Transcript TECHNIQUES D’EXPLORATION DU RACHIS L. Harzallah Service d’Imagerie Médicale Hôpital Farhat Hached Sousse

TECHNIQUES
D’EXPLORATION DU RACHIS
L. Harzallah
Service d’Imagerie Médicale Hôpital Farhat Hached Sousse
Master de Neuroradiologie
Avril 2008
INTRODUCTION
IMAGERIE CONVENTIONNELLE

Radiographies standard

Examens avec opacification

Myélographie

Discographie

Arthrographie interapophysaire postérieure
RADIOGRAPHIES STANDARD
Rachis cervical
• Critères de réussite :
• position médiane de la
trachée
• Position médiane des
épineuses ;
• bonne visibilité des disques
de C3-C4 à C7-T1
C3
Processus
Épineux
Processus
transverse de T1
1ère
côte
Processus
transverse

Résultats:

Etude de la statique et appréciation morphologique des 4 ou 5 dernières
vertèbres cervicales

La zone médiane correspond aux corps vertébraux et aux épineuses
(appréciation de la distance inter-épineuse)

Visualisation des uncus

Latéralement: colonnes des processus articulaires et des transverses
Rachis cervical

Critères de réussite :

superposition des angles
mandibulaires, des apophyses
articulaires droites et gauches

Absence de dédoublement des
murs postérieurs

Dégagement de tous les
interlignes discaux et articulaires
postérieurs

Visualisation de tout le rachis
cervical jusqu'en C7-T1
c2
Articulaire
supérieure
lame
Processus
épineux
Articulaire
inférieure
c7
T1
Disque
intervertébral

Résultats:

Etude de la courbure rachidienne

Structure et morphologie des corps vertébraux

Alignement des murs postérieurs

Hauteur des espaces intervertébraux

Position et morphologie des arcs postérieurs

Ligne spino-laminaire

Diamètre antéro-postérieur du canal cervical

Epaisseur des parties molles pré-vertébrales
C1-C2

l'odontoïde et l'épineuse de
l'axis sont sur la ligne
médiane.

Le bord inférieur des incisives
supérieures et la face
inférieure de l'occipital sont
superposés.
Condyle
occipitale
Masse
latérale
de c1
dent
Corps c2
c2
Processus
épineux
c3
Masse
latérale
de c1

Résultats :

bonne visibilité des masses latérales de C1 et C2
(alignement des bords externes)

bonne visibilité de l'odontoïde (analyse de l'espace
séparant l'odontoïde des masses latérales de C1)
De trois-quarts:
la ligne des épaules fait un angle de 45°
avec le plan de la table,
la tête est en position horizontale
dans un plan parallèle à la table pour voir
tous les trous de conjugaison

Critères de réussite :

bon dégagement de tous les trous de
conjugaison

bon dégagement des pédicules

Clichés dynamiques

Profil

Position même que pour le profil d'ensemble/


Flexion maximale, sans aide et sans dépasser le seuil douloureux

Extension maximale sans aide et sans dépasser le seuil douloureux
Centrage, rayon directeur, et critères de réussite, sont identiques au
profil d'ensemble

Précautions:

Patient conscient

Médecin présent

Absence de contre-indication neurologique

Un délai de 10 à 15 jours par rapport au traumatisme est habituellement à
respecter.
Neutre
Flexion
Extension

Autres:

Incidence du Faux Profil de Roy Camille

Incidence de Dorland bilatérale

Incidence de Dorland unilatérale
Rachis dorsal et lombaire

Deux incidences obligatoires:

Face

Profil
Rachis dorsal de face
Centrages : milieu du sternum pour la
partie supérieure, 2 doigts sous la
xiphoïde pour la partie inférieure ;
Incliner le rayon de 10° en caudocrânial pour les premières dorsales et
de 15° en crânio-caudal pour les
dernières.

Résultats :

Etude de la statique

Analyse des corps vertébraux , des pédicules , et des épineuses

Appréciation des parties molles para-rachidiennes ( lignes paravertébrales
Rachis dorsal de profil
Position: debout, de profil strict,
Epaules et bras dégagés en
avant.
centrage pointe de l'omoplate,
4 doigts en avant des épineuses ;
Réaliser le cliché en cours de
respiration.

Résultats :

courbure physiologique

morphologie et structure des corps vertébraux.

Hauteur des espaces inter-vertébraux.

