Transcript GENERALITES EN ANESTHESIE

GENERALITES EN ANESTHESIE
•
•
Sylvie ANNE IADE Anesthésie
CH Saintes
1 . PRESENTATION DE L’ANESTHESIE :
2 . DIFFERENTS TYPES D’ANESTHESIE :
3 . PRINCIPAUX AGENTS ANESTHESIQUES :
3.1 : LES ANESTHESIQUES LOCAUX :
3.2 : LES ANESTHESIQUES INTRAVEINEUX LES NARCOTIQUES :
. Les barbituriques et non barbituriques :
. Les benzodiazepines :
. Les neuroleptiques:
3.3 : LES AGENTS ANESTHESIQUES INHALES :
. Les agents halogénés
. Le protoxyde d’Azote
3.4 : LES MORPHINIQUES :
3.5 : LES CURARES :
4 . APPLICATIONS:
4.1 : AL
4.2 : AL + sédation :
4.3 : RACHI ANESTHESIE:
4.4 : PERIDURALE :
4.5 : BLOCS PERINERVEUX ET TRONCULAIRES :
4.6 : ALRIV :
4.7: Anesthésie générale : AG
5 . CONCLUSION :
1 .PRESENTATION DE L’ANESTHESIE :
Définition :
L’anesthésie est l’ensemble des moyens
pharmacologiques et des techniques spécifiques
permettant la suppression de la faculté de sentir
sans préjudice pour le patient.
« dosée/modulable/réversible/sans séquelles »
Pourquoi endormir les opérés ?
2. DIFFERENTS TYPES D’ANESTHESIE :
• Anesthésie locale : AL
• Anesthésie locale + sédation
• Anesthésie loco régionale ( ALR) : Rachianesthésie
Péridurale
Bloc péri nerveux
ALRIV (anesthésie locorégionale
intraveineuse)
• Anesthésie générale : AG
Possibilité d’associer différentes techniques
3. PRINCIPAUX AGENTS ANESTHESIQUES :
3.1 : LES ANESTHESIQUES LOCAUX :
• Mode d’action :
Ils bloquent de façon réversible l’influx nerveux.
• Principaux AL :
–
–
–
–
–
EMLA 5%
Lidocaïne : XYLOCAÏNE* (0.5%, 1%, 2%)
Bupivacaïne : MARCAÏNE*(0.25%, 0.5%,HB 5% + glu 8%)
Ropivacaïne : NAROPEÏNE*(2mg/ml, 7.5mg/ml, 10mg/ml)
Mépivacaïne : CARBOCAÏNE*(1%, 2%)
solutions adrénalinées
délais d'action
Lidocaïne
court
durée d'action
1h30 à 2h
indications
RACHI
caractéristiques
toxicité faible
PERIDURALE
BLOCS PERIPHERIQUES
ALRIV
INFILTRATIONS
SPRAY
Mépivacaïne
court
2 à 4h
PERIDURALE
BLOCS PERIPHERIQUES
toxicité faible
INFILTRATIONS
Bupivacïne
long
3 à 10h
RACHI
bloc sensitif +++
PERIDURALE
toxicité supérieure
BLOCS PERIPHERIQUES
Ropivaïne
long
5h
PERIDURALE
bloc sensitif +++
BLOCS PERIPHERIQUES
toxicité moyenne
INFILTRATIONS
3.2 : LES ANESTHESIQUES INTRAVEINEUX :LES
NARCOTIQUES :
. Les barbituriques et non barbituriques :
. Les benzodiazepines :
. Les neuroleptiques:
Les barbituriques et non barbituriques :
• hypnotique puissant, d’installation rapide, narcose en 30
à 40 sec, pour 3 à 10 min, rapidement réversible
(orientation satisfaisante en 15 min, somnolence
persistante 45 min)
• anticonvulsivant ;
• aucun effet analgésique ;
• dépresseur respiratoire doses dépendantes;
• modification cardiovasculaire doses et médicaments
dépendant.
Les barbituriques et non barbituriques :
• Barbituriques :Thiopental :PENTHOTAL*
NESDONAL*
• Hypnotiques : Propofol : DIPRIVAN*
Etomidate : HYPNOMIDATE*
Kétamine : KETALAR*
GAMA-OH *
Les benzodiazepines :
Propriétés:
•
•
•
•
•
Hypnotique ( à forte doses)
anxiolytique
anticonvulsivant
amnésiant
hypotonisant musculaire
Les benzodiazepines :
• Midazolam : HYPNOVEL*
• Diazepam : VALIUM*
Antagonisation : Flumazényl : ANEXATE*
Les neuroleptiques:
• Effets sédatifs :
anxiété, agitation, insomnie, excitation
psychomotrice
• Indications en anesthésie
- Prémédication
- Prévention nausées / vomissements post-op
- Agent potentialisateur des autres
anesthésiques
Les neuroleptiques:
• Dropéridol : DROLEPTAN*
3.3 : LES AGENTS ANESTHESIQUES INHALES
. Les agents halogénés :
. Le protoxyde d’Azote:
LES AGENTS HALOGENES :
• But :
Induction d’une anesthésie générale ( chez l’enfant)
Entretien narcose de l’AG par voie pulmonaire.
