Transcript Les aires ganglionnaires

LE GANGLION SENTINELLE
Les métastases ganglionnaires et le bilan d’extension
métastatique dans le cancer infiltrant du sein
Recommandations Nationales 2013
Jean-Philippe BRETTES
Mourad DERGUINI
Les aires ganglionnaires dans le cancer du sein
Les aires ganglionnaires et le ganglion sentinelle

Le drainage lymphatique du sein et des cancers du sein

Le ganglion sentinelle

Les métastases ganglionnaires et le bilan d’extension
métastatique

Les recommandations nationales
Drainage lymphatique du sein et drainage
des tumeurs mammaires
Anatomie du réseau lymphatique mammaire
 Réseau lymphatique superficiel ou réseau cutané
*aréolaire superficiel (dense) plexus sous-aréolaire
troncs volumineux de SAPPEY
ganglions axillaires
MPC SAPPEY – Paris, 1879

Réseau lymphatique profond ou glandulaire
JB OLIVIER – Ann. Chir. – 2006

Origine des lymphatiques du sein
*naissance au niveau des lobules vers les vastes sacs périlobulaires entre les galactophores
*2 groupes de collecteurs
.plexus sous-aréolaire de SAPPEY :
vers les ganglions axillaires = vie
de drainage principal
.périphérie de la glande : voies accessoires
Les voies du drainage
 Voies axillaires
*axillaire principale = 97% :
.tronc externe = région supérieure glande
.tronc interne = région inférieure
*axillaire accessoire :
.transpectorale et rétropectorale
.2 voies
ggl inter-pectoraux de ROTTER

Voie sus-claviculaire = 3% (M + ggl)
*tronc supéro-interne de la glande
*en arrière muscles pectoraux
*drainent totalité face postérieure de la glande
Les voies de drainage
 Voie mammaire interne : extrémité interne du sein
*pré-pectoral et sous-pectoral perforent muscles
intercostaux
ggls mammaires internes
*draine les 2 quadrants internes
Anatomie fonctionnelle des plexus lymphatiques
 Injection traceurs RIA ou colorants : pas de corrélation entre le
quadrant tumoral et la région ggl de drainage

Chaines mammaires externe et interne : centres de drainage de
l’ensemble de la glande

Larges anastomoses des 2 plexus lymphatiques

Injection sous-aréolaire (Sappey) intéresse ce plexus rétromammaire
modèle anatomique fonctionnel de SHIMAZU
Anatomie fonctionnelle des plexus lymphatiques
 Drainage lymphatique profond
vers chaine mammaire interne
vers chaine axillaire

Drainage parenchyme glandulaire superficiel
uniquement
chaine axillaire
K. SHIMAZU et coll. Ann. Surg. - 2003
Voies lymphatiques de drainage orientées ainsi :

Un premier réseau lymphatique superficiel (SAPPEY 1874)
draine la glande superficielle jusqu’aux ganglions axillaires

Un réseau profond draine la glande profonde jusqu’aux
chaînes mammaires externes et internes (découverte plus
récente)
JB OLIVIER et coll. Ann. Chir. 2006
Concept du ganglion sentinelle – GS
Application et validation du GS à la pathologie mammaire

Sein unité biologique : le flux lymphatique de tous les territoires se
drainent vers le même ganglion
*ggl axillaire dans 97%
*ggl para-sternal CMI : 3%
*ggl intercostaux postérieurs : % minime

Quelques interrogatoires :
*le drainage varie selon le type d’injection profond ou
superficiel
*le GS axillaire constamment retrouvé quelque soit le site
d’injection
*GS CMI positif dans 9% valeur de mauvais pronostic
*rares N+ CMI sans atteinte axillaire = NO
ALMANACH Trialist group – RE MANSEL et coll. Clin. Breast. Cancer, 2004
Curage CMI = abandonné
Indication du GS – tumeurs multifocales
 Question récurrente du drainage : pas de contre-indication
théorique
 Taux de FN
13%

Taux FN élevés : tumeurs bi ou trifocales ; sites de drainages
différents selon l’injection péri-tumorale de 2 ou 3 tumeurs
découverte du GS et de GS additionnels
d’où GS dans tumeurs multifocales : contre-indiquées
Conclusion – drainage lymphatique
 Le drainage lymphatique du sein est complexe