Morphologie des arcs postérieurs

Obliques

Position du patient : debout en oblique postérieure droite puis
gauche de 75deg. environ, pour dégager les articulaires
postérieures et les épineuses

Point de centrage : 2 travers de doigts sous le pli axillaire
antérieur

Rayon directeur : horizontal

Critères de réussite : bon dégagement des apophyses
articulaires et des épineuses.
Rachis lombaire de face

Critères de réussite :

En haut :T11-T12

En bas: la symphyse pubienne
et une partie des coxofémorales

Disques L1-L2 à L4-L5:
enfilés.

Statique rachidienne,

Morphologie:

des corps vertébraux,

des arcs postérieurs, et l’espace inter-arcual

Hauteur des espaces intervertébraux

Bords externes des psoas

Anomalie transitionnelle
Rachis lombaire de profil

Statique rachidienne

Morphologie et structure des corps vertébraux,

Hauteur des espaces inter-vertébraux

Morphologie des arcs postérieurs

Autres incidences:

Cliché centré sur L5-S1

Obliques

Dynamiques

Autres incidences:

Cliché centré sur L5-S1

Obliques

Dynamiques

Autres incidences:

Cliché centré sur L5-S1

Obliques

Dynamiques
King et Morgan
Posner
Dvorak
Examens conventionnels avec
opacification
MYELOGRAPHIE

Bilan pré-chirurgical d’une sténose canalaire

Hernie discale mobile ou dynamique

IRM:

Contre indiquée

Non disponible
MYELOGRAPHIE

opacification des espaces sous arachnoïdiens

produit de contraste non ionique

Examen invasif: milieu neurochirurgical

Précaution:

Asepsie

Deux clichés du rachis lombaire de face et de profil

Prélèvement du LCR: étude cyto-chimique.
DISCOGRAPHIE
lombaire+++
DISCOGRAPHIE
ARTHROGRAPHIE INTERAPOPHYSAIRE
POSTERIEURE
TOMODENSITOMETRIE
1. Installation du patient

Décubitus dorsal

Alignement du rachis dans son ensemble

Position confortable

Si injection IV de PDC:

Absence de CI

Voie d’abord
2. Choix des paramètres d'acquisition

Epaisseur des coupes: 3 mm ++

Coupes jointives ou chevauchées:
excellente qualité de reconstructions

Injection IV de produit de contraste



pathologie intracanalaire
bilan d'extension de lésions tumorales,
infection

disque lombaire opéré

Pathologie dégénérative au rachis cervical
3. Traitement des images

Reconstructions 2D :

Recherche d'un fragment discal migré sur des reconstructions
sagittales,

Appréciation de la liberté des foramens sur des reconstructions
sagittales obliques dans un bilan de hernie ou de tumeur,

Etude du mur postérieur et du canal rachidien dans un contexte
traumatique, dans plusieurs plans,

Correction du plan axial transverse en cas de scoliose...
coupes sagittales médianes
coupes para-sagittales passant par les
foramens
Particularités régionales

Rachis cervical

Installation du patient avec un système de traction des épaules
vers le bas

Éviter de déglutir et éventuellement de respirer pendant la durée
d'exposition

Injection de produit de contraste n'est pas systématique mais
utile (hernie discale)

Rachis dorsal

Le mode radio devra être réalisé avec un champ suffisant pour compter
les vertèbres par rapport au sacrum.

Rachis lombaire

La progammation des coupes dépend de l'indication si on n'utilise pas
le mode hélicoïdal :

Dans le plan des disques: disques, corps vertébraux, et espace péri-
rachidien ;

Dans le plan des isthmes: l'arc postérieur et en particulier les lyses
isthmiques

Particularités selon les indications

Pathologie traumatique

Installation du patient prudente.

Les coupes seront au minimum jointives, voire chevauchées.

Acquisition hélicoïdale avec reconstructions 2D: ++++, (liberté du canal rachidien)

La technique de superposition d'images permet de comfirmer une éventuelle rotation
(dans les luxations rotatoires C1-C2 par exemple).

Pathologie tumorale

Coupes jointives ;

Injection de produit de contraste +++
IMAGERIE PAR RESONANCE
MAGNETIQUE

Installation du patient

Absence de contre-indication
(pace-maker, stimulateur
implantable...)

Décubitus dorsal avec respect
de la rectitude du rachis dans
l'axe de l'aimant

Genoux en flexion avec une
compression abdominale
modérée.

