Transcript cicatrice en seno

LA CICATRISATION
EN CHIRURGIE SENOLOGIQUE
Dr Deleplancque
Dr Macke
Dr Butzbach
Dr Michel
Dr Switala
EPIDEMIOLOGIE
• K sein = 31,5% des K féminins = le + fréquent
• 1 femme / 8-9
• Homme < 1% des K sein
• Prévalence = 48 700 nouveaux cas en 2012
• Mortalité = 15,7 / 100 000 (11 800 femmes /an)
• En 25ans :
↑ incidence constante mais ↓ mortalité (dépistage, progrès en
imagerie et en thérapeutiques,…)
PEC multidisciplinaire+++
 Médecin traitant
 Radiologues
 Anapath
 Chirurgiens
 Oncologues
 Radiothérapeutes
 Généticiens
 Psychologues
 IDE, soins de support, kiné ...
QUELQUES MOTS D’HISTOIRE
Chirurgie super radicale
1894: HALSTED
Cancer du sein = maladie loco-régionale
Exérèse en bloc des muscles pectoraux,
ganglions axillaires et sus-claviculaires, et
ganglions mammaires internes
Chirurgie terriblement mutilante
Chirurgie radicale
1948: PATEY: conservation du grand pectoral et
exérèse du petit pectoral
1972: MADDEN: conservation des deux muscles
pectoraux
Avènement de la chirurgie conservatrice
Chirurgie conservatrice
Postulat de FISHER : Une chirurgie conservatrice
avec des marges de résection saines et associée
à une radiothérapie permet un taux de survie
équivalent à une mastectomie
Tumorectomie
Exérèse de la tumeur avec marges de sécurité +/- recoupes
Oncoplastie
Exérèse de grosse tumeur avec marges saines / résultat esthétique satisfaisant
CHIRURGIE
Traitement non conservateur
Traitement
conservateur
Mastectomie totale
Tumorectomie
Mastectomie sous cutanée
Zonectomie
Résection grand pectoral
Quadrantectomie
Pamectomie
Reconstruction
Pyramidectomie
CANCER
Immédiate
Secondaire
Creux axillaire
Prothèse
Ganglion sentinelle
Lambeaux myo-cutanés
Curage axillaire
Oncoplastie
LA MASTECTOMIE
Ablation de la totalité de la glande mammaire avec ablation de l’enveloppe
cutanée et de la plaque aréolo-mamelonnaire (PAM)
Incision oblique, en haut et en dehors (++) ou horizontale
(+basse, -visible, sans tension ni excès cut, cica ant., peau en regard T)
TRT RADICAL qd …
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Multicentricité
Composante intra-canalaire extensive
T>3cm mais ++ f° rapport vol.T / vol. sein
Tumeur inflammatoire (PEV 2-3)
T4b = atteintes cut (ulcér°, fixité…)
Grossesse 1° et 2° trim
Récidives locales (+/-)
Formes familiales (+/-)
Choix patiente !!!!!
Cas particulier
Mastectomie sous-cutanée
- Conservation de la PAM
- Conservation de l’étui cutané
++ F familiales, mutations BRCA,
trt préventif controlatéral,
gynécomastie chez l’homme…
Cicatrice ++ ½ aréole <
LES ≠ EXERESES CHIR :
CONSERVATRICES
BUT:
- exérèse T complète + marge de sécurité
(2mm histo et 1-2cm macro)
- sans
trop de préjudice esthétique
TECHNIQUE:
1- large décollement sous-cut
(Réseau vasc sous-dermq = crêtes de Duret = plan de dissect° avasc fibro-gldr)
2- incision glande jusqu’au fascia pectoral
3- décollement postérieur rétro-gldr
4- TEC
5- Remodelage par lambeaux de rapprochement gldr
• ZONECTOMIE
T infra-clinique donc repérée en pré-op
(= microcalc°, opacités…)
++BE ou radio-pièce
• TUMORECTOMIE
T palpable
++BE
• QUADRANTECTOMIE
• PYRAMIDECTOMIE
Galactophorectomie (inj°bleu ou intub° fil rigide)
LES ≠ INCISIONS
!! Éventuel geste ultérieur : plastie ou mastectomie !!
