % augmente le débit urinaire et atténue les symptômes mais nécessite 6 à 12 mois pour agir de façon optimale diminue le PSA (env. de 50 %) affecte les fonctions sexuelles : réduit la libido, réduit le volume de l’éjaculat, impuissance réversible chez 3 à 5% des patients. Semble être plus efficace avec les prostates > 40 cm3 Réduit le nombre d’interventions chirurgicales de 50% en cas de RUA et d’HBP s’il est pris régulièrement pendant plus de deux ans. Le traitement et la prise en charge de l’HBP est aussi un problème de couple: répercussions sur la sexualité, problèmes d’éjaculation, libido… Chirurgie • D’emblée si obstruction ou rétention • Moyen ou long terme si inefficacité des autres traitements • TURP ou alternatives moins invasives à discuter avec le patient • Toujours penser « qualité de vie » • Répercussions fonctionnelles: • Ejaculation ? • Incontinence ? Diagnostic ? Radiographie sans contraste Radiographie sans contraste Dilatation vésicale chronique > 3 litres Hey ! com’on… it’s not brain surgery Incision transuréthrale de la prostate: résection du col vésical Plus simple à effectuer que la résection complète Tout aussi efficace sur des prostates de petite taille Résection transuréthrale Gold standard Plus agressive Chirurgie ouverte ? Prostatectomie rétropubienne ou transvésicale: Millin ou Freyer Ablation du tissu hyperplasique. La capsule reste en place Seulement pour les très grandes prostates > 60 – 100 g Opération très efficace Nouvelles technologies: Stent Nouvelles technologies Holmium Laser Nouvelles technologies: Holmium Laser Idéal pour les petites prostates < 35 g Peu ou pas de saignement Sondage 24 h / chirurgie de jour Patients anticoagulés ou sous aspirine Nouvelles technologies: thermothérapie • Idéal pour les grosses prostates > 60 g • Patients inopérables ou sous anticoagulants • Sédo-analgésie • Pas de chirurgie • Effet à long terme: nécrose de coagulation • Efficacité comparable à la TURP Mais… laissez aussi le patient poser ses questions et suscitez la discussion ! « Ok Doc, I’ll give up my PC ! »