Choix de l'antenne:
 Antenne
corps entier
 Antennes
 Antenne
rachis
en réseau phasé
•
Séquences de repérage
• Frontale
• Axiale
• Sagittale
TECHNIQUE
Quand c'est possible utiliser
une
pré-saturation
antérieure pour masquer les
artefacts
vaisseaux,
abdominaux
des
cardiaques
gros
et
TECHNIQUE
•
•
•
Coupes de 3 A 7 mm
Coupes sagittales
Choisir un nombre impair
de coupes pour avoir une
coupe sagittale médiane
COUPE MÉDIANE
COUPE MÉDIANE
•
Séquences axiales T1 et T2 :
• Étage pathologique
• Etage suspect cliniquement
• Mensuration
COUPE AXIALE
•
Séquences frontales T1 et T2 très
utiles dans les problèmes de tumeurs
et d'infections
• Spin écho
• Fast spin echo T2
• Echo de gradient
• STIR en cas de
recherche de lésion
osseuse

Injection IV de gadolinium:

Pathologies post-opératoires et reconnaissance des
cicatrices épidurales,

Hernie discale exclue

Tumeurs


osseuses,

intradurales,
Spondylodiscites et autres processus infectieux.
IRM : LIMITES

LIMITES ANATOMIQUES : IMPORTANTES DÉSAXATIONS

LIMITES TECHNIQUES : PIÈCES MÉTALLIQUES

LIMITES GÉNÉRALES : PACE-MAKER, CORPS
ÉTRANGERS MÉTALLIQUES INTRA-OCCULAIRES,
CLIPS MÉTALLIQUES VASCULAIRES INTRA-CRANIENS,
CLAUSTROPHOBIE
DÉSAXATION

ESSAYER LE
PLAN FRONTAL
MYÉLO-IRM / TECHNIQUE

ANTENNE DE SURFACE «PHASED
ARRAY»

MEMBRES INFÉRIEURS EN EXTENSION
MYÉLO-IRM / TECHNIQUE

ACQUISITION CORONALE

PRÉSATURATION DE LA GRAISSE

SÉQUENCE FSE TRÈS PONDÉRÉE T2

TE 140, 1 EX, ETL 48

MATRICE 512X256

FOV 30
MYÉLO-IRM / TECHNIQUE

ÉPAISSEUR COUPE 1.5mm

8 COUPES/ PILE

10 PILES

PUIS, MIP FRONTAL, OBLIQUE,
SAGITTAL
Scintigraphie osseuse
APPROCHE PAR PROBLEMES
Traumatisme

RX standards

Clichés dynamiques (rachis cervical): recherche d'une instabilité
postérieure


TDM avec reconstructions multiplanaires:

bilan d'une fracture instable

Fracture du mur postérieur

luxation d'une articulation postérieure
IRM:

lésion médullaire

fracture pathologique

hernie discale
Infection




RX standards:

Diagnostic positif

Diagnostic différentiel
IRM:

Diagnostic précoce

Bilan lésionnel
CT:

ponctions guidées, drainage

Bilan lésionnel
scintigraphie:


Diagnostic précoce
multifocalité
Tumeurs

RX standards: 1ère intention

IRM:



extension tumorale loco-régionale

lésions à distance

Approche de la nature

contrôle en cours de traitement
CT:

> Rx standard (arcs post)

Approche de la nature (OO, ostéoblastome, angiome, …)

ponctions-biopsies guidées: métastases+++

Bilan métastatique thoraco-abdominal
scintigraphie: bilan métastatique
Lésions dégénératives et inflammatoires


RX standards:

troubles de la statique,

malformations,

Arthrose,

ostéochondrose (Scheuermann)
IRM:

syndrome douloureux radiculaire déficitaire (hernie discale, kyste synovial
intracanalaire, arthrose postérieure, sténose des trous de conjugaison),


syndrome douloureux résistant au traitement,

claudication neurogène (canal étroit)
CT:

Hernie discale

Bilan préop d’une sténose canalaire « myéloscanner »
Malformations, scoliose

RX standards (2 segments au moins, cervicale+dorsale ou dorsale+lombaire, ou
colonne totale); mesure des angles de scoliose




Clichés dynamiques:

stabilité ou fixité d'une scoliose,

stabilité ou fixité d'une hypercyphose ou d'une hyperlordose
IRM:

malformation de Chiari,

hydromyélie,

moelle attachée,

lipome sacro-coccygien,

méningocèle
CT:

malformations vertébrales complexes, diastématomyélie

contrôle post-opératoire (éléments métalliques empêchant la réalisation d'une IRM)
Échographie (petits enfants): défauts de fermeture de l'arc postérieur et moelle
attachée
CONCLUSION
RX ST
SCANNER
IRM
initial, approche diagnostique
OS / CALCIFICATIONS
ÉTUDE ENDOCANAIRE
MOELLE OSSEUSE
Hémisacralisation de L5