Les territoires lymphatiques non parfaitement systématisés

Constatations confirmées par l’étude du GS

Le sein : unité anatomique : tous les territoires se drainent vers
le même ganglion, le plus souvent axillaire

Toutefois, le drainage superficiel de la peau de l’aréole et de la
glande mammaire profonde sous-jacente : pas toujours identique
La désescalade chirurgicale du cancer lymphophile du sein
Sein
Ganglions
1880-1920
Délabrement thoraco-brachial – HALSTED
1920-1950
Mastectomie élargie
-sections muscles pectoraux .Berg III
.CMI
1950-1980
Mastectomie
-section petit pectoral PATEY
creux axillaire : Berg II + CMI
1980-2000
.Mastectomie simple
.Conservateur *tumorectomie
-curage creux axillaire : Berg I
-1990 – technique du ganglion sentinelle
2000-2010
.Mastectomie + RMI ou RMD
.Oncoplastie mammaire
-GS évalué pour T 1-2 < 3 cm
si N+ : curage axillaire
2011
.Mastectomie + RMI ou RMD
.Oncoplastie mammaire
-GS+ : .cellules tumorales isolées
.micro M < 2mm
.macro M > 2mm ?
Pas de curage mais RT creux
Le ganglion sentinelle

Les ganglions axillaires et l’envahissement
ganglionnaire axillaire

Le ganglion sentinelle : sa place en pré-thérapeutique
Taux d’envahissement ganglionnaire (ggl) axillaire selon la taille
tumorale
- Tumeur T1 < 2 cm envahissement ggl = 10 à 30% des tumeurs
- Tumeur T2 2-3 cm
45%
- Tumeur > 3 cm
55 à 70 %
Avec le dépistage : seuls 35% des patientes sont N+ au diagnostic
2/3 des pN1 = 1 à 3 ggls envahis

Evaluation du statut ganglionnaire
- essentielle dans prise en charge thérapeutique
- l’extension ggl doit être connue dès le bilan initial
influence les traitements : .chirurgical de l’aisselle
.indication chimiothérapie
.indication radiothérapie

L’imagerie préopératoire
- élément clé de la stratégie thérapeutique
- doit être réalisée chez toutes patientes AVANT la technique du
GS
Pré-requis anatomo-physiologique de la diffusion ggl
 Anatomie du drainage ggl

Classification de Berg : localisation ggl selon le muscle petitPectoral
- Zone I : en DH du bord externe du muscle
- zone II : sous le muscle
- zone III : en DD du bord médian du muscle
Curage axillaire (CA) classique = zone I et entrée zone II
Zone I de Berg
 1er relai ggl : .le plus souvent seul site d’atteinte ggl
.58% des N+
.95% le long de l’artère mammaire externe
.base de pilosité ; échographie+ cytologie+

Nouvelle classification anatomique : zones divisées en 3 parties
.98% GS le long des vx mammaires externes
.86,8% GS sous le plan du 2ème nerf intercostal
.11,5% GS au dessus du plan du 2ème nerf intercostal
.1,8% en postérieur le long de l’axe thoraco-dorsal
KB Clough et coll. Br. J. Surg. 2010
Zone II et III de Berg et région sus-claviculaire
 Rarement isolée ; atteinte secondaire après niveau I
*accessible à l’écho et cytologie
*site de reprise de l’évolution ggl

Atteinte chaîne mammaire interne CMI
*estimée à 10% des patientes ; méconnue le plus souvent
*en réalité : 20% scintigraphies+
20% patientes N+ avec extension CMI
*extension à rechercher par échographie et surtout imagerie
en coupe
SH Estourgie et coll. Ann. Surg. Oncol. 2003

Ggl espace de Rotter : interpectoral
Technique du GS
 Multiples sites d’injection = 7 modalités
*péri-aréolaire PA, subaréolaire, intradermique, subdermique
*péri-tumoral PT, subtumoral, intratumoral
OE Nieweg et coll. J. Surg. Oncol. 2004

7 modalités réparties selon :
*site anatomique : PT vs PA
*profondeur d’injection : superficielle vs profonde

Essai prospectif randomisé multicentrique français « FRANSE
NODE »
Conclusions en faveur de validation de l’injection péri-aréolaire
JF Rodier et coll. J. Clin. Oncol. 2007

