Transcript quels moyens pour calmer la douleur? - ifsi du chu de nice 2012-2015

QUELS MOYENS POUR
CALMER LA DOULEUR ?
Bailet C., Demory F., Mercou L.
IADE Bloc central Saint-Roch
CHU NICE
DOULEUR POST-OP. DEFINITION:
• Douleur aiguë de nociception, résultant de
•
•
l’incision chirurgicale, majorée par des
phénomènes inflammatoires et une
contracture musculaire réflexe
Durée: 2 à 3 j.
Délai d’apparition influencé par la
technique anesthésique employée
• ATTENTION: Cas particulier du syndrome de
loge
CONSEQUENCES DE LA DOULEUR
• Psychologiques: anxiété, insomnie,
alimentation, vie de relation, découragement,
dépression
• Physiologiques:
1.Cardiovasculaires: augmentation du débit
cardiaque, de la T.A., de la F.c. donc de la
consommation en O2 du myocarde
2.Respiratoires: diminution de la C.V., C.R.F., de
la mobilité du diaphragme, perturbation des
échanges gazeux, atélectasies, surinfection
CONSEQUENCES DE LA DOULEUR
3.Digestives: diminution de la mobilité
intestinale, augmentation du tonus
sphinctérien
4.Hormonales: rétention hydrosodée et
hyperglycémie
SOULAGER LA DOULEUR
MOYENS PHYSIQUES
• Installation du patient :
– Postures pour diminuer l’œdème
– Lits médicalisés avec matelas air pulsé
• Immobilisation des fractures
• Drainage des hématomes, abcès
• Glace
MOYENS MEDICAMENTEUX
• Paliers de l’OMS
– Palier 1 : traitement des douleurs de faible intensité : 1 à 4
d’EVA
Paracétamol., Salicylés, AINS, Néfopam
– Palier 2 : traitement des douleurs légères à modérées : 4 à 6
d’EVA
Codéine, Tramadol
– Palier 3 : traitement des douleurs très intenses ou résistantes
aux autres antalgiques :
Morphine, Fentanyl, dérivés morphiniques
NB : si les critères de surveillance sont bons,quelque soit le
palier, éviter de sauter des injections : la douleur va
réapparaître et sera difficile à soulager
ANESTHESIQUES LOCAUX
De plus en plus utilisés tant dans le temps
chirurgical qu’en post-opératoire
Mode d’action : bloquent transitoirement l’influx
nerveux et donc la transmission de la douleur
ANESTHESIQUES LOCAUX
Avantages :
• Complètent l’arsenal antalgique
• Diminuent la consommation de morphiniques
pour une action antalgique égale
• Provoquent une vaso-dilatation in situ favorisant
la cicatrisation
• Favorisent une meilleure récupération articulaire
(travail kiné plus efficace)
ANESTHESIQUES LOCAUX
Inconvénients :
• Nécessitent matériel spécifique et surveillance
appropriée
• Risque de toxicité cardiaque et neurologique si
passage vasculaire
 VVP obligatoire, jusqu’au retrait du KT d’ALR
ANESTHESIQUES LOCAUX
•
voies d’administration
Toujours périnerveux ou péricicatriciel
Jamais en intra-veineux
Single shot :
TAP block (transverse abdominal plane block), bloc
sensitif réalisé par MAR
Infiltration cicatricielle : réalisée par chirurgien avant
fermeture de la cicatrice
ANESTHESIQUES LOCAUX
•
•
•
•
•
Cathéter péri-cicatriciel :
Longueur adaptée à la cicatrice, multiperforé
Mis en place par chirurgien avant fermeture
Permet l’infusion continue de ropivacaïne
2mg/ml
Nécessite soit une pompe élastomérique, soit
une pompe type PCA
Peut être bouché par des dépôts de fibrine
ANESTHESIQUES LOCAUX
Cathéter péricicatriciel
PROLONGER L’ANALGESIE
A.Pulcini
ANESTHESIQUES LOCAUX
•
•
•
•
Cathéter périnerveux
Mis en place par MAR, sous échoguidage et électrostimulation
A proximité d’un nerf dont le territoire couvre le site
chirurgical
Permet l’infusion continue de ropivacaïne 2mg/ml
Nécessite une pompe élastomérique ou une pompe
type PCA
ANESTHESIQUES LOCAUX
Cathéter périnerveux :
la neuro stimulation
A. Pulcini 05/04
Intérêt écho: visualiser les structures
 Nerfs: hyper ou hypo
échogenes (tendons)
 Vaisseaux (artères, veines):
anéchogènes
Mode doppler couleur:
Rouge: vient vers sonde
Bleu: s’éloigne sonde
LA NEUROSTIMULATION
AVEC ECHOGUIDAGE / MEILLEURE SECURITE
A.Pulcini -
Cathéters du membre supérieur
AXILLAIRE
pour toutes chirurgies du coude à la main
KT au poignet
Médian
Alrf.asso
Ulnaire
Arnette – Anest. Rég.
