Transcript 19/03/2012

Séminaires D4
Urologie
Arnaud Méjean
Généralités onco
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RCP (inclusion protocoles)
Consultation d’annonce
PPS
100 %
Psycho
Intention de traitement +++
Si palliatif : douleurs, qualité de vie, nursing,
soins palliatifs, fin de vie, …
• Organe pair : ne pas oublier le côté +++
Tumeurs du rein
• Epidémio :
– 3ème cancer urinaire après prostate et vessie
– 3% des cancers de l’adulte
– Tabac, HTA, Obésité
– VHL
– Dépistage génétique (< 50 ans, tumeur bilat)
– Hémodialyse
Tumeurs du rein
• Classification :
– Carcinome à cellules claires (70%) origine TCP
– Carcinome tubulopapillaire (10%) origine TCD
– Carcinome chromophobe (10%) origine CIB
– Oncocytome (5%) BENIN +++ origine CIA
– Carcinome de Bellini
– Carcinome indifférentié, sarcomatoïde
Tumeurs du rein
• Découverte fortuite / imagerie = 70% des cas +++
• Examens recommandés :
– TDM abdominale / 4 temps d’acquisition
– TDM thoracique souhaitable +++
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IRM (Kystes, petites tumeurs, T3b-c, IR)
Scinti os, TDM cérébrale si grosse tumeur ou méta poumons
Biopsies : indications limitées
Traitement chirurgical +++ : T1, T2, T3b-c, T4, méta
Tumorectomie : T1a jusqu’à T1b ou plus si indications impératives
RCC Méta unique : néphrectomie + métastasectomie
RCC M+ : antiangiogéniques (TKI : sunitinib, sorafenib,
bevacizumab + IFN, inh mTOR : temsirolimus, everolimus)
Cancer de prostate dépistage
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1ère cause de cancer homme > 50 ans
2ème cause de mortalité par cancer
Campagne contre dépistage / MG et épidémio : Polémique +++
2 études NEJM :
– Eur dépistage  risque mortalité KP 30 % (mars 2012)
– US = pas de DSS
• AFU : recommandé / dépistage individuel
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Homme > 50 ans
Homme < 45 ans si 2 ATCD famille KP 1er degré
Population carabéenne
PSA + TR
• PSA < 2,5 contrôle à 2 ans
• PSA > 2,5 contrôle à 1 an
Cancer de prostate
• Biopsies prostatiques (12 min) : technique, indications, attention AC
(aspirine possible), ECBU optionnel
• TNMR (R0, R1, R2)
• Indications : PSA L/T, PCA3 urinaire
• Indications : Scinti os,TDM, IRM endorectale dynamique et diffusion
• Groupes à risques : faible, intermédiaire, haut +++
• Stade localisé (T1-2, N0 M0) :
– Espérance > 10 ans :
• PR ou RTEC (effets collatéraux, discussion patient, attention si TUBA=PR)
• Curiethérapie (PSA < 10, volume < 50ml, Gleason<ou=7, pas de TUBA)
– Espérance < 10 ans :
• Surveillance ou BA ou HIFU
Cancer de prostate
• Pour qui la Surveillance armée
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TR normal
PSA < 10 ng/ml
1 à 3 BP positives sur 1 mm
Gleason < 7 pas de grade 4
• Comment :
– PSA et TR / 4 mois ou 6 mois
– Nouvelle série BP tous les ans
• Si évolution = ttt conventionnel
Cancer de prostate
• Stade N+ ou M+ : Castration (chimique ou chir)
– Blocage androgénique (AnLHRH + antiandrogènes 1 mois puis
AnLHRH seuls ou agonistes LHRH)
– Statut osseux : mesure DMO (rembourser après 1ere inj)
établissant le T-Score
– Echappement : tjrs maintenir AnLHRH ++++
• Arrêt des AA
• (Docetaxel ou Taxotère)
• Abiratérone + corticoïdes
– Bisphophonates (Zometa) si méta os en échappement (bilan
stomato ++)
– Confort, antalgiques, statut os, RTUP, JJ …
• Stade T3 (localement avancé) :
– BA/radiothérapie si espérance > 10 ans
– PR après curage étendu préalable mais PSA < 20 ng/ml
Tumeurs germinales Testis
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Facteurs de risque
Révélation par masse abdo/RP
Toute masse scrotale = tumeur potentielle
JAMAIS de biopsie transcutanée : chir
Echo scrotale, TDM TAP, Marqueurs : AFP, LDH et
HCG
• CECOS x 2 ou 3 dont un avant l’orchidectomie
• Orchidectomie / voir inguinale avec clampage
premier du cordon
• Anapath +++, TDM et MT = établir le ttt
TGS (AFP = 0 par déf)
• ¥ stade, N0, N1 ou N2, M0 :
– RxT (25 Gy LA)
– Carboplatine 1 cycle
– Surveillance
• ¥ stade, N3 ou M+ : 4EP
• Si masse résiduelle :
– < 3 cm : surveillance
– > 3 cm (à 1 an) : PET FDG ou chir
TGNS
• ¥ stade, N0, M0, marqueurs normalisés :
– Surveillance
– Curage
– Chimio 2BEP
• ¥ stade, N+, M+ ou N0, M0 mais marqueurs
non normalisés : 3 ou 4BEP
• Si masse résiduelle ¥ taille : curage
Orchi-épididymites / uretrites aiguës
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Origine IST (jeune) (gono, chlamydia (sd FLR)) signes plus frustres
