Transcript Spécificités et prise en charge de la douleur en cancérologie

SPÉCIFICITÉS DE LA DOULEUR
EN CANCÉROLOGIE
Dr Lamyaa FAHDI
EMASP CHI Pontarlier
mercredi 19 février 2014
DÉFINITION DE LA DOULEUR
• «une
expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée
à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite en des
termes évoquant une telle lésion».
• International Association
•3
janvier 2011
mercredi 19 février 2014
for the Study of Pain (IASP)
ÉPIDÉMIOLOGIE
DES CHIFFRES QUI PARLENT
•
Fréquence des douleurs chez les patients cancéreux en fonction de l’évolution de
la maladie (1)
•
Diagnostic & stade initial : 30 % à 45% des patients
•
Stade avancé : > 75 % des patients
•
Intensité de la douleur (1)
•
Moyenne ou forte : 40 à 50 % des patients
•
Très forte : 25 à 30 % des patients
•
Se majore le plus souvent au cours de l’évolution de la maladie cancéreuse
•
Souvent majorée en phase ultime : syndrome algique diffus nécessitant une adaptation des traitements
antalgiques
•
(1) Krakowski I et al. Recommandations pour une bonne pratique dans la prise en charge de la douleur du cancer chez l’adulte et l’enfant. Bull Cancer, 1996 ; 83 (suppl. 1) : 9s-79s
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DIAGNOSTIC DE L’ÉTIOLOGIE (1)
Douleurs liées à l'évolution du cancer : 80 %
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•
Douleurs causées par la tumeur ou les métastases
•
Métastases osseuses :
•
-1ère cause (la plus fréquente) de douleur chronique chez les patients atteints de cancer,
•
- Localisations multiples
•
- localisations vertébrales.
•
Douleurs viscérales :
•
- Envahissement d ’un viscère creux ou d ’une enveloppe de viscère (capsule de Glisson, plèvre,
péritoine),
•
- 2ème cause de douleur chez les patients atteints de cancer.
•
Infiltration ou compression de structures nerveuses :
•
- Plexus coeliaque (cancer du pancréas),
•
- Plexus brachial (apex pulmonaire),
•
- Tumeur base du crâne
•
- Localisations intra-crâniennes, méningites carcinomateuses...
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DIAGNOSTIC DE L’ÉTIOLOGIE (2)
Douleurs liées au traitement (responsable de
20% des douleurs séquellaires):
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• Douleurs
liées au traitement, aiguës ou chroniques,
séquellaires
• Chimiothérapie: neuropathies
périphériques,
nécroses osseuses (tête du fémur ou humérus),
mucites, myalgies, arthralgies...
• Radiothérapie
: mucites, entérite-proctocolite,
plexites, myélopathie radique, ostéoradio-nécrose...
• Chirurgie
: douleurs neurogènes postthoracotomie, ou mastectomie...
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DIAGNOSTIC DE L’ÉTIOLOGIE (3)
Autres causes...
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• Douleurs
aiguës iatrogènes
• Examens: ponction
lombaire, gazométrie artérielle,
myélogramme, biopsie per-cutanée...
• Soins: pansements
douloureux, toilette, mobilisation,
• Transports
• Douleurs
indirectement liées au cancer : escarres,
thrombose veineuse profonde, lymphoedème,
infections (candidoses, zonas...)...
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DÉPISTAGE ET ÉVALUATION
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AVEZ VOUS MAL?
• Pas
toujours suffisant!
• Lors
de l’admission, observation, lors des soins...
• Complexité
de la douleur car expérience subjective vécue par
le patient seul et intervention de phénomènes complexes
psycho-logiques et émotionnels.
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DOULEURS
NEUROPATHIQUES
• Douleur
secondaire à une lésion du système nerveux central
ou périphérique quelle qu’en soit l’étiologie
• Douleur
chronique
• Intervalle
• Il
libre variable
faut distinguer: sensations non douloureuses et sensations
douloureuses.
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DOULEURS NEUROPATHIQUES
QUESTIONNAIRE DN4
• Si
le score du patient est égal ou > 4
• Le
test est positif
• (sensibilité
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à 82,9 % ; spécificité = 89,9 %)
!"#$%&'(()&*#+,(-
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DOULEURS PAR EXCÈS DE
NOCICEPTION
• AUTOEVALUATION: c’est
personne elle-même.
•A
l’évaluation de la douleur par la
privilégier
• Interrogatoire
précis : localisation, fréquence, circonstances
d’apparitions et facteurs déclenchants, qualité, intensité de la
douleur.
• Les
échelles : Echelle Visuelle Analogique (EVA) Echelle
Numérique (EN) Echelle Verbale Simple (EVS).
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• HETEROEVALUATION: c’est
l’évaluation par un tiers.