A réserver à la rééducation strictement digitale
Cathéter au coude préférable
A. Pulcini 05/04
Cathéters du membre supérieur
INFRACLAVICULAIRE
pour toutes chirurgies du coude à la main
Exemple
Arthrolyse du coude
Continu : 5ml/h
Bolus 2ml/20 min
L’ALR donne des solutions
thérapeutiques incroyables…
anesthésie ambulatoire puis analgésie à domicile par
KT périnerveux sciatique poplité (chir du pied)
E.Gaertner, P.Macaire SFAR 2001 Anesthésie locorégionale en ambulatoire : 185-201
L’ Avenir ……. C’est aujourd’hui
A. Pulcini 05/04
ANESTHESIQUES LOCAUX
•
•
•
•
•
•
•
Cathéter péridural
Mis en place par le MAR dans l’espace péridural
Plusieurs niveaux possibles selon l’acte chirurgical
Permet l’anesthésie per-opératoire et l’analgésie postopératoire
Selon niveau, risque de dépression respiratoire, globe
vésical, ralentissement du transit
Réduit la mobilité du patient
Permet l’infusion continue d’anesthésique local
± morphine
Nécessite l’utilisation d’une pompe type PCA
TECHNIQUE DE L’ APD
PREPARATION
Champ collant
Sérum physio
Matériel à APD
A.Pulcini
TECHNIQUE DE L’ APD
PREPARATION
Cathéter APD
Filtre
Aiguille
Tuhoy
Seringue luer lock
A.Pulcini
TECHNIQUE DE L’ APD
POSITION
Assise ( comme RA)
Décubitus latéral
AIDE nécessaire
Abord Thoracique
Abord lombaire
A.Pulcini
TECHNIQUE DE L’ APD
REPERAGE DE L’ESPACE PERIDURAL
Perte de résistance par mandrin liquide
Technique la plus utilisée
A.Pulcini
TECHNIQUE DE L’ APD
NIVEAU THORACIQUE
A.Pulcini
SOULAGER LA DOULEUR
MOYENS MEDICAMENTEUX :
MORPHINE
• De nombreuses voies d’administration existent
actuellement, adaptées à la douleur aigüe comme
à la douleur chronique
• En post-opératoire on verra surtout : voie souscutanée, voie intraveineuse en PCA, per-os en
gélules
• Législation spécifique aux morphiniques
SOULAGER LA DOULEUR
MOYENS MEDICAMENTEUX :
MORPHINE
• Quel que soit le mode d’administration, un traitement
•
•
•
•
morphinique nécessite une surveillance rigoureuse :
Conscience par score de sédation :
S0 : patient totalement réveillé et alerte
S1 : patient somnolent, facilement réveillable
S2 : patient endormi, réveillé par la voix
S3 : patient endormi, réveillé par stimulation
douloureuse
Respiration : fréquence, amplitude, dyspnée, saturation en
oxygène
Douleur : scores EVA , EVS, ENS, mimiques, constantes
Rechercher effets secondaires : rétention urinaire, prurit,
constipation
MORPHINE
Dans tous les cas :
Arrêt de la morphine et alerter médecin si
Score de sédation ≥ 2
Fréquence respiratoire ≤ 10
( EVA ≤ 30 )
Avoir toujours à proximité immédiate du patient :
Naloxone+seringue 10ml+trocard+ssi 10ml
MORPHINE
• Titration : selon protocole de service
Impose surveillance continue des constantes :
électrocardioscope, TA, SaO2, fréquence respiratoire,
conscience, sédation.
