Transcript Cancer de prostate localisé et localement avancé: Classifications et

Cancer de prostate
J.L Descotes
Service d ’Urologie et de Transplantation rénale
CHU de Grenoble
Généralités
• Le plus fréquent des cancers chez l ’homme de plus
de 50 ans
• Augmentation d ’incidence (dépistage)
– Variations ethniques
– Rôle de facteurs environnementaux
• Formes familiales
• Formes histologiques latentes du sujet agé
• Traitement dépend du bilan d ’extension
– Local, régional, métastatique.
Objectifs
• Connaître la classification TNM
• Connaître les éléments du bilan d ’extension et leurs
indications
• Connaître les différentes options thérapeutiques et
leurs indications
Rappel anatomique
• Situation
• Anatomie « zonale « de Mac Neal »
– 70 % de cancers dans la zone périphérique
– 25 % dans la zone transitionnelle
Facteurs de risque
• Age
– 1% si < 40 ans
– 12,5 % entre 60 et 80 ans
• ATCD Familiaux
• Américains d ’origine noire > Européens
• Alimentation ?
– Prévention
• Facteurs hormonaux
Etiologie
• Processus multi étapes impliquant des anomalies
génétiques
– Constitutionnelles
– Acquises
• Perte de gènes suppresseurs agissant comme des
inhibiteurs de la prolifération cellulaire
• Mutation des récepteurs aux androgènes
• Facteurs de croissance tumorale
Diagnostic
• Découverte Fortuite
– Anomalies Toucher rectal
– PSA
– Anomalies biologiques
• VS élevée
• Hypercalcémie
– Découverte histologique (pièce de REUP)
Examen clinique
• Toucher rectal
Diagnostic (2)
• Formes symptomatiques
– Sémiologie urinaire
•
•
•
•
Prostatisme
Hématurie
Hémospermie
Insuffisance rénale
• Douleurs
– Lombaires
– Osseuses
• Autres (Compression médullaire, Baisse de l ’EG)
Le diagnostic repose le plus souvent sur la
biopsie échoguidée par voie trans rectale
réalisée chez un patient asymptomatique qui
a eu un dosage anormal du PSA
Biopsie prostatique
• Technique
• Résultats
–
–
–
–
Positif / négatif
% de biopsie +
Localisation de la biopsie +
Score de gleason
Corrélation des résultats des biopsies
•
•
•
•
•
•
Taille tumeur
Extension extraprostatique de la lésion
Extension aux vésicules séminales
Marges positives
Risque de métastases ganglionnaires
Risque de progression
• Intérêt des biopsies des vésicules séminales (Vallancien)
Examens complémentaires ? ???
• Biologie
– PSA (rôle dans le diagnostic, le pronostic et le suivi)
– PSA libre / PSA Total
• Radiologie
–
–
–
–
–
–
Echographie endorectale (intérêt lors des biopsies)
Echographie abdominale (forme avec IR)
TDM (Forme localement avancée)
IRM (En évaluation dans les cancers localisés)
Fibroscopie ? (Diagnostic Différentiel)
UIV
• Scintigraphie osseuse, Rx Pulmonaire (Forme métastatique)
Classification TNM
– T1
T2
T3
T4
Classification des Adénopathies (N)
Recherche de métastases
Intérêt du bilan d ’extension ?
• Pronostic:
– PT2 versus PT3
– PTN0 versus PTN1
• Thérapeutique
– Formes localisées:
• Chirurgie
• Radiothérapie
• Curiethérapie
– Formes localement avancées
• Radiothérapie + Hormonothérapie
– Formes métastatiques
• Hormonothérapie
Extension locale : IRM
• Le bombement et l ’irrégularité capsulaire sont des
signes peu sensibles et non spécifiques
• L ’apparition d ’un hyposignal sur les coupes
pondérées en T2 est un critère classique
d ’envahissement des vésicules séminales, mais
– Sensibilité : 28 à 97 %
– Spécificité : 41 à 91 %
Mais
• Atteintes microscopiques difficile à détecter
– Risque d ’erreur majoré:
• Petites vésicules séminales
• Traitement hormonal avant l ’examen radiologique
• age
• Variabilité de l ’interprétation en fonction du
radiologue
• Examen coûteux
Extension ganglionnaire
• TDM pelvienne
– Faible sensibilité (25 - 85%) et spécificité (64 - 100%)
– Intérêt pour les patients à haut risque ganglionnaire
• PSA>20ng/ml, Score de Gleason > 7, T3 clinique (M. JEFFREY,
Urology , 1999, 490 - ...)
