Transcript PECS BLOCK - becar 2014

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Pecs blocks
PARROT Adrien
03/07/2014
Staff junior
Indications
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• Prothèse mammaire
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Anesthesia, 2011
The ‘pecs block’: a novel technique for providing analgesia after breast surgery: R. Blanco
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• PAC, pacemaker
• Chirurgie néoplasique du sein : tumorectomie,
mastectomie, curage ganglionnaire
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Revista Española de Anestesiología y Reanimación, 2012
Ultrasound description of Pecs II (modified Pecs I): A novel approach to breast surgery R.Blanco
• Vidéothoracoscopie, fractures côtes
Le praticien en anesthésie réanimation, 2014
Le serratus plane block nouveau bloc pour l’analgésie de la paroi thoracique
Chirurgie néoplasique du sein
• Douleurs modérées < 48 h
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Tumorectomie simple : EVA 1 - 2
Curage ganglionnaire : EVA 2 - 4
Mastectomie : EVA 4 - 6
Reconstruction mammaire : EVA > 6
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–
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• NVPO : 20 – 40 %
10 mg morphine = 9 % NVPO en plus
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• Douleur chronique à un an = 20 - 50%
FdR : intensité Dl aigue, anxiété, opération, < 50 ans
Evaluation et traitement de la douleur SFAR
Chirurgie du sein : A. Vigneau (2006)
• Analgésie de référence = bloc paravertébral
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– Diminution de la douleur aiguë post-op
– Diminution de la consommation en morphine
– Diminution de la douleur chronique
– Diminution des récidives?
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Anesth Analgesia, 2006
Preincisionnal paravertebral block reduces the prevalence of chronic pain after breast surgery. Kairaluoma
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Anesthesiology, 2006
Can anaesthetic technique for primary breast cancer surgery affect recurrence or metastasis. Exadaktylos
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• Mais complications
– Ponctions pleurale, vasculaire, nerveuse
Technique plus simple?
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Anatomie de la région
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• Musculaire
Trapèze
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Sternocléidomastoidien
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Petit pectoral
Serratus antérieur
Grand pectoral
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Intercostal interne
Deltoïde
Intercostal externe
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• Innervation de la paroi thoracique antérieure
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– Profond / musculaire
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• Nerfs pectoraux  muscles pectoraux
PAC, pacemaker,
prothèse mammaire
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– Nerf pectoral latéral (C5-7)
– Nerf pectoral médial (C8-T1)
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• Nerf long thoracique (C5-7)  muscle serratus antérieur
• Nerf thoracodorsal (C6-8)  muscle grand dorsal
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• Innervation de la paroi thoracique antérieure
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– Superficiel / mammaire : nerfs intercostaux T2-6
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Description du PECS 2
(selon Blanco)
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– Infiltration entre le petit et le grand pectoral
– Bloque les nerfs / muscles pectoraux
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• Pecs I
Trapèze
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Sternocléidomastoidien
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Intercostal interne
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Petit pectoral
Deltoïde
Grand pectoral
Serratus antérieur
Intercostal externe
Pecs I
• Pecs II
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– Pecs I + infiltration entre le petit pectoral et le serratus antérieur
– Pecs I + bloque des nerf long thoracique (serratus antérieur), nerf
thoracodorsal (grand dorsal) et des nerfs intercostaux (T2-T6)
Trapèze
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Sternocléidomastoidien
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Petit pectoral
Serratus antérieur
Grand pectoral
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Intercostal interne
Deltoïde
Intercostal externe
Pecs II
• Technique (selon Blanco)
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Sternum
