Transcript Douleurs aigues

Douleurs aigues
Cas clinique n°1
• Madame B âgée de 45 ans vient aux
urgences pour une douleur abdominale
aigue flanc droit évoluant depuis 2H avec
un épisode de vomissement. Pas de
troubles urinaires.
• Antécédents: appendicectomie
• Elle est apyrétique, sensibilité du flanc
droit sans défense à la palpation
• EVN à 8/10
Prise en charge
• Évaluation de la douleur
• Connaissance de la douleur
- Mécanisme de la douleur
- Étiologie de la douleur
• Y a-t-il des douleurs à respecter?
• Traitements envisageables de la douleur
Évaluation de la douleur
• Échelle visuelle numérique
• Échelle numérique
• Échelle verbale simple
Mécanismes physiopathologiques
de la douleur
• Douleur par excès de nociception:
Lésion tissulaire, inflammatoire,
traumatique, ischémique ou tumorale
• Douleur neuropathique
Lésion du système nerveux central
• Douleur mixte ou psychogène
Voie de la nociception
Stimulus algogène
Réaction inflammatoire
AINS
Paracétamol
Nocicepteurs
Sensibilisation
Facteurs humoraux
Réflexe d’axone
Première synapse
corne dorsale
Activation directe
Morphine
Cortex
Bilan étiologique
Colique hépatique
Pancrétite
Douleurs ulcéreuses
Appendicite
Colique néphrétique
Pyelonéphrite
Syndrome occlusif
Troubles fonctionnels
intestinaux
Annexes
Dysménorrhée
Infection génitale
Infection ou rétention urinaire
Sigmoïdite
Annexes
Y a-t-il des douleurs à respecter?
• Quand le diagnostic peut être porté rapidement (IDM ou
fracture), aucune raison de retarder l’antalgie
• L’idée que la prescription d’antalgiques dans les
douleurs abdominales retarderait le diagnostic reste
tenace
→ études comparant la prise en charge avec un
antalgique et avec placebo: pas de différence en temps
diagnostic, pas plus de complications intra abdominales
• 2 situations particulières:
- toxicomane
- insuffisant respiratoire chronique
Antalgiques
EVA >6
3 > EVA > 6
EVA > 3
Antalgiques
Paracétamol
Doliprane, Dafalgan, Efferalgan,
perfalgan
4- 6h
Aspirine
Aspégic, Aspirine upsa
4-6h
AINS
Profenid, apranax, voltarène
Forme LP
8-12h
24 h
Néfopam
Acupan
4- 6h
PCT+ Codeine
Dafalgan codeiné, Efferalgan codéiné
4- 6h
PCT + Dextropropoxyphène
Diantalvic
4h
Tramadol
Contramal
6- 8h
1ère
Morphine, actiskénan, Nalbuphine
Skénan LP
4-6h
12h
Sophidone LP, Oxycontin LP
Durogésic patch
12h
72h
I
II
Morphine
intention
III
Morphine 2ème intention
Voies d’administration
• Voie orale
• Voie sub-linguale
• Voie rectale
• Voie IM ou sous-cutanée
• Voie intra-veineuse
Anti-inflammatoires
• Efficaces dans les situations qui
s’accompagnent d’une sécrétion élevée de
prostaglandines: colique néphrétique, hépatique,
dysménorrhée, algies dentaires, douleurs
pleurales
• Diminution de l’effet sensibilisant des
prostaglandines sur les nocicepteurs
• Pas de perturbation du temps de saignement
car pas d’effet antiagrégant plaquettaire
• Profenid® kétoprofène seul utilisable par voie
intraveineuse
Titration intraveineuse de morphine
• Consiste à déterminer la dose optimale
analgésique
• Variabilité inter et intra individuelle importante
• Marge étroite entre dose inefficace et surdosage
• Délai d’action de 5 à 10 min
• Protocole initialement utilisé en post-opératoire
maintenant étendu aux salles d’urgences et en
pré hospitalier
• Surveillance rapprochée des patients avec
monitorage de l’état de conscience, fréquence
respiratoire et cardiaque, tension artérielle,
saturometrie
Titration intraveineuse de morphine
• Bolus de 2mg ( poids < 60 kg)
3 mg (poids > 60 kg)
• Bolus successifs toutes les 5 min jusqu’à EVA < 3
• Dose cumulée pouvant atteindre 0,5 mg/kg
• Dose moyenne nécessaire de 8 à 15 mg avec une
médiane de 4 bolus
• La dose totale titrée est la dose considérée nécessaire
sur 4 h et donc multipliée par 6 pour les 24h
• 25% des patients ne sont pas complètement soulagés
avec cette technique
Annales françaises d’anesthésie et de réanimation 23 (2004) 973-985
Colique néphrétique
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•
•
Mécanismes de la douleur
- Augmentation de la pression hydrostatique dans la voie
excrétrice en amont de l’obstacle avec libération de
prostaglandines qui augmentent le flux sanguin rénal et le débit
de filtration glomérulaire → aggravation de la douleur
- Augmentation du péristaltisme urétéral = spasme urétéral
Les AINS agissent sur les 2 mécanismes mais réponse
imprévisible
