Transcript Pr Michaël PEYROMAURE

Dépistage du cancer de la prostate :
quelle est la meilleure stratégie ?
Pr Michaël Peyromaure
Service d’urologie, hôpital Cochin, Paris
www.urologie-cochin.com
Dépistage : la controverse
Examen clinique et PSA chaque année
à partir de 50 ans (45 ans si facteur de risque)
Bénéfice sur la survie ?
Surtraitement ?
Coût ?
Résultats sur la survie
 PLCO (n~ 77 000)
 Effectif « réduit »
 Contamination du bras contrôle +++
PSA : 34% avant l’inclusion
40 à 52% au cours du suivi
2 groupes : 85% versus 52% de dépistage
Faible ↗ incidence du CaP
Cancers détectés de mêmes stades
Andriole et al, New Engl J Med 2009
 ERSPC (n~ 182 000)
Schröder et al, New Engl J Med 2009
Dépistage
Contrôle
Incidence CaP
8,2 %
4,8 %
Gleason  6
72,2 %
54,8 %
Gleason  7
27,8 %
45,2 %
0,23 / 1000 / an
0,39 / 1000 / an
Méta os / PSA > 100
Réduction de 20% de la mortalité spécifique
dans toutes les tranches d’âge après 55 ans
dés 7 ans de suivi
 Inclusion hétérogène
 Objectif de 25% non atteint
 1 décès évité
pour 48 patients traités
soit 1410 hommes dépistés !!!
 Bras suédois (n= 20 000)
Hugosson et al, Lancet Oncol 2010
 Suivi médian 14 ans
  mortalité spécifique de 56%
 1 décès évité
pour 12 cancers détectés
soit seulement 293 hommes dépistés
Surtraitement
 Surdiagnostic : cancers asymptomatiques et indolents
23 à 42% des cancers actuellement détectés aux USA
Draisma et al, J Natl Cancer Inst 2009
 Surtraitement
ERSPC : traitements ↗ 50% dans le groupe dépisté
→ rôle de la surveillance active ?
 Risque de « sous traitement »
 Essai PCPT : CaP avec PSA [2,6-4] → pT3 et/ou Gl.8 dans 20% des cas
Lucia et al, Cancer Prev Res 2008
 1/12 biopsie + Gl. 6 → pT 3 et/ou Gl.8 dans 11% des cas
Chun et al, Eur Urol 2008
Changements à venir
Plus d’information
Dépistage plus ciblé
Importance de l’information
 American Cancer Society (ACS) guideline for the early detection of
prostate cancer – Update 2010
« The ACS recommends that asymptomatic men who have at least a 10-year life expectancy have an
opportunity to make an informed decision with their health care provider about screening for prostate
cancer after they receive information about the uncertainties, risks, and potential benefits associated
with prostate cancer screening. Prostate cancer screening should not occur without an informed
decision-making process. Men at average risk should receive this information beginning at age 50 years.
Men in higher risk groups should receive this information before age 50 years. Men should either receive
this information directly from their health care providers or be referred to reliable and culturally
appropriate sources. Patient decision aids are helpful in preparing men to make a decision whether to be
tested. »
CA Cancer J Clin 2010;60:70–98
Vers un dépistage précoce ciblé
 Valeur prédictive d’un dosage précoce du PSA
 ERSPC – section Rotterdam
Entre 55 et 65 ans (42% des hommes dépistés)
Si PSA ≤ 1 ng/ml : risque de CaP à 8 ans = 0,47%
Roobol et al, Urology 2005
→ réduire la fréquence des dosages ?
 Étude rétrospective
PSA dosés entre 1974 et 1986
Âge à l’inclusion : 44 – 50 ans
Comparaison CaP / pas de CaP
Lilja et al, J Clin Oncol 2007
PSA  0,5 ng/ml : risque = 1 - 7,5%
PSA [0,5-1]
:
 2,5
PSA [2 - 3]
:
 19
PSA initial prédictif du CaP jusqu’à 25 ans de suivi
 Étude rétrospective
PSA dosés entre 1990 et 2008
Âge  50 ans
PSA initial  4 ng/ml
Tang et al, J Urol 2010
PSA initial < 1,5 ng/ml :
pas d’↗ du risque de CaP jusqu’à 9 ans de suivi
PSA initial ≥ 1,5 ng/ml :
↗ croissante du risque au fil du temps
Lésions précancéreuses ? Inflammation ?
 American Cancer Society (ACS) guideline for the early detection of
prostate cancer – Update 2010
« Men at average risk should receive this information beginning at age 50 years. Men at higher risk,
including African American men and men who have a first-degree relative (father or brother) diagnosed
with prostate cancer before age 65 years, should receive this information beginning at age 45 years. Men
at appreciably higher risk (multiple family members diagnosed with prostate cancer before age 65 years)
should receive this information beginning at age 40 years.
Asymptomatic men who have less than a 10-year life expectancy based on age and health status should
not be offered prostate cancer screening. At age 75 years, only about half of men have a life expectancy
of 10 years or more. Men in this age group with significant comorbidities, as well as younger men with
life-limiting comorbid conditions, are not likely to benefit from screening. »
CA Cancer J Clin 2010;60:70–98
Arguments pour un dépistage précoce
 Les décès sont non négligeables chez les 50-65 ans
 Le PSA est plus spécifique chez les hommes jeunes : une valeur
supérieure à la médiane est prédictive du cancer avant 75 ans
 Un premier dosage précoce du PSA :
- permettrait de sélectionner les hommes nécessitant une surveillance
- pourrait réduire la mortalité comparativement à des tests plus tardifs
 Les hommes jeunes à risque de cancer chez qui la biopsie est négative
pourraient être candidats à une prévention
Conclusions
 Absence de dépistage
Non
 Dépistage de masse
?
Dépistage individuel et ciblé
en accord avec le patient, informé des risques et bénéfices
adapté aux facteurs de risque (âge, ethnie, PSA précoce)
Perspectives
 Prédiction du risque individuel
Risque négligeable
surveillance espacée
Risque significatif
surveillance rapprochée
biopsies précoces
prévention ?