Origine classique (plus âgés) (E coli, enterocoques)
Eliminer torsion +++
TR
Prélèvements (ECBU 1er jet, PCR, PU, écoulement, écouvillonage,
gorge et anus) et sérologies (VIH, TPHA-VDRL, VHB…)
Si urétrite séro chlamydia inutile
Si gono : ttt minute (ceftriaxone ou spectinomycine)
Si IST : cyclines ou oflo ou zithromax MD pour Chlamydia
Si germes urinaires : ceftriaxone puis relai FQ3G
Jamais AINS seuls, suspensoir, …
TTT et prévention, preservatif, vaccin hepatite B, dépistage
partenaires +++
Infections urinaires fébriles
• Femme : PNA
• Homme : PA
• Cystite et PNA (sauf obstructive ou voie hematogène)
n’existent pas chez l’homme
• Eliminer un obstacle +++ : urgences méd-chir +++++
• Facteurs de gravité +++
• Céftriaxone +/- aminosides puis FQ3G (oflo ou levoflo)
entre 2 et 6 semaines
• Mesures associées : Antalgiques, Diurèse, AINS, …
• Sondage CI et echo prostate inutile en cas de PA
Infections urinaires nosocomiales
• 40 à 50 % des infections nosocomiales sont d’origine
urinaire
• Def : un des signes suivants (T>38, impériosité, PK, BM,
douleurs sus-pubiennes) + culture positive que le patient
soit ou non sondé
• Pas de ttt si culture positive SANS signe clinique
• Ttt adapté si signe clinique
Incontinence urinaire adulte
• Homme vieux : signe d’obstruction (miction/regorgement)
• IUE (hypermobilité ou IS)
• IU/impériosités (urgenturie, vessie instable)
• IU mixte
• Interrogatoire +++++ et EC (vessie pleine !) manoeuvre de Bonney,
prolapsus associé ?
• Facteurs de risque
• ECBU, Echo pelvienne, BUD
• Ttt IUE : kiné, chir
• Ttt IU/I : anti-cholinergiques, kiné, toxine, neuromod racines sacrées²
HBP, RVC, SBAU
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2 grands types de symptomes : irritatifs et obstructifs
Connaître causes SBAU non liés à une HBP
IPSS, calendrier mictionnel, débitmétrie
TR et PSA
Cause IR obstructive ++++
Echo optionnelle +++
Ttt médical : phyto, alpha-, 5ARI (PSA x 2)
Bithérapie
Indications ttt chirurgical (ICP, RTUP ou AVH, laser)
TURP syndrome en post-op si RTUP > 1h
Pas de risque de dysfonction érectile mais ejac RG
Lithiase urinaire, Colique néphrétique
• Signes de gravité d’une CN : hyperalgique, fébrile, anurique, femme
enceinte, IR = drainage +++++
• Bilan : echo + ASP ou TDM, bilan PhCa (phosphore et calcium sg et
urines/24h, uricurie) dès la première CN
• Causes uro par stase (Cacchi-Ricci, Fer à Cheval, diverticules, JPU,…)
causes métaboliques
• Tamisage , analyse spectrophotométrique IR
• Si AINS est insuffisant, passage en IV puis acupan ou morphine
• Règles HD +++
• “SNCA”
• Calculs organiques : Whewellite, weddellite, carbapatite, ac urique, cystine
• Calculs minéraux : PAM (struvite) (p. mirabilis, enterobacter,
corynebacterium D2)
• Ttt invasif : LEC, NLPC, urétéroscopie (de + en +)
• Autres causes CN non lithiasique (20%)
Tumeurs de vessie, hématurie
• Tumeur de l’urothélium (TV et TVES)
• Tabac, hydrocarbures aromatiques polycycliques, bilharziose,
irritation chronique, irradiation
• Hématurie micro ou macro (même valeur), PK et BM
• Cytologie urinaire
• Cystoscopie et RTUV pour stade ET grade +++
• TVNIM (pTa ou pT1 et G3 = BCG)
• TVIM : bilan d’extension (TDM et scinti os) : si M-,
cystoprostatectomie H et pelvectomie ant F AVEC CURAGE
• Autres causes hématurie ++++, fausses “hématuries”
• Signes de gravité (NFS)
Stérilité homme en fait du couple +++
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Terme : hypofertilité
20% homme, 20% femme, 40% couple
Prise en charge globale
Devient un pb > 2 ans de RS « nx » en fréquence
et qualité
• Interrogatoire et ex. clinique ++++
• 2 examens (à répéter) : Spermogramme et test
post-coital (12 h) de Hühner (interaction glaire /
sperme)
• Bilan 2ème intention : caryotype, BH, echo, …
Stérilité 2
• Limites inférieures spermogramme (2, 20, 50, 50)
• Infertilités sécrétoires :
• Déficit LH-FSH
• Déficit testis : hypogonadisme
• Infertilités excrétoires (obstructives) acquises :
• Trauma ou post chir (epididyme ou déférent)
• Infections
• Infertilités excrétoires (obstructives) congénitales :
agénésie VS ou déférentielle
• AMP (Assistance médicale à la procréation) : FIV, ICSI
DALA
• Fréquence méconnue et sous-estimée
• Chute libido, DE, fatigue, fonte musculaire, …
• Dosage matinale testostéronémie biodisponible (libre +
liée à l’albumine mais pas liée à la SHBG) < 2 ng/ml
• Dosage FSH, LH
• Ttt par androgènes (gel, patch, injection) : evaluation B/R
notamment cancer de prostate…encore que +++