• Observation
des signes douloureux : grimaces,
crispations, regard hagard, visage figé, position
antalgique, gémissements, plaintes, cris, râles, pleurs,
protection de la zone douloureuse, opposition aux
soins, perte d’appétit, troubles du sommeil, agitation,
agressivité...
• L’échelle
Doloplus chez la personne âgée non
communicante.
• Transmissions
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+++
DOULEUR ET CANCER
PRISE EN CHARGE SYMPTOMATIQUE
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• Traitement
étiologique si possible: chirurgie,
radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapie,
immunothérapie...
• Traitement
• Véritable
• Etablir
symptomatique toujours
urgence thérapeutique
une relation de confiance
• Prendre
en compte les composantes de la
souffrance globale
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CLASSIFICATION DES ANTALGIQUES:
PALIERS OMS
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LES OPIOÏDES DISPONIBLES
•
Formes orales à libération prolongée : durée d’action = 12 h MOSCONTIN® LP,
SKENAN® LP = sulfate de morphine 10, 30, 60, 100, 200 mg, OXYCONTIN® LP = oxycodone 10,
20, 40, 80 mg, SOPHIDONE® LP= hydromorphone 4, 8, 16, 24 mg
•
Formes orales à libération immédiate : durée d’action = 4 h chlorhydrate de
morphine en sirop buvable, sulfate de morphine buvable ORAMORPH® , cps SEVREDOL® 10 , 20
mg, Gélules à micro-granules : ACTISKENAN® 5,10, 20, 30 mg, oxycodone gélOXYNORM® et cps
OXYNORM®“oro”:5,10,20mg
•
Formes transdermiques : durée d’action = 72 h fentanyl patchs
DUROGESIC® ,MATRIFEN® ,générique,12,25,50,75,100μg/h
•
Formes trans-muqueuses : durée d’action = 1 à 2 h citrate de fentanyl : bâtonnets
ACTIQ ®, cps sub-linguaux ABSTRAL®, cps gingivauxEFFENTORA® , pulv. nasales INSTANYL®
•
Formes injectables : durée d’action = 4 h chlorhydrate de morphine,
oxycodone=OXYNORM®
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INTRODUCTION D’UN
OPIOÏDE
•
Vérifier que la douleur est évaluée et qu’elle est morphino-sensible
•
Si le patient a des antalgiques de niv II à dose maximale, cela correspond à 40 mg environ de sulfate de
morphine par jour.
•
Si le patient est vierge de morphinique, procéder à une titration : recherche de la poso minimale efficace en
utilisant une morphine à libération immédiate per-os ou injectable, doses successives jusqu’à la poso efficace.
•
Si introduction de morphinique LP d’emblée: à titre indicatif, initiation d’un traitement sur la base de
1mg / kg / jr.
•
Prescrire en même temps des interdoses de formes LI =1/6e de la dose quotidienne LP
•
Prescrire en même temps des laxatifs.
•
Sujet âgé ou insuffisance rénale : commencer à des doses plus faibles (10 mg x 2 / 24 h) et interdoses =
1/10e
•
Enfants : posologie adaptée au poids
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ADAPTATION D’UN
TRAITEMENT MORPHINIQUE
•
Les posologies doivent être revues régulièrement, surtout en début de
traitement.
•
Si la dose de secours n’est pas efficace, il faut en proposer une autre : per-os 1h
après , SC 45 min après , IV 10 à 20 min après (prévoir une dose maximale)
•
La consommation régulière de doses de secours (plus de 3 à 4 fois / jour) justifie
leur réintégration dans la dose de base.
•
En cas de douleurs non contrôlées, la dose de base peut être augmentée par
paliers de 30 à 50 % , augmenter les interdoses dans les mêmes proportions.
•
Pas de dose maximale théorique (efficacité-tolérance) Pas de dépression
respiratoire en suivant les recommandations de bonne pratique.
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ROTATION DES OPIOÏDES
QUAND?
• En
cas d’inefficacité (malgré une progression posologique
adaptée) ou d’intolérance (effets secondaires gênants),
•2
modalités possibles :
• Passage
d’un morphinique à un autre, en respectant les
équivalences.
• Changement
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de voie d’administration
ROTATION DES OPIOÏDES
COMMENT?
• Pour
la morphine: 1 morphine orale = 1/2 morphine SC = 1/3
morphine IV.
• Pour
l’oxycodone: 1 oxycodone orale = 1/2 oxycodone IV =
1/2 oxycodone SC
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TABLEAU D’ÉQUIANALGÉSIE DES OPIOÏDES FORTS
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FORMES TRANSDERMIQUES
PATCH DE FENTANYL
•
Pharmacocinétique : Délai d’action : 12 - 17 heures; Durée d’action : 72 heures.
