Transcript Anesthésie pour chirurgie du rachis

Anesthésie
pour chirurgie réglée du rachis
Module 6 année 2013
A.Lafanechère
PH anesthésie
bloc de neurochirurgie
La problématique de cette chirurgie
• Diversité du terrain (sujet jeune / âgé)
• Diversité des indications opératoires :
Dégénératif / congénital / idiopathique:
- hernie discale, cervicale, thoracique, lombaire (discectomie)
- canal cervical, ou lombaire étroit (laminectomie)
- spondylolisthésis lombaire (ostéosynthèse)
- scoliose
Traumatique
Tumorale
Infectieux
La problématique
• Diversité des procédures chirurgicales :
Décompression / discectomie, laminectomie
Stabilisation / Arthrodèse
Correction (distraction, greffe)
Exérèse
• Diversité des voies d’abord (cervical, thoracique ou lombaire)
• Diversité des postures per op
Chirurgie réglée du rachis : les
étapes pour l’anesthésie
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La consultation pré-opératoire
Installation et positions opératoires
Conduite de l’anesthésie
Les techniques d’épargne sanguine
Les complications per et post-opératoires
Thromboprophylaxie et analgésie post-opératoire
Consultation d’anesthésie :
les objectifs spécifiques
•
Evaluation respiratoire et chirurgie de la scoliose thoracique : importance du
syndrome restrictif en fonction du degré de la scoliose (angle de Cobb)
•
Mesure de l’angle de Cobb :
< 70° pas de retentissement
> 100° retentissement
•
EFR en fonction de la déformation thoracique : syndrome restrictif (CV)
en fonction de la pathologie neuro-musculaire associée
•
Amputation post-opératoire de la CV (CV pré-opératoire) :
- Voie antérieure > voie postérieure
- Durée prolongée : 6 - 8 semaines (Kinnear WJ et coll. Spine 1992)
Consultation d’anesthésie :
les objectifs spécifiques
•
Evaluation cardio-vasculaire surtout si risque hémorragique, si insuffisance
respiratoire (HTAP)
- difficulté d’évaluation des capacités à l’effort : intérêt de l’échographie de
stress pour dépistage de la coronaropathie
- intérêt du doppler carotidien si rotation de la tête en per op
•
Recherche de foyer(s) infectieux profond(s)
•
Proposition d’une stratégie péri opératoire : épargne sanguine, contrôle des
voies aériennes, analgésie post opératoire
•
Information du patient (et de ses proches) sur les risques fonctionnels
(neurologiques+++) et vitaux (hémorragie)
Chirurgie réglée du rachis : les
étapes pour l’anesthésie
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La consultation pré-opératoire
Installation et positions opératoires
Conduite de l’anesthésie
Les techniques d’épargne sanguine
Les complications per et post-opératoires
Thromboprophylaxie et analgésie post-opératoire
Position décubitus dorsal
Voie antérieure pour le rachis cervical (discectomie, corporectomie)
- Douleur des épaules / billot et traction pour dégager C6C7
- Sonde armée / compression chir +/- SNG
- Eviter trop d’hyperextension nuque
Compression Nerf ulnaire la + fréquente (34%) Incidence 1/200
Facteurs de risques : Homme, Cachexie, Obésité
Déficit svt retardé 2°-7° jours
9% de forme clinique bilatérale
Position à risque = décubitus dorsal mb> en pronation
Passage de la gouttière épitrochléenne
Position ventrale
Tête côté anesth rachis lombaire
Tête côté chir rachis cervical
• Vaisseaux
– Occlusion artérielle ou veineuse des membres > et < (sa02 aux pieds) par les billots
– Diminution de l’index cardiaque par compression de la VCI au niveau de l’abdomen (RV
avant retournement +++) s’ajoute à l’effet de l’AG
– Augmentation de la pression abdominale entraînant une élévation de la pression
veineuse péridurale et donc augmentant le risque de saignement peropératoire (billots).