Détection GS : 2 méthodes
*colorant bleu : .seul = non recommandé
.sauf : si absence médecine nucléaire
*isotopique :
.injection radio-traceur Tc 99m
.sonde de détection : -photons gamma
-guide acte chirurgical
-limite les dissections
.vérifie absence radioactivité résiduelle
*combinée : double détection :
.réduit taux FN
. Taux de détection 97 à 99%
résultats ALMANACH : phase de validation
A. GOYAL et coll. Breast Cancer Res. Treat. 2006
Au bloc opératoire – GS
 Installation : *bras à 80%
*badigeonnage large : hémithorax les 2 bras
*anesthésie générale


Matériel :
*aiguille, seringue
*colorant bleu : .patenté – 2ml ; Guerbet
; Méthylène
Technique, péri-aréolaire : *4 points cardinaux – 4 x ¼ de seringue
*sous-dermique ou hypodermique
*pas de massage (ou léger ?)
*délai d’attente 5 à 10mn
*incision creux axillaire, détection GS, visuelle,
bleuté, sonde gamma caméra

Surveillance anesthésie à l’injection : risque d’allergie brutal (rare
mais violent)
Technique du ganglion sentinelle - GS

Résultats :
*taux d’identification GS = 90%
*taux négatifs = 5%
*nb de GS prélevés entre 1 et 5

Si GS non identifié : curage axillaire systématique
*risque GS massivement envahit
*à rechercher attentivement par imagerie pré-thérapeutique

Taux négatifs : absence de détection de GS métastatique
*varie de 5,5% à 16,7% ; my = 9,8%
B. Gerber et coll. Breast Cancer Res. Treat. 2011
Technique du ganglion sentinelle
 Bénéfice attendu du GS
morbidité des explorations chirurgicales de l’aisselle
taux de lymphœdème 5% vs 13% chirurgie à 12 mois
troubles de sensibilité 11% vs 31% chirurgie à 12 mois

Indication du GS :
*tumeur à faible risque de dissémination ggl
T. unifocale T1 , petit T2 , NO clinique, radiologique
*réseau lymphatique anatomique indemne

Autres indications :
*après CT néo-adjuvante
*CCIS étendus, ou mauvais pronostic ou micro-invasions
L’imagerie pré-thérapeutique
Intérêt du couple échographie et ponction écho-guidée AVANT
la procédure du ganglion sentinelle dans l’évaluation des
ganglions sentinelles
Procédure diagnostique pré-thérapeutique
L’échographie axillaire
 1ère méthode d’imagerie, facile à utiliser permettant de guider les
prélèvements ganglionnaires
*sonde de haute fréquence 12-18 MHz
*identifie 17 à 20% de N+ chez patientes NO cliniques
.évite procédure GS inutile
.ggls à rechercher : bas situés, le long des vx
mammaires externes
N. Houssami et coll. Ann. Surg. 2011

Morphologie échographie des ganglions normaux :
*réniforme, cortex régulier, moins de 2,5mm
*hile graisseux, central, bien visible, vx harmonieuse
*taille variable selon les patientes : jusqu’à 5cm
ECHO : les arguments pour les métastases ganglionnaires
*épaississement cortical diffus > 2,5mm
*épaississement focal – sous capsulaire (siège préférentiel
des 1ères atteintes tumorales)
*disparition du hile central ou hile excentré
*hyperhémie vasculaire ; flux doppler intra-cortical+
*cortex : aspect hypo-échogène (presque liquidien)
Si suspicion
prélèvement échoguidé
Les prélèvements échoguidés
 Ponction cytologique
*aiguille fine 25G 0027G
*rentabilité 72% (VPN 70 à 85%)
*ggl superficiels : guidage aisé ; profonds = plus difficulté

Microbiopsie – histologie
*aiguille 16G
*reproductibilité supérieure VPN = 88%
*résultats + : évite procédure GS inutile
- : ne permet pas d’éviter une exploration
chirurgicale
Recommandations – cancer infiltrant – conclusions de la
littérature
 Lors du bilan initial, L’ECHOGRAPHIE AXILLAIRE suivie
d’un prélèvement percutané (cytoponction ganglionnaire ou
micro-biopsie)

L’échographie actuellement utilisé pour le diagnostic préopératoire d’une atteinte ganglionnaire