•
Appliquer le dispositif transdermique sur une peau saine, sèche, non irradiée,
non irritée, non lésée, donc idéalement sur la partie supérieure du tronc ou du
bras, et présentant une faible pilosité,
•
Changer de site d’application à chaque nouveau patch
•
Renouveler le patch toutes les 72 heures et attendre 72 heures avant
d’augmenter éventuellement le dosage de DUROGESIC® en cas d’antalgie
insuffisante
•
Ne pas découper le dispositif transdermique (système de réservoir).
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FORMES TRANSDERMIQUES
PATCH DE FENTANYL
SITUATIONS PARTICULIÈRES
•
Décollement accidentel du patch (par exemple lors d’une douche) : Recouvrir le patch décollé
par un pansement étanche
•
Hyperthermie (fièvre 39-40° C) : Sachant que l’hyperthermie majore le passage transdermique du fentanyl
de 20 à 30 %, il est recommandé de retirer le patch et de repasser à une morphine LP à posologie équi-analgésique.
•
Accès douloureux sous dispositif transdermique (consécutif à une mobilisation ou à un
soin): il est recommandé d’administrer une morphine orale à libération immédiate.
•
Adaptation posologique du dispositif transdermique: la répétition d’accès douloureux d’un patient sous
DUROGESIC® révèle une posologie insuffisante nécessitant dans un premier temps l’administration d’interdoses de
morphine. Le passage à une posologie supérieure de DUROGESIC® doit s’envisager après au moins 3 jours de
traitement et doit se faire lors d’un renouvellement de patch.
•
Arrêt définitif du dispositif transdermique et relais par une morphine à libération
prolongée: lors du retrait d’un patch, l’antalgie provoquée par le fentanyl se maintient pendant 12 à 17 heures en
fonction des patients. Le relais par une morphine LP à dose équi-analgésique débutera 12 heures après le retrait du
patch. Néanmoins, en cas de douleurs intenses survenant pendant ces 12 premières heures, il conviendra
d’administrer une morphine à libération immédiate.
mercredi 19 février 2014
SURVEILLANCE D’UN
TRAITEMENT MORPHINIQUE
•
Les nausées et vomissements
•
La constipation
•
Les troubles neuro-psychiques
•
La somnolence
•
Les sueurs
•
Les myoclonies
•
La sécheresse de bouche, la diminutions des sécrétions broncho-pulmonaires et du réflexe
de toux
•
Le prurit
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LE SURDOSAGE
•
Origine : dose initiale trop élevée ou augmentation trop rapide des posologies
•
Plus fréquent chez les personnes fragiles surtout en cas d’ insuffisance rénale
(accumulation)
•
CAT : si FR<10/min et/ou sédation majeure:
•
Stop morphine
•
Oxygénothérapie
•
Naloxone: Narcan® amp 0.4mg/ 1ml selon protocole
•
Prévenir médecins
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SURVEILLANCE DU
SURDOSAGE
• Échelle
•0
de sédation (Rudgkin):
: pas de sédation
•1
: patient endormi mais facilement éveillable par une
stimulation orale.
•2
: patient endormi éveillable par une stimulation tactile
(traction sur le lobe de l’oreille)
•3
: patient très endormi, non éveillable.
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SURVEILLANCE DU
SURDOSAGE
• Surveillance
respiratoire:
• R0
FR>10 et respiration régulière
• R1
FR>10 respiration irrégulière, ronflements
• R2
FR <10 et/ou respiration irrégulière, obstruction, tirage
• R3
FR<10 et/ou pauses respiratoires
mercredi 19 février 2014
SURDOSAGE
PROTOCOLE NALOXONE
•
Kit prêt à l’emploi contenant 1 amp de Naloxone Narcan® 0,4 mg/ 1 ml 1
amp de 10ml Nacl9% 1 seringue 10 ml 1 aiguille 19G
•
Préparer 1 amp naloxone dans 9 ml sérum physiologique
•
Si FR < 10 et/ou score sédation >2 :
•
injecter 2 ml naloxone en IVD puis 1 ml toutes les 2 min jusqu’à
FR > 10/min
•
puis entretien avec : dose de titration de naloxone dans 250 ml sur 3 à 4 h
•
oxygénothérapie
mercredi 19 février 2014
ACCÈS DOULOUREUX
PAROXYSTIQUE
• Un Accès
Douloureux Paroxystique (ADP) est une
exacerbation transitoire et de courte durée de la douleur,
d'intensité modérée à sévère. Il survient sur une douleur de
fond contrôlée par un traitement opioïde fort! et efficace.