– Risque d’embolie gazeuse pour les sites opératoires situés au dessus du coeur
• Tête et cou
– Hyperflexion ou hyperextension de la nuque
– Plicature ou déplacement de la sonde d’intubation (sonde armée ?)
– Œdème, en cas de chirurgie longue déclive pouvant obstruer les VAS
•
Complication ophtalmo
- Manque d’humidification ou de protection des yeux : abrasion cornéenne
- Pression externe sur les orbites (lésions rétiniennes)
Ventrale / genupectorale :perte de vision post-opératoire (PVPO) 0,2% des chirurgies du rachis
2/3 des cas des POVL lors de la chirurgie du rachis (sinon CEC…)
2 types d’atteintes :
- Neuropathie optique ischémique (90% des cas de PVPO)
- Occlusion de l’artère centrale de la rétine (10% des cas de PVPO)
Diagnostic retardé (réveil), indolore
Cécité irréversible ± bilatérale ± complète
Traitement curatif : Aucune preuve
• Corticothérapie ?
• Transfusion => Ht 30% ?
• Avis Ophtalmo rapide
RECOMMANDATIONS : PREVENTION !!!
• Contrôle normo TA: STOP HYPOTA INCONTROLEE !
• Seuil transfusionnel
• Limiter hémodilution (macromolécules?)
• Pas de proclive en DV
• TAP
• Effets respiratoires
Position Genupectorale
- Rotation excessive du cou pouvant entraîner des problèmes nerveux et vasculaires
(doppler des vx du cou préop)
- Baisse de l’IC par séquestration veineuse au niveau des mb<
- Libération de l’abdomen, réduction du temps opératoire et du saignement +++
- Interventions < 3h car risque de compression vasculaire et de rhabdomyolyse
- Ecartement des genoux sinon risque de lésion du ménisque
=> Accident de retournement +++
•
Déconnection ou arrachement de la VVP, de la sonde d’intubation et des
éléments de surveillance du patient…
•
Traumatismes du bras ou du rachis cervical
•
Instabilité hémodynamique (remplissage préalable)
•
Chute du patient
•
Réveil du patient…
Chirurgie réglée du rachis : les
étapes pour l’anesthésie
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La consultation pré-opératoire
Installation et positions opératoires
Conduite de l’anesthésie
Les techniques d’épargne sanguine
Les complications per et post-opératoires
Thromboprophylaxie et analgésie post-opératoire
Conduite de l’anesthésie : contrôle
des voies aériennes
Utilisation d’une sonde trachéale armée en cas de chirurgie du rachis cervical
Causes d’une intubation trachéale difficile
diagnostic
Raisons de la difficulté
Spondylarthrite ankylosante
Rachis cervical soudé
Polyarthrite juvénile
Ankylose du rachis cervical
Hypoplasie de la mandibule
Polyarthrite rhumatoïde
Déformations multiples
Ankylose et instabilité du rachis cervical
Antécédents d’arthrodèse cervicale
Ankylose et extension limitée du rachis cervical
Fracture du rachis cervical
Mobilité limitée et risque de tétraplégie
Indication large de l’intubation sous fibroscopie
Conduite de l’anesthésie :
Prévention de l’hypothermie
Réchauffement actif dès l’induction: air pulsé, perfusions
Eviter la majoration de troubles de l'hémostase et permettre la surveillance
neurophysiologique par potentiels évoqués.
Conduite de l’anesthésie : Monitorage
• Monitorage non spécifique pour une anesthésie
• Monitorage spécifique pour une chirurgie de longue durée, potentiellement
hémorragique :
- PA sanglante
- Température
- Diurèse
•
Monitorage médullaire spécifique pour la chirurgie du rachis :
- Potentiels évoqués sensitifs (PES)
- Potentiels évoqués moteurs (PEM)
Conduite de l’anesthésie : Monitorage
médullaire
Indications: prévention des complications d’origine médullaire dans les interventions
avec manœuvres de décompression du rachis et risque d’ischémie aigue (hgie)
Incidence des déficits neuro: 1%
Techniques sophistiquées, les PES et PEM nécessitent le contrôle :
-Température
- Pression artérielle (PAM > 50 mmHg)
- Type et modalités d'administration des agents anesthésiques
Indication d’une ALR
•
Les chirurgies prolongées, à risque hémorragique ou en position inconfortable, ne
permettent pas d'envisager une ALR seule.