Cette association permet, en cas d’atteinte ganglionnaire,
histologiquement ou cytologiquement confirmée, d’éviter une
procédure de ganglion sentinelle pour proposer un curage
axillaire d’emblée
Recommandations nationales françaises – cancer infiltrant
 Il est proposé qu’une exploration échographique axillaire
soit réalisée systématiquement, et dans le même temps que
l’échographie mammaire diagnostique, ou lors de la biopsie
tumorale mammaire

La présence d’un seul des critères échographiques suivants
est suffisante pour justifier un prélèvement ganglionnaire
percutané :
*épaississement cortical global ou localisé
*forme arrondie
*disparition partielle ou complète du hile
Indications actuelles du GS
RCP Nice Saint Paul 2011

Cancer UNIFOCAL :
*T1-T2 No ≤ 3cm
*avant CNA
*CCIS étendu

Contre-indication GS :
*tumeur multicentrique
*ggl axillaire suspect

Validation en cours :
*GS et chimiothérapie néo-adjuvante
E. Barranger, Y. Delpech, Oncologie 2013
Analyse pré-opératoire et définitive du GS
Pas de consensus
 Examen extemporané : N connu en cours d’intervention permet
le curage si N+
 Autres méthodes :
*analyse = .cytologique
.histologique – coupes congelées
.QRT – PCR = méthode OSNA (Sysmex)
amplification de ARNm de la Ck 19 – meilleur
marqueur du lysat cellulaire
technique moléculaire : meilleure sensibilité
Analyse pré-opératoire et définitive du GS
 Analyse définitive varie : recours à l’immuno-histo-chimie (IHC)
reste actuellement préférable
formulation des résultats OSNA® : One Step Nucleic Acid
Amplification
résultats OSNA
négatif
+
++
+
Nb de copies (Nl)
0 à 250
250 à 5000
> 5000
non quantifiable
Correspondance
négatif
micro-métastase
macro-métastase
micro ou macro M
Le GS est envahi
Les différents choix thérapeutiques :
1) Curage axillaire
2) Chimiothérapie néo-adjuvante
3) Radiothérapie
4) Imagerie
Indication du curage axillaire en cas de GS envahi
 1990 : introduction du GS – Modalités techniques – indications T1-2

2000 : GS systématiquement associé au CA (fiabilité, diffusion)

2010 : confirme une fiabilité de la technique du GS – NSABP – B32
2 groupes : *CA comparé à abstention CA si GS indemne
*le GS remplace définitivement CA pour T-2 No
*taux récidive axillaire < 1% SSR et SV identique

2011-2012 : en cas de GS positif à l’analyse histologique
*si cellules tumorales isolées
*si micro-métastases (< 2mm) et métastatique (> 2mm)
intérêt du CA remis en cause ; de moins en moins réalisé
.Etudes américaines – AE Giuliano, ACOSOG Z0011, JAMA 2011, Clin. Exp. Metastasis 2012
.Etudes européennes – M. Sola et coll. AATRM, Ann. Surg. Oncol. 2013
Essai SERC : sentinelle envahit et randomisation du curage ou non
*essai prospectif multicentrique français : inclusion 3000 patientes
*inclus : T1-2 NO clinique, GS envahi
*GS envahi randomisé CA ou non CA
*sein : conservateur ou mastectomie ; RT ou non
*stratification entre micro et macro-métastase prévu
objectifs principaux
.non infériorité de l’absence de CA en cas de GS envahit et SSR à
5 et 10 ans
G. Houvenaegel et coll. Oncologie 2013
GS et chimiothérapie néo-adjuvante – CNA
GS : 2 possibilités AVANT ou APRES CNA
 AVANT CNA :
*tumeur opérable d’emblée : l’indication du GS reste celle du GS en cas
de tumeur de grande taille
*si GS non détectable ou métastatique : CA avant ou après CNA

APRES CNA :
*la technique du GS : le taux de détection des FN dépendent du statut ggl
avant CNA
*faire une échographie axillaire pour connaître le statut ggl avant CNA
*GS après CNA : .question non résolue car non évaluée
.pas de recommandations hors études cliniques (essais
en cours)
JM Classe, Oncologie 2013
GS et CCIS

