Actualités sur le cancer de la prostate Centre d’Urologie Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite Introduction Devenu en 10 ans le 1er cancer de l’homme En.
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Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
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Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 3
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 4
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 5
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 6
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 7
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 8
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 9
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 10
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 11
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 12
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 13
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 14
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 15
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 16
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 17
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 18
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 19
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 20
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 21
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 22
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 23
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 24
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 25
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 26
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 27
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 28
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 29
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 30
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 31
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 32
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 33
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 34
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 35
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 36
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 37
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 38
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 39
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 40
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 41
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 42
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 43
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 44
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 45
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 46
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 47
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 48
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 49
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 50
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 51
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 52
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 2
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 3
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 4
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 5
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 6
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 7
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 8
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 9
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 10
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 11
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 12
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 13
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 14
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 15
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 16
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 17
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 18
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 19
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 20
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 21
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 22
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 23
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 24
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 25
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 26
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 27
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 28
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 29
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 30
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 31
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 32
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 33
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 34
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 35
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 36
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 37
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 38
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 39
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 40
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 41
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 42
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 43
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 44
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 45
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 46
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 47
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 48
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 49
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 50
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 51
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%
Slide 52
Actualités sur le cancer
de la prostate
Centre d’Urologie
Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite
Introduction
Devenu en 10 ans le 1er cancer de
l’homme
En 2010 : 40% de la population aura plus
de 60 ans.
1 homme sur 8
10 000 décès / an données 2000
60 000 nouveaux cas par en France
Evolution Cancers en France
Le dépistage
Dépistage
Recommandations :
L’AFU (Association Française d’Urologie)
recommande un toucher rectal et un dosage
annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en
cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
L’AFU recommande une information préalable
sur les limites, les bénéfices et les risques du
dépistage et sur les conséquences des
traitements induits.
Génétique
Parent 1er degré : R x2
Parent 1er et 2ème degré : R x9
Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20
Afro-antillais, Africains, Noirs nord
américains
Lorsque la valeur du PSA
est supérieure à 4 ng/ml, un
cancer de la prostate est
diagnostiqué environ 3 fois sur 10
avec la biopsie prostatique de
confirmation.
Lorsque le psa est >2ng/ml
la probabilité de développer un
cancer augmente notablement
Le toucher rectal est
recommandé en association au
dosage du psa
L’ échographie n’a aucune
spécificité pour dépister un
cancer de prostate
RATIO PSA TOTAL/LIBRE
Discutable
Uniquement performant pour les PSA T
entre 4 et 10
Peut aider dans les indications de
rebiopsie quand le ratio est <15%
Probléme
De 2004 à 2007, le nombre de demandes
de dosage PSA a augmenté en France
d’environ 20 % alors qu’au même moment
la population d’hommes de plus de 50 ans
a augmenté de plus de 1,2 %.
De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de
cancers de prostate opérés par vésiculoprostatectomie a presque été multipliée
par 4.
Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50
ans, 83,4 ont subi une vésiculoprostatectomie pour cancer de la prostate
en 1998 contre 261,4 en 2006.
Un seul moyen : la Biopsie prostatique
Guidage échographique et ponction trans-rectale
se sont imposés.
Lavement rectal et antibio-prophylaxie.
En externe ou sous anésthésie générale.
12 biopsies randomisées.
Hématurie 40%, rectorragie 25% et
hémospermie 15% classiques et transitoires.
Arrêt des anticoagulants quand possible.
Infection plus rare mais pouvant étre très grave
avec risque de choc septique
Biopsies
Urètre
Prostate
Rectum
Tumeur
Sonde d’échographie
Aiguille de biopsie
Syndrome infectieux post biopsique
Pas de quinolones
mais céphalosporine
classification
T1
Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par
imagerie médicale
T1A
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de
copeaux de résection)
T1B
Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de
copeaux de résection)
T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause
d'un niveau élevé de PSA)
T2
Tumeur limitée au tissu prostatique
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe
T2C
Tumeur impliquant les 2 lobes
T3 Tumeur envahissant la capsule
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral
T3b Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales
T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes
voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter
externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien
Gleason (1974)
5 grades de différenciation croissante :
grade 1 = bien différencié
grade 5 = anaplasique
Le score de Gleason :
prend en compte les 2 territoires les plus
largement représentés dans la tumeur
Le score de Gleason correspond à la somme
des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4
=7
Bilan d’extension
1) Local : Extension
extracapsulaire
2) Régional : Adénopathies
3) Métastatique : Os
IRM pelvienne
Scanner Abdomino-Pelvien
Scintigraphie osseuse
Echographie rénale (T4)
PET scan : non évalué
Bilan d’extension
IRM :
Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable
pour la capsule (40%)
A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux
positifs)
Intérêt pré biopsique
Avant traitement curatif
Antenne endorectale. Radiologue entraîné
Pas de recommandations précises
Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique
Bilan d’extension
TDM :
Extension locorégionale
Pas d’intérêt dans le bilan local
Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7
Gg. > 15 mm
Bilan d’extension
Scintigraphie
osseuse
Non recommandée si
PSA < 10 (risque <
2%)
Recommandée si
Gleason ≥ 8 ou grade
4 majoritaire
Faible spécificité
Dans l’avenir, IRM
corps entier?