•
Seule la chirurgie pour hernie discale lombaire simple peut être effectuée sous
anesthésie locorégionale.
- Excellent relâchement musculaire
- 80 à 85% des satisfaction
- Diminution de la consommation d’antalgiques postop
- Attention en cas de complications postop: quelle est la part de la chirurgie et
celle de l’anesthésie?
Chirurgie réglée du rachis : les
étapes pour l’anesthésie
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La consultation pré-opératoire
Installation et positions opératoires
Conduite de l’anesthésie
Les techniques d’épargne sanguine
Les complications per et post-opératoires
Thromboprophylaxie et analgésie post-opératoire
•
Pour hernie discale: très faible sauf…. Plaie de l’aorte
•
Pour chirurgie étendue: 10 à 30 ml/kg ou pertes sanguines entre 2 et 10 CG…
•
Le saignement augmente avec:
–
–
–
–
•
le nombre de niveaux opérés
Le poids du patient (mais plus de réserve)
La pression abdominale : position ++
Ostéotomie transpédiculaire, fracture de la VT, tumeur VT
Une centaine des patients décèdent par an par une gestion imparfaite des pertes
sanguines: sous utilisation Hémocue + mauvaise organisation établissement.
–
Lienhart et coll. SFAR 2003, (à propos d’une enquête de 1999)
•
Les cas les plus nombreux: chirurgie orthopédique et rachidienne.
•
Seuil de transfusion: AFSSAPS Ann Fr Anesth Réanim 2003
– ASA I: 7g/dl en peropératoire et 8 g/dl en postopératoire
10 g/dl si pathologie coronaire ou insuffisance cardiaque avérée.
– 8 à 9 g/dl chez le sujet âgé ou ayant des antécédents cardiaques
– Sécurité: anticipation: débit du saignement per-postopératoire, délai pour obtenir les
résultats d’hémoglobine et les produits sanguins
=> Économie de produits sanguins
- Technique et hémostase chirurgicales
- Prévention de l’hypothermie (allongement du TS, modification de la fonction
plaquettaire, activation probable des marqueurs de la fibrinolyse) => couverture
chauffante dès le préop, réchauffeur de perfusion
- Hypotension artérielle contrôlée : maintien de la PAM ~ 60 mmHg
- Récupération lavage pendant la chir (Cell-Saver®) (CI néoplasie et infection)
Risque de coagulopathie dilutionnelle modérée
- Récupération du sang perdu après la chir (Orth-évac®)
Limiter la retransfusion à 800 cc afin d’éviter une coagulopathie de dilution
Délai de retransfusion: 6 heures pour éviter la contamination bactérienne
- Moyens pharmacologiques: anti fibrinolytique Exacyl (pas de consensus sur
la posologie)
Transfusion autologue programmée: indications
• Fixation rachidienne de 1 à plusieurs niveaux
• Chirurgie scoliotique
• Ostéotomie
Pertes sg >1000 ml
• Intérêts:
–
–
–
–
Stimule l’érythopoïèse endogène
Évite des risques de transmission virale et parasitaire
Minimise l’incidence des accidents immunohématologiques
Réduit la dépression immunitaire
• Un prélèvement hebdomadaire pendant 3 sem.
