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Douleur et cancer
La morphine
Questions / réponses
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Douleur et cancer : questions / réponses
Pourquoi faut-il donner systématiquement un
laxatif, même sur des cures courtes d’opioïde ?
La constipation est un effet collatéral de l’antalgie en
paliers II et III. En ce sens, elle ne doit pas être
considérée comme un effet secondaire potentiel, mais
simplement comme un effet prévisible et inéluctable.
Prévenir cet effet vaut bien mieux que le traiter car
l’objectif est le soulagement du patient et le maintien
de sa qualité de vie.
Si je n’ai plus mal, est-ce que je peux arrêter mon
traitement ?
Au même titre que pour la plupart des traitements
longs, la morphine doit être arrêtée progressivement
pour réhabituer l’organisme à se débrouiller tout seul.
Douleur et cancer : questions / réponses
Est-ce qu’un patient peut prendre de la morphine
LI à chaque fois qu’il en a besoin ?
Il y a 3 règles à respecter :
 les interdoses doivent correspondre à 1/6ème ou
1/10ème de la dose quotidienne de morphine LP ;
 le pic d’efficacité de la morphine LI orale est atteint
environ au bout de 45 minutes. Les interdoses doivent
donc être espacées d’environ 1 heure ;
 au-delà de 4 interdoses de morphine LI sur 24 heures,
il faut réajuster la dose de morphine LP en y intégrant
la quantité de morphine LI prise sur 24 heures.
La gestion des pics douloureux répond toujours aux
mêmes règles, quelle que soit la dose de morphine LP
quotidienne.
Douleur et cancer : questions / réponses
Depuis qu’il prend de la morphine, mon mari se plaint de
tremblements et/ou d’hallucinations. Que faut-il faire ?
Si ces problèmes ne cèdent pas spontanément au bout de
quelques jours, il peut s’agir d’une intolérance. Dans ce cas, il
sera nécessaire de changer d’opioïde. Parlez-en à votre médecin.
Au bout de combien de temps un patient peut-il devenir
dépendant à la morphine ?
Il ne faut pas confondre dépendance physique, dépendance
psychologique et tolérance.
 La dépendance physique est un phénomène rare qui peut
intervenir suite à l’arrêt brutal du traitement. Tout traitement
agissant au niveau central (opioïdes, antidépresseurs,
benzodiazépines, …) peut induire cet effet. Il est donc
nécessaire d’interrompre progressivement ces traitements.
Douleur et cancer : questions / réponses
Au bout de combien de temps un patient peut-il devenir
dépendant à la morphine ?
Il ne faut pas confondre dépendance physique, dépendance
psychologique et tolérance.
 La dépendance psychologique n’existe que dans un contexte de
mésusage des opioïdes car les effets secondaires recherchés par
les toxicomanes n’apparaissent pas chez le patient algique.
 La tolérance ou résistance à un opioïde est un phénomène rare,
difficile à mettre en évidence, et qui fait suite à une utilisation au
long cours.
On observe en général ce phénomène lorsqu’une augmentation
des doses ne se traduit pas par un meilleur soulagement avec une
apparition ou une aggravation des effets indésirables. C’est une
des indications de la rotation des opioïdes.
Douleur et cancer : questions / réponses
Le risque de dépression respiratoire n’est-il pas
plus important chez des patients cancéreux déjà
affaiblis ?
La douleur intense provoque une tachypnée et un
épuisement de l’organisme. A dose thérapeutique, la
morphine va induire un soulagement de la douleur et une
régulation de la fréquence respiratoire, en aucun cas une
dépression. Il y a un rapport inversement proportionnel
entre l’intensité de la douleur et l’incidence de ce type
d’effet indésirable dose-dépendant.
Douleur et cancer : questions / réponses
Pourquoi l’association morphine / antiémétique
n’est-elle pas systématique ?
Les nausées plus que les vomissements touchent
environ 1/3 des patients et cèdent le plus souvent
spontanément au bout de quelques jours.