De fait, réalisée en SSPI, STCPO ou Réa
• Relais sous-cutané :
•
La titration permet de calculer les doses de morphine sur
24h et par injection
Les injections se font ensuite toutes les 4-6h
Analgésie auto-contrôlée : PCA
Permet des doses I.V. de morphine par le patient lui-même
selon un programme défini par la dose de titration obtenue
MORPHINE
MORPHINE et PCA
PCA = Patient Control Analgesia ou ACP en français
• Nécessite une pompe programmable, à débit fiable, avec la
possibilité de bolus à la demande
• Doit être verrouillable après programmation
• La tubulure de connexion doit impérativement comporter une
valve anti-retour ainsi qu’une valve anti-siphon
• La tubulure doit pouvoir accueillir en Y un soluté à débit continu
pour assurer le passage régulier de la morphine
En aucun cas ne faire d’injections ou perfusions bolus sur la voie
réservée à la PCA (latence d’action puis bolus brutal de grosses
doses de morphine)
• Traçabilité du matériel
MORPHINE et PCA
Valve anti-siphon
Valve anti-reflux
Perfusion à
débit régulier
ANESTHESIQUES LOCAUX
ROLE DE L’I.D.E.: INSTALLATION DU
PATIENT
Attention à l’installation du membre bloqué
Signes normaux: peau cartonnée, engourdissements,
fourmillements et légère douleur dans le territoire du bloc
K.T. identifié et différencié de la V.V.P.
Fiche de prescription médicale spécifique
Produit: Naropeïne  : poche de 200 ml à 0,2 %
ANESTHESIQUES LOCAUX
CONNAISSANCE DU MATERIEL
TRACABILITE (suivi du matériel et gestion informatisée à l’étude) : poire
à bolus, câble électrique, transfo….
COMMANDE DE MATERIEL SPECIFIQUE ( tubulures , bons
d’urgence, poches et piles)
ANESTHESIQUES LOCAUX
CONNAISSANCE DU MATERIEL
Pompes élastomériques
A garder à hauteur du
KT.
Selon les fabricants, la
pompe est à garder à une
hauteur précise par
rapport au KT (débit non
fiable sinon)
Filtre antibactérien
KT périnerveux
Pompe élastomérique
ANESTHESIQUES LOCAUX
CONNAISSANCE DU MATERIEL
Pompes élastomériques
.
Restricteur de débit :
Toujours au contact de la
peau du patient. Le débit
est déclenché par la chaleur
cutanée (30 à 33°C)
Débit prédéfini en ml/h
Prise d’air :
Ne doit pas être obturée
KT périnerveux
CONDUITE A TENIR DANS L’US
•
•
•
•
•
•
•
Évaluation de l’analgésie
Surveillance de la disparition du bloc moteur
Surveillance locale
Asepsie rigoureuse
Surveillance de la position du cathéter
Surveillance du membre analgésié
Surveillance des complications liées à la lésion d’un
nerf
ROLE DE L’I.D.E.:
SURVEILLANCE DES
PARAMETRES VITAUX
Surveillance neurologique: signes d’intoxication
• Logorrhée, troubles de l’élocution, empâtement de la
voix
• Goût métallique dans la bouche
• Sensation ébrieuse
• Acouphènes
• Diplopie, troubles visuels
• Agitation, tremblements, convulsions
Les signes neurologiques apparaissent souvent avant les
signes hémodynamiques et cardiaques
ROLE DE L’I.D.E.:
SURVEILLANCE DES
PARAMETRES VITAUX
Surveillance cardio-circulatoire:
• Fréquence cardiaque et Pression artérielle toutes les 2
•
heures
Signes de toxicité des A.L. : troubles du rythme et de la
conduction, hypotension, ACR
ATTENTION : une chute de la protidémie ou de
l’hématocrite peut provoquer une augmentation de la
concentration sanguine de l’A.L. et donc un surdosage
et un accident retardé
ROLE DE L’I.D.E.:
SURVEILLANCE DES
PARAMETRES VITAUX
Surveillance respiratoire:
Fréquence respiratoire toutes les 2 heures