• Indiqué en cas d’Hb > 11 g/dl ou Ht > 34%
Transfusion autologue programmée
Contre-indications
• Absolues
–
–
–
–
–
–
–
Anémie (Hb<11 g/dl ou Ht<34%), hémoglobinopathie
Hypovolémie, déshydratation, malnutrition
Infection bactérienne active (dentaire ou urinaire), marqueurs viraux
Sténose carotidienne, ischémie cérébrale transitoire
Angor stable, sténose serrée du tronc commun
RAo critique ou IAo syncopale
Index cardiaque non contrôlé
• Relatives
–
–
–
–
–
–
–
HTA non contrôlée
Masse corporelle < 30 kg
Abord veineux difficile
Carence en fer
Grossesse
Éloignement du centre de prélèvement
Pathologie néoplasique
Erythropoïétine périopératoire: indications et dose
- Encadrement de la TAP : si Hb initiale entre 10 et 13 g/dl
- Si pertes sanguines prévisionnelles > 1000 ml et Hb entre 10 et 13 g/dl,
- 600 UI/Kg de rhEPO sous cutanée (Eprex®) / sem, 3 semaines avant la chirurgie
- Supprimer l’utilisation de rhEPO si Hb>15 g/dl ou/et Ht >50%
- Associer toujours à une prescription de Fer (200 mg/j)
- Contre-indications: HTA non contrôlées + CI de la TAP
Chirurgie réglée du rachis : les
étapes pour l’anesthésie
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La consultation pré-opératoire
Installation et positions opératoires
Conduite de l’anesthésie
Les techniques d’épargne sanguine
Les complications per et post-opératoires
Thromboprophylaxie et analgésie post-opératoire
Les complications per et post op
Intubation difficile ou traumatique
Incidents ou accidents de retournement
Mauvaise installation du patient
Hémorragie péri-opératoire
Hypothermie
Complications chirurgicales per op
- Lésions médullaires (hématome, matériel) ou de racines nerveuses
(hernie discale par ex.) ou de nerfs (récurrent pour le rachis cervical)
- Brèche dure-mèrienne
- Perforations vasculaires antérieures (hernie discale)
- Plaies de l’œsophage (rachis cervical)
- Pneumothorax en cas de rachis cervical bas
- Embolie gazeuse si chirurgie longue et hémorragique
Infection post op < 3% , risque accru avec la durée de la chirurgie et le saignement,
risque de méningite post-opératoire
Douleur incoercible en postop
Thrombose post op
Chirurgie réglée du rachis : les
étapes pour l’anesthésie
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La consultation pré-opératoire
Installation et positions opératoires
Conduite de l’anesthésie
Les techniques d’épargne sanguine
Les complications per et post-opératoires
Thromboprophylaxie et analgésie post-opératoire
Risque thromboembolique
Risque de TVP 1 à 2%
Intérêt d’une évaluation préop ++ attention au patient « grabataire » sur ses
lombalgies chroniques
Analgésie postop
La DPO est multifactorielle
Le patient
La chirurgie du rachis
L’anesthésie
- pré-opératoire
- simple cure de hernie discale
- ATCD médicaux
- per-opératoire
- fixation étendue du rachis
- ATCD douloureux
- post-opératoire
Evaluation pré op :
Douleurs post opératoires
- intensité très variable
- durée très variable
- Type de douleur, localisation, impact psychologique
- Notion de douleur neuropathique (questionnaire DN4), de douleur chronique
- Consommation préop d’antalgique , pas de sevrage brutal des morphiniques +++
(maintien des morphiniques en prémé et postop, laisser les patchs)
Questionnaire DN4 Bouhassira D, Pain. 2005, 114 :29-36
=> Estimer la probabilité d’une douleur neuropathique
Q1 : la douleur présente-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes ?
1 - Brûlure
2 - Sensation de froid douloureux
3 - Décharges électriques
Q2: la douleur est-elle associée dans la même région à un ou plusieurs des symptômes suivants ?
4 - Fourmillements
5 - Picotements
6 - Engourdissement
7 – Démangeaisons
Q3 (examen) : la douleur est-elle localisée dans le territoire ou l’examen met en évidence :
8 - Hypoesthésie au tact
9 - Hypoesthésie à la piqûre
Q4 (examen) : la douleur est-elle provoquée ou augmentée par :
10 - Le frottement
Oui = 1 point et Non = 0 point.