• DIRECTES :
- En regard de T
- ++si atteinte cutanée
- Radiaire ou arciforme
- +/- pastille cutanée
• A DISTANCE : (pas de preuve < carcino)
– Péri-aréolaire ++
(+/- refends méd/lat)
– Sous-mammaire
L’ONCOPLASTIE
(
Reconstruction)
• Inutile dans 90% des cas
• But: utiliser des techniques de chir plastique pr élargir les
indic° de trt conservateur et limiter les conséquences
esthétiques
• Indic°: impératifs carcinologiques et esthétiques non
conciliables en raison de
– Localisation T
– Rapport volume T/S
– Densité glandulaire
– Thérapies néo-adjuvantes non proposables
EN PRATIQUE ….
STOP à ÇA !!!
EXEMPLES
Oncoplastie type Batwin:
décollement glandulaire large car tumeur QSI excentrée
CHIRURGIE DU CREUX AXILLAIRE
Oui
GS neg = STOP
90-95%
GS +
Détection du GS
Non
5-10%
CURAGE
AXILLAIRE
Pvmt 1er(s) relais ganglionnaire(s) de la chaîne axillaire (FILTRE) = Mini-Invasif
-Double méthode de détection : * colorimétrique (bleu de patenté) (risque allergique)
* isotopique (99mTc) (lymphoscinti pré-op)
-Analyse extemporanée (~ 10% de FN  risque de reprise)
-Morbidité faible : Suites simples, pas de drainage (+/-), couleur bleutée péri-aréolaire
pouvant durer qq sem, pas de consignes particulières pour le bras…
Prélèvement du GS
Sinon =
LE CURAGE AXILLAIRE
Exérèse des ganglions des niveaux 1 et 2 de Berg
entre
* Veine axillaire (curage sous-veineux)
* Nerf long thoracique (grand dentelé)
* Pédicule thoraco-dorsal (scapulaire inferieur)
Drainage post-op facultatif mais fréquent
Ablation qd qté < 30cc/j
Complications (40% +/- sévères)
Kiné post-op ++
prévention rétractions tendineuses
PUIS +/- drainages lymphatiques (à distance)
Précoces
Tardives
Lymphocèle
Lymphœdème
Hématome
Troubles
moteurs
Infection
Troubles
sensitifs
Douleurs
Douleurs
kjiji
Prise en charge des cicatrices
EN PRATIQUE
• 1ère ETAPE = LES PANSEMENTS
Qui et Quand?
Pansements par IDE / 48 heures pdt une 15aine de jours
(durée moyenne de cicatrisation complète)
Pourquoi?
obtenir une cicatrisation rapide réduisant ainsi les risques d'apparition
d'une cicatrice hypertrophique.
Comment?
- Pansements antiseptiques au sérum phy (éviter Bétadine)
- Application de gras (type plaques de jelonet) sur les zones de
décollement cutaneo-glandulaire et sur le mamelon si résection proche.
• Cs de contrôle auprès du chirurgien dans les 15 premiers jours.
Prise en charge des cicatrices
EN PRATIQUE
• 2ème ETAPE = LES MASSAGES
Massages des cicatrices consciencieux 2*/J avec une pommade
cicatrisante (Cicalfate, cicaplast...)
Cette « pressothérapie » effectuée par la patiente prévient l'évolution
hypertrophique des cicatrices
Après chaque séance on peut proposer une application d'un gel à base de
silicone, déposé comme un vernis (dermatix, kelo-cote, cica-care …)
• 3ème ETAPE = LA REEDUCATION
Précoce contre les troubles sensitivo-moteurs de l’épaule et du bras, les
rétractions tendineuses puis prévention du lymphoedème
• 4ème ETAPE = LA PROTECTION
Protéger des rayons du soleil et des UV pendant une durée d’un an
LES COMPLICATIONS
• Granulomes sur fils
Apres résorption des fils (plus ou moins long) disparition naturelle
Ce ne sont pas des abcès mais le produit de dégradation du fil.
= Rejet des sutures internes = micro abcès remplis de pus et lymphe...
CAT : désinfecter à la biseptine + crème FUCIDINE 2 %
HEMATOMES
ADHERENCES CICATRICIELLES
Désunion de cicatrice
ABCES DE LOGE
MISE A PLAT – DRAINAGE
Nécrose
péri-cicatricielle
LYMPHOEDEME DU BRAS
MERCI…