C’est au médecin d’évaluer la sensibilité particulière
d’un patient, notamment par l’existence d’antécédents.
Dans le registre du cancer, de nombreux patients sont
déjà sous antiémétiques au décours d’une
chimiothérapie.
Douleur et cancer : questions / réponses
Quelles sont les associations médicamenteuses à
éviter ?
Essentiellement les agonistes antagonistes et
antagonistes partiels (buprénorphine, pentazocine et
nalbufine). C’est une contre-indication.
Les tranquillisants peuvent potentialiser le risque de
dépression respiratoire.
Certaines associations peuvent s’avérer
indispensables mais nécessitent une surveillance,
notamment dans les douleurs mixtes :
 antidépresseurs tricycliques et/ou
 anticonvulsivants.
Douleur et cancer : questions / réponses
Comment rassurer le patient ?
D’abord l’informer sur l’innocuité de la morphine
utilisée à bon escient.
L’informer aussi de la possibilité de sédation et/ou de
nausées en début de traitement.
L’inciter à communiquer sur l’évolution de sa douleur.
L’inciter à évoquer des signes d’inconfort.
Lui dire qu’il n’y a pas de doses maximales mais qu’il
doit informer son entourage de tout effet indésirable en
cours de traitement. Il ne doit pas rester plus de 24 à 48
heures avec des doses insuffisantes.
Douleur et cancer : questions / réponses
Mon père est quelqu’un d’assez actif mais il
refuse de se plaindre. Comment puis-je savoir s’il
est soulagé ?
Si votre père est stabilisé au niveau antalgique, il doit
maintenir ses activités habituelles.
Tout changement anormal de comportement comme
une limitation importante de l’activité physique, une
humeur subitement agressive ou totalement renfermée
doit vous alerter. Dès lors, parlez-en à votre médecin.
Douleur et cancer : questions / réponses
Je vois passer des prescriptions d’oxycodone
associée à de la naloxone. Ca marche sur la
constipation ?
La naloxone par voie orale a une action
essentiellement périphérique sur les récepteurs µ
responsables de l’inhibition du péristaltisme intestinal.
On a très peu de recul concernant cette association.
Douleur et cancer : questions / réponses
Je vois des patients arriver avec des
prescriptions de fentanyl en patchs avec de la
morphine LI en association. C’est normal ?
Tous les opioïdes agonistes purs peuvent être
associés entre eux. Pharmacologiquement il n’y a donc
pas de contre-indication.
La réponse d’un patient à la morphine LP est prédictive
de sa réponse à la morphine LI pour couvrir les pics
douloureux. C’est pour cela qu’il existe un protocole.
Cette prédictibilité n’existe pas quand vous utilisez le
fentanyl en traitement de fond (elle n’existe pas non
plus en association avec le fentanyl LI). La titration de
la morphine LI peut donc s’avérer plus complexe.
Douleur et cancer : questions / réponses
Pourquoi la voie orale est-elle la voie
à privilégier ?
La voie orale est la voie préconisée par l’OMS car elle
permet la meilleure préservation de la qualité de vie du
patient.
Elle est moins invasive que les voies injectables et
permet une plus grande réactivité que la voie
transdermique en cas de douleurs instables ou en cas
de nécessité d’arrêt ou de changement du traitement
opioïde.
Douleur et cancer : questions / réponses
Quelle est le meilleur moyen de gérer les pics
douloureux intenses chez un patient cancéreux ?
Le point important est déjà de limiter l’impact de la
douleur de fond en associant systématiquement et à
heures fixes la morphine LP avec le paracétamol et un
AINS de type Ibuprofène. Il s’agit de profiter de la
complémentarité de ces molécules.
Pour la gestion des pics douloureux intenses et
imprévisibles, les recommandations sont d’associer à
la morphine LP une forme LI prise à la demande. La
forme orale et l’association des deux mêmes
molécules (LP et LI) sont à privilégier. On peut
également utiliser des produits à action très rapide à
base de fentanyl.
Le protocole d’association se trouve dans le chapitre « bithérapie morphinique »
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