Valeur seuil pour le diagnostic de douleur neuropathique : 4/10, Spécificité : 81,2 % Sensibilité : 78 %
Mécanismes de la douleur post opératoire (1)
C’est une douleur inflammatoire qui comporte:
 une composante nociceptive:
stimulation au niveau du site chirurgical > au seuil nociceptif => douleur
 une composante hyperalgésique:
=> sensibilité douloureuse accrue à un stimulus nociceptif
=> allodynie: douleur produite par un stimulus non nociceptif
Mécanismes de la douleur post opératoire (2)
L’hyperalgésie primaire: résulte de phénomènes de sensibilisation périphérique
siège au niveau de la lésion, en zone inflammatoire
Mécanismes de la douleur post opératoire (3)
L’hyperalgésie secondaire (ou centrale):
- reflète une hyperexcitabilité centrale
- siège en dehors de la zone inflammatoire
Douleurs
chroniques …
Intérêt d’une analgésie multimodale +++
Monothérapie
Combinaison d’analgésiques
et/ou de techniques
- efficacité moindre
- effets synergiques ou additifs
- risque plus important
d’effets secondaires
- analgésie de bonne qualité
- doses réduites
- diminution des effets secondaires
(les effets indésirables de la morphine sont dose dépendants)
Les Antalgiques de palier 1
Le Paracétamol
 Mécanisme d'action encore mal connu
 Antalgique le plus prescrit en période postopératoire
 Prescrit seul, souvent peu efficace, intérêt dans les douleurs modérées
 Interaction AINS / paracétamol additive ?
 Réduirait la consommation de morphine administrée en PCA d'environ 30 %
avec une grande variabilité dans les études allant de 0 à 50 %
Réduction d'autant plus faible que la DPO est intense
Les Antalgiques de palier 1
Les AINS
 Analgésie puissante périphérique
 Réduction des scores de douleur au repos
et en condition dynamique
 Synergie d'action avec les morphiniques,
épargne morphinique de 30 à 70 %
 Réduisent l'incidence des effets secondaires
morphiniques (NVPO ou sédation)
 Respect des contre-indications

l'ossification péri-articulaire => amélioration fonctionnelle à distance du geste
 Risques d'ostéogenèse imparfaite en cas de fortes doses d'AINS postopératoire
Les Antalgiques non morphinique de palier 2
Nefopam (ACUPAN)
 antalgique central non morphinique
(inhibition de la recapture des monoamines)
 épargne en morphine de 30 à 50 % en postopératoire
 inhibe les frissons postopératoires
 pas d’effet dépresseur respiratoire
 effets indésirables sueurs, nausées +/- vomissements (pas + importants si
association à la morphine)
Contre indications:
épilepsie, chirurgie intracrânienne, grossesse, glaucome à angle fermé, troubles du rythme,
angor mal équilibré, adénome de prostate non opéré (sauf si sonde en place) âge <15 ans
Les Antalgiques morphiniques de palier 2
Tramadol (CONTRAMAL)
 analgésique central, synergie :
- d’un effet opioïde (récepteurs µ)
- d’un effet monoaminergique central (inhibition recaptage noradrénaline et
sérotonine)
 effets dépresseurs respiratoires négligeable cliniquement
 efficace pour traiter les douleurs postopératoires modérées à sévères
Contre indications: Insuffisance hépato cellulaire grave, insuffisance respiratoire
sévère, Epilepsie, Grossesse, allaitement Association aux IMAO Enfants <15 ans
La morphine palier 3
 Action périphérique, spinale et supra spinale au
niveau des récepteurs µ et kappa
 Analgésie puissante
 La titration morphinique IV en SSPI
réduit rapidement et efficacement l'intensité douloureuse
bolus IV de 2 à 3 mg de morphine dès EVA >3/10
Relais Sous Cutané ou IV 2 heures après la fin de la titration ou PCA
 L'analgésie autocontrôlée ou PCA
très utilisée, variabilité interindividuelle dans la dose de morphine consommée
Lutter contre l’hyperalgésie
Fortes doses d’opioïdes
per-opératoire
+ d’hyperalgésies post-op
Rivat et al. Anesthesiology 2002;96:381-91
-> Anesthésie générale balancée en faveur de faible doses d’opioïdes per opératoire
-> Promouvoir l’ALR
-> Chirurgie mini invasive ?