Anti-spasmodiques: non recommandés
trop d’effets indésirables atropiniques pour
les anti-spasmodiques anti-cholinergiques type Viscéralgine® ou
agranulocytose pour les dérivés de la noramidopyrine type
Avafortan®
pas assez efficaces
Les opioides: moins efficaces que les AINS avec plus d’effets
indésirables, donc pas en première intention
Cas clinique n°2
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Patiente de 87 ans, 50 kg
Douleur lombaire aigue 3 jours auparavant
Diagnostic évoqué: tassement vertébral
Patch de durogésic 25 µg
Vient aux urgences pour vomissements, chutes
Biologie normale, clearance créatinine à 35ml/h
Modifications physiopathologiques
liées à l’age
• Atteinte possible avec vieillissement des fibres
afférentes de la nociception
mais aucune preuve d’une plus grande
résistance à la douleur
• Modes d’expression différents
• Évaluation différente
Perte
d’autonomie
Risque de grabatisation
Dépression
Anorexie
Dénutrition
Isolement
Repli sur soi
Morbidité mortalité
Douleur:
urgence
gériatrique
Troubles du
Comportement
Agitation agressivité
Troubles
des fonctions
supérieures
Troubles
du sommeil
Évaluation douleur
• Échelle verbale descriptive
Pas de
douleur
faible
Modérée
Importante
• Signes d’observation:
Modifications du comportement :agitation, confusion,
angoisse
Visage crispé
Posture figée
Pharmacocinétique du sujet âgé
• Distribution
-Diminution du taux d’albumine: Buprémorphine (Temgésic®)
-Liposolubilité: pas les morphiniques
-Volume de distribution diminué par diminution de la masse
maigre et de l’eau totale: concentration augmentée de la
morphine hydrosoluble
• Métabolisation
Essentiellement hépatique
Effet de premier passage pour la voie orale est diminué
avec l’âge
• Élimination
Diminution de la clearance de la créatinine avec l’âge:
risque d’accumulation de la morphine et surtout de ses
métabolites
Mécanismes et indications spécifiques
• Mécanismes de la douleur
Excès de stimulation nociceptive
Neuropathique
Mixte
• Indications
Fractures
Escarres ou plaies chroniques
Artérite membres inférieurs
Douleurs post-opératoires
Douleurs ostéo-articulaires
Syndrome d’immobilisation
Douleurs induites
Utilisation morphiniques
Titration morphinique
2 à 2,5 mg de chlorhydrate de morphine
toutes les 4 h par voie orale
Si clearance < 20 toutes les 6 h
Doubler la dose du soir sur 8 h ( 22h-6h)
3 demi-vies soit 6-8 h pour réajuster posologie
Relais morphine LP si absence de douleurs
pendant 24h
Utilisation morphiniques
Morphine à libération prolongée
• Dose de départ :
Donnée par la titration
Première prise de LP concomitante avec
dernière prise de LI
Pas de forme LP d’emblée
• Schéma d’augmentation des doses :
Interdoses toutes les 4 h de 1/6 de dose des 24 h
Augmentation des doses par pallier de 30 à 50%
Autres voies d’administration
• Voie sous-cutanée
Voie royale en gériatrie, première alternative à la voie orale
En discontinue: cathéter Intima laissé en place 3 à 7 jours
En continue: seringue électrique ou pompe auto-controlée
Dose horaire: 0,5 mg/h, bolus de 1 mg
• Voie intra-veineuse
Peu utilisé chez le sujet âgé
Plusieurs études en post-opératoire avec l’utilisation de
protocoles similaires à l’adulte jeune n’a pas montré de
différence significative entre les 2 populations
• Autres voies
Voie sub-linguale ou nébulisation non recommandée
Rapport
doses
Équivalence dose morphine orale
Codéine
1/10
100 mg de codéine = 10 mg de
morphine
Morphine orale
1
Étalon
Morphine s/c
2
5 mg s/c = 10 mg orale
Morphine IV
3
3 mg IV = 10 mg orale
Hydromorphone
7,5
4 mg = 30 de morphine orale
Fentanyl
transdermique
100
25 µg = 60 mg orale / 24h
opioïdes
Rotation des opioïdes
• Changement d’un opioïde par un autre
• Grande variation inter et intra-individuelle vis-àvis des différents opioïdes
• Indication : survenue d’effets indésirables
rebelles
• Entre tous les agonistes purs en prenant la
valeur la plus faible des coefficient de
conversion
• Rotation avec le fentanyl trans-dermique et
l’hydromorphone
Durogesic patch
fentanyl trans-dermique
• Alternative si PO aléatoire,agitation rendant voie
s/c impossible, EI par voie orale, i.rénale
évoluée
• Patch de 72h avec une demi-vie d’élimination
qui augmente avec l’âge (13 à 25 h avant 75
ans, 43 h après)
• Début activité 4 h après l’application
• Pas une indication de première intention chez le
sujet âgé