• Evaluation histologique
– Biopsie percutanée à l ’aiguille fine
– Curage ganglionnaire associé à la prostatectomie
– Curage ganglionnaire laparoscopique préalable
Risque d ’envahissement ganglionnaire
980 Prostatectomies radicales : 1991 - 1996
R. Tiguert, Urology, 1999, 53, 367 - 371
Bilan d ’extension et données histologiques
• Biopsie prostatiques
– % de biopsie positives
– Lésion uni ou bilatérale
– % de score de Gleason > 7
• Curage ganglionnaire
– Moins de 5% d ’envahissement pour les stades T1C
opérés
– 13 à 20 % de morbidité post opératoire
– Morbidité moindre si abord en coelioscopie ?
Apport de la biologie dans le bilan d ’extension
• Le PSA: Facteur prédictif indépendant
– Directement corrélé au stade d ’avancement du cancer
de prostate
– Pris de manière isolé, ne donne pas d ’information
précise sur le bilan d ’extension
• Variations importantes en fonction du volume prostatique, de
l ’age…
– Partins & Oesterling (1994, 1996)
• PSA < 4ng/ml : 80% cancer localisés
• PSA > 10 ng/ml : 50 % extension capsulaire
• Rapport PSAL/PSAT (E. Anfossi, Progrès en urologie, 1999, 9, 479-)
En pratique :
Tables de Partin
Evaluation du risque :
Marges
Vésicules séminales
Métastase ganglionnaire
En fonction :
Taux de PSA
Score gleason
Stade clinique
Evaluation du risque :
Marges
Vésicules séminales
Métastase ganglionnaire
En fonction :
Taux de PSA
Score gleason
Stade clinique
Le bilan d ’extension : conclusions
• L ’imagerie reste « peu performante » dans le bilan
d ’extension locorégional du cancer de la prostate
• Les « normogrammes » donnent les meilleures
informations dans le bilan d ’extension locorégional
• Recherche d ’autres facteurs pronostics
indépendants du stade pathologique définitif
• Formes localisées :
Traitement
– Prostatectomie radicale +/- curage ilio- obturateur
bilatéral
• 80 % de survie sans récidive biologique à 5 ans
• Morbidité :
– Incontinence : 5 à 15 %
– Impuissance 50 à 80 %
– Sténoses de l ’anastomose
– Radiothérapie conformationnelle
• 70 Gy
• Morbidité :
– Cystite et rectite
– Sténose urétrale, Impuisance : 30 à 60 %
– Curiethérapie : en évaluation
• Formes localement avancées
– T3 PN0
• Radiothérapie +/- Hormonothérapie
– T3 PN1
• Hormonothérapie
• Geste prostatique associé si symptômes
Formes métastatiques
• Castration chirurgicale
• Castration chimique :
– Analogues LHRH
• Décapeptyl *, Enantone * , Zoladex * ,
• Forme mensuelles et trimestrielles
– Antiandrogènes non stéroidiens
• Anandron *, Casodex *, Eulexine *
– Antiandrogènes Stéroidiens
• Androcur *
• Association analogues et antiandrogènes ?
Formes hormonorésistantes
•
•
•
•
Traitement hormonal de deuxième ligne
Chimiothérapie (Novantrone, Taxotere)
Corticothérapie
Traitement des douleurs
–
–
–
–
Radiothérapie externe
Irradiation isotopique
Hémi irradiation corporelle
Morphiniques et anti inflammatoires
• Aide à domicile soins palliatifs, kiné….