Diagnostic du CCIS : sous-estimé de 8 à 42% selon séries

GS indiqué dans les cas particuliers :
*GS systématique si mastectomie
*si cas étendu ou si masse palpable
*si CCIS de haut grade
*si doute aux micro-invasions (pathologiste)
Si GS est positif en cas de CCIS pur, il s’agit :
*soit de cellules tumorales isolées
*soit de micro-métastases SANS impact sur la survie
C. Tunon de Lara et coll. Breast J. 2008
Place de RT dans le traitement des aires ganglionnaires
Relation envahissement ggl et récidive loco-régionales (RLR)

L’envahissement ggl axillaire est globalement de 30% des
cancers diagnostiqués et dépistés. Il dépend des facteurs de
risque

Les facteurs de risque de RLR
*taille T, nb de ggl envahis, haut grade, âge < 40 ans
*profils moléculaires : triple négatif HER2+++

Pronostic global (lié à N+) des RLR : mauvais = 50%
d’évolution métastatique à 5 ans
Les effets de RT loco-régionales sur les ganglions
 Axillaires :
*réduit le risque de rechute de 50 à 70%
*augmente la survie de 7 à 9% = méta-analyse (EBCTCG)

Sus-claviculaires : réduction de < 2% de rechute sus-claviculaire

CMI :
*ggl CMI envahis = 3 à 16% des tumeurs PNO + PN+
10à 43% des tumeurs PN+
*curage : .morbidité élevée
.valeur pronostique forte
*RT effets bénéfiques sur ggls envahis CMI mais difficile à évaluer
Après GS : curage axillaire ou RT ?
 Si GS négatif : le contrôle local est équivalent au curage axillaire

Si GS positif : N+ microscopique ou macroscopique
*curage axillaire systématique : remis en cause par certains
essais
*RT des aires ggls : une thérapeutique alternative possible
Modalités techniques évolutives
. dosimétries modernes améliorées
. maximum des doses aux organes critiques cœur-poumon
B. Cutuli et coll. Cancer Radiother. 2012
Performance de l’imagerie dans l’identification de
l’envahissement métastatique des ganglions
TDM, IRM, PET-SCAN
Le bilan d’extension métastatique
Recommandations nationales 2013
 Historiquement, les examens de 1ère intention :
*radiographie du thorax
*échographie abdomino-pelvienne
*scintigraphie osseuse

Etudes récentes : meilleures performances – littérature
*TDM = thoraco-abdominal – scanner
*IRM cérébrale (risque si surexpression HER2)
*PET Scan au FDG : meilleures performances vs autres
examens
Tomodensitométrie – TDM – scanner
 Avant :
*prescrit .bilan métastatique systémique ou CT néo-adjuvante
.jamais dans extension locorégionale axillaire

Actuellement :
*utilisation coupe millimétrique 3D axillaire
ggl > 6mm suspect
< 5mm difficiles à caractériser
*technique du GS inversé
.en cours d’évaluation = essai français SENTIBRAS
.identification de moins de 3ggls partie basse aisselle
.permet technique de curage limité préservant le drainage brachial
C. Nos et coll. Ann. Sur. Oncol. 2007
C. Boneti et coll. J. Am. Coll. Sur. 2008
IRM
 Indication dans le bilan pré-opératoire :
*recherche multifocalité ; multi-centricité

Performance de l’IRM et extension ggl
*aucun consensus
*mais 7 études récentes : .sensibilité = 65 à 90% ; spécificité = 60 à 94%
.précision diagnostique = 80%
SA Valente et coll. Ann. Surg. Oncol. 2012
A. Scaranelo et coll. Radiology 2012
Larges séquences T1 T2 couvrent l’ensemble des aires ganglionnaires situés à
20-30mm de la tumeur primitive
Morphologie du ggl = IRM : identique à ECHO
Si ggl > 4mm à étudier de près
> 1cm le plus souvent analysable
IRM – 3 Tesla : optimisé par séquence 3D en T2
PET Scan
 Bilan d’extension métastasique en oncologie générale

PET au fluor (FDG) : récent dans le cancer du sein (stade II, III)

ggl métastatique : hyperfixation du traceur
VPP excellente (78.83%) mais Se basse 27-50%