-> Utilisation de médicaments antihyperalgésiques
Les antihyperalgésiques centraux
Ketamine
Gabapentine
Les antihyperalgésiques centraux
La kétamine
• Antagoniste des récepteurs NMDA
• A dose faible IV (0,15 à 0,5mg/kg) en per opératoire, +/- SAP pendant 48h
=> diminue l’hyperalgésie péri cicatricielle
• Effet prolongé, observé encore 4 jours après son arrêt
• Réduction de la consommation postopératoire de morphine
• Semblerait capable de prévenir les douleurs chroniques post chirurgicales
Les antihyperalgésiques centraux
La Gabapentine (Neurontin®)
Blocage pré synaptique des canaux calciques voltage-dépendants
Utilisée principalement dans les douleurs neuropathiques
Prescrite en prémédication :
- réduit la consommation de morphine
- réduit la DPO au repos et dans des conditions dynamiques
- a un effet anxiolytique très intéressant en préopératoire, dose optimale: 600mg
Hurley RW Reg Anesth Pain Med 2006;31:237-247.
Les anesthésiques locaux
Infiltration pariétale
 Blocage de l’influx nerveux au niveau des terminaisons sensitives
 Infiltration de la zone opératoire par le chirurgien avec 30ml de ropivacaïne 0,75%
et pose de cathéter pour l’entretien
 Réduirait les scores de douleur postopératoire au repos et en condition dynamique
 Diminurait la consommation d'antalgiques de secours
Les anesthésiques locaux
Analgésie péridurale
Indications : fixation étendue du rachis
Cathéter posé : - par le chirurgien en fin d’intervention
- si la dure mère n’est pas lésée
Blocage de l’influx nerveux au niveau des racines nerveuses
Protocole : PCEA Naropéine 1%, sufenta 0,25µg/ml, évite l’apparition de bloc moteur
Étude avec 2 KT, ropivacaïne 0,3%, moins d’ileus et de NVPO (Blumenthal et al
Anesthesiology 2005)
Les anesthésiques locaux
Analgésie intrathécale : doses IT morphine 2 à 5μg/kg
Dose idéale 4μ/kg injectée avant fermeture
Intérêts : pas de bloc moteur, facilite la surveillance neurologique
Inconvénients :
- Surveillance USI post opératoire
- Analgésie de courte durée 24h (alors que douleur pdt 4j)
- Effets secondaires : rétention urine, bradypnée. 3% de détresse respiratoire
Au total
Douleur modérée <48h
(ex: Hernie discale)
Per- op Bloc
• Paracétamol 1 g IV
• Kétoproféne 50 mg IV
ou
• Paracétamol 1g IV
• Néfopam 20 mg IV
Douleur forte>48h
(ex: arthrodèse, rachis métastatique,
laminectomie lombaire ou cervicale)
Per- op Bloc
Paracétamol 1 g IV
Kétoprofène 50 mg IV
+/- Néfopam 20 mg IV
+/- Kétamine 0,15 à 0,5mg/kg +/- SAP
Associer si possible une APD ou une infiltration
Relais SSPI
Relais SSPI
Même association que per op avec
Morphine titration IV
+/Morphine PCA ou SC
Paracétamol 1 g IV
Kétoproféne 50 mg IV
+/- Néfopam 20 mg IV
+/- Kétamine SAP 48h
Morphine : titration IV
+
PCA ou PCEA Naropeine-Sufentanil