Transcript jacques_THES

Effet de l’analgésie péridurale, sur la survie après
chirurgie abdominale majeure pour cancer.
M.Binczak, E.Tournay, V.Billard, A.Rey, C.Jayr.
Présentation de l’article
Introduction
Rationnel Biologique:
– Réponse inflammatoire à la douleur, à la chirurgie
et dispersion des cellules tumorales.
Shahar Bar-Yosef,, 2001, Attenuation of the Tumor-promoting Effect of Surgery by Spinal Blockade in Rats
– Effets stimulateurs des anésthésiques locaux sur
les cellules Natural Killer.
Ben-Ilayu , 1999, Int J. Cancer, Evidence that stress promote tumor by suppressing NK activity.
– Effets pro-angiogénique et immunosuppresseurs
des opioides.
Guptar K., 2002, Cancer res, Morphine stimulate angiogenis by activating pro angiogenic and
survival-promoting factor and promote breast cancer.
Beilin B, 1996 Effects of Anesthesia based on large versus small dose on NK citotoxicity
Quelques études vont dans ce sens:
Méthodes :
Données :
Provenant d’une étude randomisée en double aveugle
monocentrique de l’IGR, à Villejuif, de 1993 qui
comparait les complications post-opératoires de deux
techniques d’analgésie péri-opératoire: bupivacaine
épidurale + morphine vs morphine SC.
Protocole de l’étude de 1993:
Anésthésie:
–
–
–
–
Prémédication: Lorazepam 2,5 mg
Induction par etomidate + fentanyl
Entretient par isoflurane, et N2O/O2
Myorelaxation par Vecuronium
Groupe analgésie péridurale:
en épidurale:T7-T11 bupi
0,125% 10ml/h +
0,25mg/h de morphine
Groupe morphine sous cutanée:
Cathéter de morphine SC
mimant un cathéter péridurale
délivrant 2,5mg/h de
morphine des la fin de la
chirurgie et du fentanyl
pendant le temps opératoire.
Collecte des données et critères de
jugements:
De façon rétrospective en 2009 :
• Date et cause des décès
• Dernière visite à l’hopital
• Récidive du cancer (local ou métastatique)
Critères de jugement:
• Survie sans récidive.
• Mortalité toute cause confondue.
Résultats :
Caractéristiques:
• Des 153 patients de l’étude initiale, 21 sont exclus car il
s’agissait de tumeurs bénignes.
Analyse :
• 69 patients dans le groupe épidurale 63 patients
dans le groupe morphine sous cutanée.
• Aucune différence significative sur le plan
oncologique entre les cancers (tumeur, TNM,
resection)
• Perdus de vue: 2 à deux ans, et 7 à 5ans.
• 105 récurrences de cancer, 92% en sont décédés.
– De ces récurrences : 80% des décès, et 86% des récidives
dans les 5ans
Effets de l’analgésie :
Aucune différence statistiquement significative
– Sur la survie sans récidive (fig2) : HR= 1,40[0,93;2,11] p=0,10 NS
– Sur la mortalité toute causes confondues (fig1): HR=1,32[0;89;2,32] p=0,16
– En analyse uni ou multivarié
Quelques résultats intéressants:
• Analyse à 5 ans:
– La survie sans récidive était de 45% [IC= 32-55%]
dans le groupe analgésie épidurale contre 24%
[ IC= 15-36%] NS
– La médiane de survie était de 3 ans dans le groupe
analgésie péridurale contre 1,8 ans dans le groupe
morphine sous cutanée.
• Prise en compte de l’effet du temps semble
influencer les résultats de la chirurgie.
Conclusion :
Pas de bénéfice sur la mortalité toute cause
confondue et sur la survie sans récidive.
Mais …
Une tendance à la supériorité.
Discussion autour de l’article
Force et Faiblesse :
Forces méthodologiques de l’article :
• Extrait d’une étude qui randomisait des
patients sur le type d’analgésie périopératoire.
• Peu de perdues de vue: 7 sur les 132 patients
suivis.
Faiblesse méthodologique de l’article :
• Le manque de puissance :
179 patients auraient été nécessaire pour une puissance de 80% et un risque
alpha de 5%, 240 pour une de 90%
• Le caractère monocentrique de l’étude
• Biais éventuel:
– Pas de stratification de la randomisation sur le stade tumorale, qui fait que
dans le groupe épidurale 75% des gens sont opérés pour la tumeur
primitive contre 52% dans le groupe morphine SC. (révélé par l’analyse
multivarié).
• La durée du suivi:
– Bien que prise en compte semble être délètère sur 20
ans sachant que l’étude semble montrer des
variations de la SSR en fonction du temps.
Validité externe :
AUTRES ETUDES:
RESULTATS ET LIMITES:
Schlagenhauff, 2001 Mélanome
N=4129, survie globale, AL>AG, Survie globale.
Exadaktylos, Anesthesiology, 2006
N=179 AG+APV>AG, sur absence de récidive à 3 ans
Biki Anesthesiology, 2008
N= 225 AG+APD > AG + PCA, réaugmentation PSA à 10 ans
Tsui, 2009, Canadian J Aanesth.
N= 99 NS, sur réaugmentation PSA à 4,5 ans, sur base pro.
Wuetrich, Anesthesiology, 2010
N= 261 AG+APD > AG + PCA, réaugmentation PSA 5, 10 y
Ismail BJA 2010,K col curiethérapie N=266 RA vs AG, NS
Forjet AA, 2011
N=1111, APD vs AG récidive bio à 36 mois, NS
Lin BJA 2011, cancer ovaire
N=143 APD > AG mortalité à 3ans
Lai AA, 2012, hepatocarcinome RF
N=176 APD>AG / récidive NS sur mortalité à 3ans
Tabary & col, NEJM 2020
?
A prendre en compte, en 2013:
• L’évolution des techniques anésthésiques et
chirugicales en 20 ans:
– Isolflurane et Fentanyl délaissé, retour de la Ketamine, AIVOC
– Modification des techniques chirugicales : coelioscopie, prise
en compte du potentiel de dissémination
Inada T,, 2004, Effect of Propofol and Isoflurane Anesthesia on the Immune response to Surgery
Melamed R, AA 2003, Suppresion of natural killer cell activity and promotion of tumor metastasis by
Ketamine but not by propofol
• Restriction des indications opératoires par
rapport à 1993:
– Progrès et modification dans les chimiothérapies
– Modification du conditionement préopératoire
ALR et cancer :
Qu’en pense-t-on au MAPAR en 2013?
• Certitudes expérimentales en faveur de
l’analgésie péridurale dans la chirurgie
carcinologique.
• Etudes de faibles niveaux de preuves:
– Rétrospective le plus souvent.
– Manque de puissance
• Spécificité de la chirugie colique qui semble, elle
au contraire n’être pas du tout influencé par l’APD
- exception de la cohorte de Cummings, Anesthesiology, 2012
Leur conclusion :
• Les études manquent de puissance, et sont trop
biaisés pour apporter un argument solide en
faveur de l’ALR dans la chirurgie carcinologique,
pour la prévention des récidives.
• Les études cliniques semblent aller en faveur des
études expérimentales, nécessité de confirmation
sur des études prospectives, de fortes puissances.
• Possibilité intéressante et prometteuse !