Couple PET Scan - échographie
*méthode récente : précision diagnostique 79 et 83%
*si ggl + : 2 méthodes = 100% probabilité métastatique
*examen couteux et irradiant en pratique courante : repos
prescrire pour évaluation loco-régionale
Conclusion : en pré-thérapeutique
Imagerie préopératoire et connaissance de l’extension ggl est un
élément clé de la stratégie thérapeutique
 Patientes N+ :
* imagerie en coupe TDM et/ou IRM et PET-Scan
.définit mieux le degré d’atteinte ggl
.guide la chirurgie de l’aisselle
.oriente vers les traitements adjuvants

Patiente No :
*échographie : méthode d’imagerie à privilégier
.permet prélèvements cytologiques ou histologiques
.diagnostique l’envahissement
.guide le projet thérapeutique
*à pratiquer chez toutes les patientes AVANT l’exploration par technique
du GS
Relation entre le ganglion sentinelle et les métastases de la moelle
osseuse

L’envahissement ostéo-médullaire :
*recherche de cellules immuno-marquées à la cyto-kératine
*soit : absence, faible, aggrégat cellulaire dans la moelle
*incertitude sur la valeur pronostique

Le taux de métastases occultes de la moelle est INDEPENDANT
du statut du GS
*l’envahissement onco-médullaire indépendant de l’extension lymphatique

Dans les cancers de petite taille – T < 2cm
*15% de cellules métastatiques occultes
*entre T < 1cm et T > 1cm : pas de différence
*lobulaires > canalaires
Au dela du statut ganglionnaire : améliorer la classification
anatomo-pathologique et biologique des cancers
Prédictions de réponse aux traitements et sensibilité aux drogues
RE+ *Luminal A
*Luminal B
RE- *HER2+ surexprimé
HT
inhibiteur HER2
trastuzumab-Herceptin
*HER2- : basal like
.triples négatifs : RE- RP- HER2cancers médullaires, P53 muté, forte prolifération
CT : Eribulin
éponges profondes mers froides Japon
.cancers BRCA1-2 mutés
inhibiteurs de PARP (réparation ADN)
Olaparib, Veliparib
Autres marqueurs importants en plus de la connaissance de N
 Les récepteurs de la prolifération :
*index mitotique (grade SBR, SBRM) : prolifération
tumorale
*Ki67 (validé) % de cellules en cycle ; si élevé > 10% = risque
de récidive
*récepteurs nucléaires RE, membranaire HER2

Autres :
*CK 5/6, p53, cycline D1, HER1
*envahissement ostéo-médullaire
Les bio-marqueurs ayant valeur pronostique et prédictive pour une
utilité clinique
 Marqueur biologique :
*uPA/PA1