Gêne éventuelle ( bloc inter-scalénique)
Surveillance thermique:
T° toutes les 8 heures
ROLE DE L’I.D.E.: LA DOULEUR
• Évaluation de l’analgésie: permet de vérifier l’efficacité et la
•
•
•
qualité du trt et de le réajuster si besoin
Augmentation de la douleur  obstruction du KT, tubulure
débranchée
Rechercher une coudure, changer le filtre, poche vide
Déplacement accidentel du KT
Faire un test d’aspiration, vérification point d’insertion
Neuropathie avec hématome point de ponction
Compression du saignement, suivi du patient
LE SYNDROME DE LOGE
• Ischémie musculaire provoquée par une augmentation anormale
de pression dans une loge ostéo-aponévrotique peu ou pas
extensible : compression vasculo-nerveuse +++
• Etiologie: fractures, plâtre de fractures
• Surveillance: volume, compression liée au plâtre, coloration et
•
•
chaleur des extrémités, pouls périphériques, douleur non calmée
Mesure de la pression intra-compartimentale
TRT: aponévrotomies de décharge dans les 4 heures; risque de
lésions nerveuses
CONDUITE A TENIR DANS L’US
• Poche de Naropeïne® vide
•
•
Si arrêt long  faire une dose de charge (sur
prescription)
Apparition d’une infection au point de ponction
Retrait du KT, écouvillonnage du point, mise en
culture
Apparition d’un bloc moteur
Diminution du débit de perfusion
CONDUITE A TENIR DANS L’US
• Persistance du bloc moteur
Arrêt de la perfusion
• Apparition des effets secondaires toxiques des AL
Arrêt des AL, O2, surveillance++, chariot urgence
prêt Allo MAR
ROLE DE L’I.D.E.:
SURVEILLANCE LOCALE
• Du point de ponction: recherche inflammation,
hématome, écoulements divers
• De la position du K.T.: test d’aspiration:
contrôle de l’absence de reflux sanguin
• Asepsie rigoureuse
ROLE DE L’I.D.E.:LESIONS
NERVEUSES
• Toujours détectées en service, car tardives
• Caractérisées par un retard à la levée du bloc,
une dysesthésie (↓ou exagération de la
sensibilité), des paresthésies (troubles de la
sensibilité désagréables et non douloureux) ou
une allodynie (douleur ressentie alors que le
stimulus est faible)
C.A.T: FACE A L’APPARITION DE
PRODROMES LIES A UNE INTOXICATION
AUX A.L.
• Arrêt de la perfusion d’A.L.
• Oxygénation
• Faire appeler M.A.R. et faire venir kit antidote
• Rester auprès du patient
• Vérifier les constantes vitales
• Perméabilité de la V.V.P.
• Chariot d’urgence
• Défibrillateur
• Aspirateur de mucosités et sondes
KIT ANTIDOTE
L’administration d’intralipide® doit se faire dès les premiers
prodromes de toxicité aux anesthésiques locaux.
Conduite à tenir sur prescription médicale :
• 1 : bolus intraveineux de 1ml/kg sur 1 mn
• 2 : si échec et après 5 mn :
perfusion intraveineuse de 2ml/kg sur 5 mn
• 3 : si échec :
perfusion intraveineuse de 0,25ml/kg/mn sur 20 mn
dose maximale totale à ne pas dépasser : 8 ml/kg
en cas d’arrêt cardiaque continuer la réanimation
cardiorespiratoire de façon prolongée et la perfusion
d’intralipide® jusqu’à stabilité hémodynamique et retour
à un rythme sinusal
ROLE DE L’I.D.E.- C.A.T
LE CHARIOT D’URGENCE
Disponible, complet, fonctionnel
Obus d’O2 et matériel d’oxygénothérapie
Aspirateur de mucosités et sondes
Matériel de ventilation
Plateau d’intubation
Médicaments d’urgence
Défibrillateur
Prise d’O2 murale
CONDUITE A TENIR DANS L’US
• Quel que soit le problème rencontré
Prévenir ou faire prévenir
rapidement le médecin anesthésiste
réanimateur