• Survenue
rapide, pic d’intensité en 3 min, durée moyenne 30
min, 90 % des épisodes douloureux durent moins d’une
heure, survenue plusieurs fois dans la journée.
mercredi 19 février 2014
ADP: CLASSEMENT
•
Selon le mécanisme déclenchant!:
•
Spontanés, imprévisibles!: sans facteur déclenchant identifié ou bien avec des facteurs
déclenchant comme la toux, les éternuements, un spasme vésical...
•
Spontanés, prévisibles!: déclenchement par une action volontaire!(mouvement, alimentation,
déglutition, défécation, miction) ou alors ils sont provoqués!par de la mobilisation, la toilette,
des actes médicaux à visée diagnostique ou thérapeutique.
•
!Selon le mécanisme physiopathologique!:
•
Nociceptif
•
Neuropathique
•
Mixte
mercredi 19 février 2014
COMMENT ANALYSER LES ÉPISODES DE
DOULEUR MODÉRÉS À INTENSES?
ADP OU UNE DOULEUR DE FIN DE DOSE?
• Ce
qui compte: horaire de prise médicamenteuse.
• Si
les douleurs surviennent AVANT l'horaire, il s'agit
vraisemblablement de douleurs de fin de dose (donc pas
d'ADP), le traitement de fond est donc à revoir.
• Si
les douleurs surviennent APRES l'horaire, il s'agit sans doute
d'ADP. Un traitement adapté est donc à prescrire, par fentanyl
à action rapide transmuqueux.
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TRAITEMENT DES ADP
• Le
fentanyl par voie transmuqueuse est un traitement efficace
des ADP chez les patients déjà sous traitement de fond
optimal par opioïdes.
• Les
patients concernés sont ceux prenant au moins : soit 60
mg par jour de morphine orale, soit 30 mg par jour
d’oxycodone, soit 8 mg par jour d’hydromorphone orale, soit
25 μg par heure de fentanyl transdermique, soit une dose
équianalgésique d’un autre opioïde, et ce pendant au moins
une semaine.
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CINQ SPÉCIALITÉS À BASE DE
FENTANYL
•
Abstral® (100, 200, 300, 400, 600 ou 800 μg) comprimé sublingual à
dissolution rapide.
•
Actiq® (200, 400, 600, 800, 1 200 ou 1 600 μg) comprimé avec
applicateur buccal.
•
Effentora® (100, 200, 400, 600 ou 800 μg) comprimé gingival utilisant
la technique de diffusion de principe actif Oravescent®.
•
Instanyl® (50, 100 ou 200 μg/dose) solution pour pulvérisation nasale.
•
Pecfent® (100 ou 400 μg/dose) solution pour pulvérisation nasale.
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Traitement des accès douloureux paroxystiques
(patient sous traitement de fond antalgique à posologie stable)
Commencer par la plus faible dose de fentanyl
transmuqueux disponible avec le médicament choisi
Il n’y a pas d’équivalence d’activité entre deux formes
différentes de la même dose de fentanyl. En cas de
changement de forme, il faut reprendre la titration au début.
Attendre 15 minutes après dissolution du comprimé
ou 10 minutes après pulvérisation nasale
Attendre au moins
4 heures avant de
traiter un nouvel ADP
Soulagement satisfaisant de la douleur ?
Oui
Non
Dose efficace obtenue
Réadministration de la même dose*
(sauf pour Pecfent® **)
Envisager la dose immédiatement
supérieure pour l’accès suivant***
* Pour Abstral® : administration de 100 µg si la dose précédente était de 100 à 300 µg, administration
de 200 µg si la dose précédente était de 400 ou 600 µg.
Pour Effentora® : le second comprimé ne doit être pris que 30 minutes après le premier.
Pour Instanyl® : la réadministration se fait dans l’autre narine.
** Pour Pecfent® : l’efficacité doit être évaluée sur les 30 minutes suivant l’administration. En cas
d’échec, pas de réadministration de la même dose.
*** Pour Pecfent® : 2 pulvérisations de 100 µg (une dans chaque narine) si la dose précédente était de
100 µg, 2 de 400 µg si la dose précédente était de 400 µg.
! La titration du fentanyl se fait sous étroite surveillance cardio-respiratoire.
mercredi 19 février 2014
► Comme tous les morphiniques, le fentanyl expose notamment à un risque de dépres1
DOULEUR ET CANCER
Soulager par des techniques
spécialisées
mercredi 19 février 2014
• Radiofréquence
• bloc
nerveux
• alcoolisation
plexus coeliaque
• cimentoplastie
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DOULEUR ET CANCER
Soulager par des techniques non médicales
mercredi 19 février 2014
• soutien
psychologique,
• relaxation,
• sophrologie,
• hypnose,
• neurostimulation,
• kinésithérapie,
• massages
• ...
mercredi 19 février 2014
MERCI DE VOTRE ATTENTION
mercredi 19 février 2014
mercredi 19 février 2014