Marqueurs génétiques :
*oncotype DX
*mammaprint

Les anticorps monoclonaux – thérapeutiques ciblées
*inhibiteurs voie PI3K – Lapatinib
*inhibiteur mTOR – Evérolimus – Métastases
*inhibiteurs de PARP : .Olaparib, Veliparib
.si BRCA1-2 muté (réparation ADN)
*inhibiteur angiogénèse – Bévacizumab
Nombreux essais cliniques en cours
Les recommandations nationales françaises de prise en charge du
cancer du sein infiltrant
Onze questions cliniques d’actualité sur le bilan initial, la
radiothérapie et les traitements systémiques
Recommandations
Il est proposé qu’une exploration échographique axillaire soit
réalisée systématiquement et dans le même temps que
l’échographie mammaire diagnostique ou lors de la biopsie
tumorale mammaire. La présence d’un seul des critères
échographiques suivants est suffisante pour justifier un
prélèvement ganglionnaire percutanée : épaississement cortical
global ou localisé, forme arrondie, disparition partielle ou
Complète du hile.
Il est proposé que le prélèvement percutané axillaire soit fait, en
cas de ganglion(s) suspect(s) dans le même temps que la biopsie
tumorale
Recommandations
Compte tenu des faibles prévalences observées chez les patientes
atteintes de tumeur T1 et T2 et le ganglion sentinelle sans
envahissement ganglionnaire clinique, il n’est pas recommandé de
réaliser un bilan d’extension systématique, en l’absence de point
d’appel clinique chez ces patientes
En pratique, un bilan d’imagerie d’extension est recommandé :
- Pour les tumeurs cT3-T4 ou cN+ (que les patientes reçoivent ou non un
traitement systémique néoadjuvant)
- Après chirurgie, en cas d’envahissement ganglionnaire macrométastatique
Le bilan de première intention peut reposer sur l’une des trois options suivantes :
- Radiographie de thorax, échographie abdominale et scintigraphie osseuse
- TDM thoraco-abdominale et scintigraphie osseuse
- TEP-TDM au 18FDG
Recommandations
La réalisation d’une IRM cérébrale systématique, dans le cadre
du bilan initial, chez des patientes asymptomatiques atteintes de
tumeurs surexprimant HER2 n’est pas justifiée
Recommandations
Une surimpression du lit tumoral de 16Gy est recommandée après
une chirurgie conservatrice et irradiation mammaire de 50 Gy
L’absence de cette surimpression peut se discuter après 70 ans, les
données de la littérature ne permettant pas d’évaluer le bénéfice du
boost au-delà de cet âge
Recommandations
A ce jour, l’hypofractionnement n’est pas recommandé en cas de chimiothérapie
adjuvante ou après mastectomie ou irradiation ganglionnaire associée
Il est en revanche à considérer chez les femmes de plus de 50 ans, en cas de tumeurs
T1, T2, pN0, RH+, qui ne sont pas de haut grade histopronostique, en l’absence
d’emboles vasculaires péritumoraux et après résection en berges saines
Quand l’hypofractionnement est proposé, les données ne permettent pas de
conclure quant au bénéfice du boost et ses modalités de réalisation (dose et
fractionnement)
Les schémas hypofractionnés suivants peuvent être utilisés : 42,5Gy/16 fr sur 22
jours, 41,6Gy/13 fr sur 5 semaines et 40 Gy/15 fr sur 3 semaines
En raison d’une augmentation de la dose par fraction, une vigilance particulière
doit être apportée pour limiter la dose cardiaque, pulmonaire et assurer
l’homogénéité des doses au sein du volume cible
Recommandations
L’irradiation partielle du sein ne se conçoit que dans le
cadre d’essais contrôlés
Recommandations
La balance bénéfice risque de l’irradiation de la chaîne mammaire
interne (CMI) reste discutée du fait de sa cardiotoxicité potentielle
Ainsi, l’indication de l’irradiation de la CMI est à discuter en
premier lieu en fonction de l’atteinte ganglionnaire axillaire et, en
son absence, des autres facteurs de risque d’envahissement de la
CMI (taille tumorale, topographie interne de la tumeur, présence
d’emboles vasculaire et âge jeune de la patiente).
Lorsqu’elle est indiquée, l’irradiation doit être réalisée avec une
estimation de la dose cardiaque par dosimétrie tridimensionnelle
Recommandations
Après chimiothérapie néoadjuvante et traitement conservateur :
-
Irradiation de la glande mammaire
.l’irradiation de la glande mammaire avec surimpression du lit
tumoral est recommandée
-
Irradiation ganglionnaire
.en cas de tumeur ypN+ : l’irradiation ganglionnaire est recommandée
.en cas de tumeur ypN0 : le bénéfice de l’irradiation ganglionnaire reste à
évaluer dans des études prospectives
Après chimiothérapie néoadjuvante et mastectomie totale :
-
Irradiation pariétale
.en cas de tumeur ypN+ : l’irradiation pariétale est recommandée
.en cas de tumeur ypN0 : il est proposé de réaliser une irradiation pariétale, s’il
existait des indication pour une irradiation (tumeurs cT3-4 ou N+) avant la
chimiothérapie néoadjuvante
-
Irradiation ganglionnaire
.en cas de tumeur ypN+ : l’irradiation ganglionnaire est recommandée
.en cas de tumeur ypN0 : le bénéfice de l’irradiation ganglionnaire reste à
évaluer dans des études prospectives
Recommandations
L’association de chimiothérapie et trastuzumab dans les tumeurs
infracentimétriques pT1ab, N0 n’est pas contre indiquée mais, à
elle seule, la surexpression de HER2 ne peut la justifier
Son indication doit tenir compte des autres facteurs pronostiques
utilisée pour prescrire une chimiothérapie
Recommandations : risque de survenue de métastases à distance
Compte tenu des limites de ces outils (Adjuvante Online AO,
Nottingham Pronostic Index – NPI) , leur utilisation doit être
prudente. Il n’est pas recommandé de décider d’un traitement
adjuvant à partir de ces seuls outils
Recommandations
Il est recommandé de débuter la chimiothérapie adjuvante
dans les 3 mois après la chirurgie