FACTEURS PRONOSTIQUES
BUT
permettre d’estimer le résultat attendu des
traitement proposés.
Décider d’un éventuel traitement complémentaire
après traitement initial.
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique
Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique
T1c ou T2a
Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou
gleason =7 ou stade clinique T2C
Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou
stade T2c
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
Post chirurgicaux
psa post opératoire
stade histologique post opératoire PT..
envahissement ganglionnaire
existence de marges chirurgicales
atteinte des VS
modification du gleason
FACTEURS PRONOSTIQUES
MULTIPLES
post radiothérapique ou post curiethérapie
Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml
bon pronostic
Traitements
Abstention thérapeutique
Surveillance active
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Ablatherm®
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Abstention thérapeutique
Rarement proposé en France
(Europe du Nord - Anglosaxons)
Indications thérapeutiques :
désir du patient
patient âgé (faut-il faire un PSA et des
biopsies?)
A proscrire si < 65 ans sans
comorbidité
SURVEILLANCE ACTIVE
Repose sur la notion de formes
latentes peu ou pas évolutives.
Nécessite un cancer de faible risque.
Un patient compliant.
Une surveillance lourde avec biopsie
annuelle et suivi clinique et du PSA
Chirurgie
Principes :
Ablation de la prostate et des vésicules
séminales
Exérèse de la lésion cancéreuse +++
Anastomose uréthro-vésicale
Risques :
lésion du plexus de Santorini (hémorragie)
atteinte du sphincter strié (incontinence
définitive)
plaie rectale (fistule)
lésion urétérale (obstruction)
Chirurgie
Laparotomie :
Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D
Aspect sécuritaire
Cœlioscopie :
Plus récente (10 ans)
• Vision en 2D
Aspect chirurgicalement « plus économique »
Robot :
Toujours cœlioscopie
Très récent (5 ans)
• Vision en 3D virtuel
Maniement proche de la chirurgie « manuelle »
Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci)
©2006 Intuitive Surgical, Inc.
-Coelioscopie : En 1998, cette technique était
quasiment inexistante. Puis elle a connu un
développement extrêmement rapide pour atteindre
près de 65 % des interventions en 2006
-Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette
technique qui était réalisée. En 2006, elle
représente 31,6 % des interventions .
-Bénéfice ?
Chirurgie
Indications
Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie
Tumeur localisée (T1b, T1c, T2)
Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec
chirurgie extensive.
Curage ganglionnaire possible voire
recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥
2.
Chirurgie
Résultats
Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus
faible de marges tumorales (< 10%)
Expérience du chirurgien +++
Laparo > Cœlio
Survie à 10 ans > 80%.
Complications
Incontinence : Généralement transitoire
Permanente : 3%
À l’effort :
10%
Dysfonction érectile : 50 à 80%
Sténose de l’anastomose < 5%
Radiothérapie externe
Technique curative
RTE Conformationnelle : plus
adaptée et moins de complications
70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy)
Complications :
Lésions radiques 5 à 10%
Incontinence < 5% (majorée si chir.
prostatique)
Dysfonction érectile 50%
Radiothérapie externe
Indications
Désir du patient
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indication chirurgicale
Lésions localisées de T1b à T3b
+/- adjuvante
+/- couplée à une hormonothérapie
Métastase osseuse douloureuse si unique
Curiethérapie
•Radiothérapie in situ
140 Gy à l’iode 125
(faible énergie).
Indiquée si faible
risque évolutif
≤ T2a
PSA < 10 ng/mL
Gleason ≤ 7
volume glandulaire <
50 mL)
Curiethérapie
Résultats
Identiques à ceux de la radiothérapie
Complications :
Cystites radiques 31%
Rétention ++ (Chir à 6 mois)
Rectite 11%
Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité
équivalent à la RTE)
Ablatherm®
Technique par destruction progressive de la
prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons
focalisés de haute énergie.