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– Sonde en position sous-claviculaire, perpendiculairement à la clavicule, à la
jonction entre les deux tiers internes et le tiers externe, 4 cms environ sous
l’apophyse coracoide
– Injection de levobupivacaine 0,25% : PECS1 = 10mL, PECS2 = 20mL
Point de ponction (in plane)
Processus coracoïde
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Sonoanatomie
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(Lpn: lateral pectoral nerve)
Revista Española de Anestesiología y Reanimación, 2012
Ultrasound description of Pecs II (modified Pecs I): A novel approach
To breast surgery R. Blanco
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• Cas clinique
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• 4 patientes, mastectomie totale
• PECs I avec cathéter pendant 48h
(lévobupivacaïne 0,625 mg/mL)
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• Pas d’antalgique en post-opératoire
• EVA moyenne de repos = 0,75
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• Etude randomisée
• 60 patientes, mastectomie
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– 30 patientes dans le groupe bloc paravertébral
– 30 patientes dans le groupe Pecs II
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• Critères de jugement principal :
consommation de morphine des 24 premières
heures
• Critères de jugements secondaires :
– Temps avant première dose de morphine
– EVA au repos / mouvement
Bloc paravertébral
Pecs block
Valeur p
Consommation en morphine (24h)
28 (22-31)
21 (20-25)
0,002
Temps avant première dose en
morphine (min)
137,5 (115 – 165)
175 (155 -220)
<0,001
EVA repos 1h
4 (3-5)
EVA repos 6h
4 (3-5)
EVA repos 12h
4 (3-4)
EVA repos 18h
EVA repos 24h
<0,001
2,5 (2-3)
<0,001
2 (2-3)
<0,001
3 (2-3)
4 (3-4)
0,008
3 (2-3)
4 (4-5)
<0,001
6 (5-7)
4 (4-5)
<0,001
5 (4-6)
5 (4-5)
0,352
4 (3-5)
4 (3-4)
0,398
EVA mouvement 18h
3 (3-4)
5 (4-5)
<0,001
EVA mouvement 24h
3 (2-4)
5 (5-6)
<0,001
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EVA mouvement 12h
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EVA mouvement 1h
EVA mouvement 6h
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3 (2-3)
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Variable
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En pratique à Béclère
• Pecs II
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N=6
Mastectomie, tumorectomie
Injection de ropivacaine 0,25% : PECS1 = 10mL, PECS2 = 20mL
Critères évalués (H24)
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–
–
–
–
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Douleur ≤ 3
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Douleur = 0
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Type de chirurgie
Bé
• EVA post-opératoire
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Tumorectomie
4
2
• Antiémétique = 0
• Nombre de patientes titrées en morphine : n = 0
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• Prise en charge classique
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– Rétrospective, N = 6
– Mastectomie, tumorectomie
– Critères évalués (H24)
• EVA post-opératoire
• Antiémétiques
• Nombre de patientes titrées en morphine
EVA ≥ 4
0
• Pecs II (n= 6)
– Douleur
Douleur = 0
Douleur ≤ 3
EVA ≥ 4
Tumorectomie
4
2
0
èr
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– Antiémétique = 0
– Titration morphine : n = 0
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Type de chirurgie
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• Prise en charge classique (n= 6)
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– Douleur
Douleur = 0
Douleur ≤ 3
EVA ≥ 4
Tumorectomie
1
1
3
Mastectomie +/Curage axillaire
0
0
1
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Type de chirurgie
– Antiémétique = 0
– Titration morphine : n = 3
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Conclusion
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• Technique analgésique de référence : bloc paravertébral
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• Pecs blocks : technique alternative prometteuse, simple
d’apprentissage, effets secondaires limités
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• Manque d’étude pour définir clairement ses indications
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• Indications proposées en chirurgie du sein
Bloc interpectoral
Nerfs pectoraux
Pecs II
Bloc interpectoral
Nerf pectoraux
Nerf long thoracique
Nerf thoraco-dorsal
Nerf intercostaux (T2-6)
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Bloc entre petit pectoral et
serratus antérieur
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Pecs I
Prothèse
PAC, pacemaker
Tumorectomie
Curage
ganglionnaire
(Mastectomie)
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