Traitement local hors Thésaurus :
Âge plus élevé
Contre-indication aux autres traitements
Désir du patient
Récidive locale après radiothérapie
Nécessite une résection de prostate préalable ou
simultanée.
Ablatherm®
Suites opératoires:
Cf. RTUP (lavage, risque de RAU)
Elimination très lentes des tissus
nécrotiques : hématurie, bactériurie,
leucocyturie, RAU
Parfois nécessité de cystoscopie voire
RTUP
Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril,
Neurontin).
Risque de prostatite
Hormonothérapie
Principes : hormono-dépendance du tissu
prostatique. Suppression de la synthèse ou de
l’action androgénique.
Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou
non: intérêt sur les effets secondaires
Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire
Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un
AAP en début de traitement par Agoniste
Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste
Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité
plus importante
Hormonothérapie
Indications
Traitement palliatif
Lésions non localisées
Adjuvant si haut risque
Résultats
Hormono-résistance inéluctable : Médiane
18 à 24 mois si M+
Effets secondaires
Bouffées de chaleur
Asthénie
Troubles de la libido et de l’érection
Hormonothérapie
Hormonothérapie intermittente :
Bien acceptée
Pas d’impact négatif sur la médiane de
survie
Pas d’induction d’hormono-résistance
précoce
Retarde l’installation de l’ostéoporose
Critères d’arrêt : PSA bas et stable
Critères de réintroduction empiriques
Chimiothérapie
Diagnostic
Localement Avancé
Rising PSA
Hormono-Sensible M+
Hormono-Résistant
• Hormonothérapie habituelle
Protocole GETUG 15
•RTE + Hormono ?
• Chirurgie ?
•BAC vs BAC + Taxotère
• T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 :
Chimio selon âge, OMS,
co-morbidités
Protocole GETUG 12
Curage ganglionnaire
BAC vs BAC + Taxotère 3 mois
Traitement local :
RTE (N- ou N+)
PR (N-)
Hormono seule (N+)
Standard : Taxotère
RTE si PR selon PSA +/- Hormono
selon risque M+
• Protocole
« Rising PSA »
avec Taxotère
Options :
• Taxotère hebdo + Estracyt
• Autre choix (Mitoxantrone,
Vinblastine,…)
• Zoledronate
Chimiothérapie
Les études cliniques se poursuivent
(GETUG, EORTC, …)
D’autres approches se développent
Atrasentan
Calcitriol
Thérapies géniques
Traiter plus tôt avec le Taxotère
(néo-adjuvant, récidive biologique)
Suivi
Rythme et modalité de surveillance
Clinique et biologique, +/-radiologique
Trimestrielle puis semestrielle.
PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus
bas)
4 à 6 semaines après chirurgie
12 mois après RTE
18 mois à 3 ans après curiethérapie
Suivi
Récidive biologique précède de
plusieurs mois la récidive clinique :
nécessité de 2 à 3 tests successifs
Stress du patient lié au PSA +++
CAT : prise en compte de nombreux
paramètres
Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie
Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie
Après Hormonothérapie : Chimiothérapie
Traitement des complications
Incontinence
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE)
Rééducation périnéale avec biofeedback +/électrostimulation.
Nécessité d’un rééducateur spécialisé
Matériel spécifique
Sphincter artificiel
Bandelette sous uréthrale en évaluation
Traitement des complications
Dysfonction érectile
Injections IntraCaverneuse de PGE1
Remboursement 100%
Piqûre indolore
Intérêt de la rééducation
précoce (< 3 mois) : 2
injections par semaine pour
tumescence même faible
Effet sur la qualité de la
continence
Complications
Dysfonction érectile
IPDE5
Pas de protocole
Intéressant après récupération partielle
Vacuum - Prothèse pénienne
Si échec des autres procédures
Complications
Inflammation post-radiques : TARDIVES
Rectite 11%
Cystite 5%
Anticholinergiques
Hématurie
Oxygénothérapie hyperbare
20 à 40 séances de 90 mn
Plus de 90% de guérison ou amélioration
RAU
Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++
Obstruction urétérale
Conclusion
Vive la prévention
Conclusion
Facteurs protecteurs :
Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%!
Lycopène (Tomates)
Jus de grenade.
Soja
Diminution de la consommation de graisse
Vitamine E < 150 UI/j :
Augmentation de risque si > 400 UI / j.
Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de
25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels…
1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de
48%