• Principaux Halogénés :
Desflurane
Sévoflurane
Isoflurane
LE PROTOXYDE D’AZOTE:
• Ne peut être utilisé seul toujours associé à 30%
d’oxygène au moins.
• Potentialise les agents halogénés.
• Utilisé en mélange avec de l’Oxygène : ENTONOX *
3.4 :LES MORPHINIQUES :
• Propriétés :
• analgésie : intense, constante, dépendante de la
dose
• dépression respiratoire
• somnolence
• myosis
• nausées et vomissements
• Antagonisation : Naloxone : NARCAN *
LES MORPHINIQUES :
puissance
début d'action
pic d'action
durée d'action
1
5 à 15 min
20 min
4h
X 10
< 1 min
1 à 3 min
20 min
REMIFENTANIL
X 50 à 100
1 min
1 à 3 min
15 min
FENTANYL
X 50 à 100
30 sec
3 à 6 min
30 min
X 500 à 1000
45 sec
3 à 6 min
40 min
MORPHINE
ALFENTANIL
SUFENTANIL
3.5 : LES CURARES :
• But de la curarisation :
- Faciliter l’intubation trachéale : relâchement des
cordes vocales.
- Produire un relâchement musculaire nécessaire
pour la chirurgie.
- Facilité la ventilation mécanique.
• Antagonisation :
Néostigmine : PROSTIGMINE*
3.4 : LES CURARES :
•
•
•
•
•
•
•
Succinylcholine : CELOCURINE*
Atracurium : TRACURIUM*
Cisatracurium : NIMBEX*
Mivacurium : MIVACRON*
Pancuronium : PAVULON*
Vécuronium : NORCURON*
Rocuronium : ESMERON*
4 . APPLICATION
:
4.1 : AL :
• Ex :
sutures simples,
fibroscopie
• Drogue utilisée :
Lidocaïne 1 % ( injectable SC, spray, gel…)
4.1 : AL :
Surveillance : allergie aux AL (très rare)
Toxicité générale des AL si passage IV :
. signes neurologiques : goût métallique dans la
bouche, paresthésie des extrémités, bâillements,
acouphènes, phosphènes, logorrhées, tachypnée,
perte de la conscience, convulsion, coma.
. signes cardio vasculaires : tachy ou bradycardie,
hypotension, ESV,FV,TV, arrêt cardiaque .
4.2 : AL + sédation :
• Ex : pose de CIP
• Drogues utilisées : . AL : Lidocaïne 1 %
. sédation : Midazolam, Propofol
• Surveillance : . de l’AL
. de la sédation : monitorage et
surveillance per opératoires identiques à une
AG
4.3 : RACHI ANESTHESIE:
• Rappel anatomique :
3 méninges (dehors en dedans) : dure-mère,
arachnoïde, pie-mère
2 espaces :
. EPIDURAL ou PERIDURAL : entre périoste et
la dure-mère => APD
. SOUS-ARACHNOIDIEN : entre arachnoïde et
pie-mère contient le LCR => RA
• Moelle épinière descend jusqu’à L2.
4.3 : RACHI ANESTHESIE:
• Technique :
injection d’AL dans l’espace sous arachnoïdien,
au contact des nerfs rachidiens et de la moelle
épinière.
•
Indication : chirurgie sous ombilicale, durée
inférieure à 2h30 - 3h
Césarienne , PTH , PTG , Arthroscopie du genou,
RTUP , stripping…..
4.3 : RACHI ANESTHESIE:
• Drogues utilisées :
– AL :Bupivacaïne 0.5 % HB ( ml en fonction taille du
patient)
– Opioïde : Sufentanyl : 2.5 à 5 µg
Morphine : 50 à 100 µg
4.3 : RACHI ANESTHESIE:
Surveillance :
Préparation du Patient : monitorage (ECG,TA,SaO2) ,VVP de bon calibre,
drogues d’urgences (Atropine, Ephédrine)
Installation pour la ponction : assis ou DL
Installation des blocs :1° bloc sympathique :
2° bloc sensitif
3° bloc moteur
 Toxicité générale des AL ,
Complications : . hémodynamiques : hypotension, bradycardie,…..
. respiratoires : dépression respiratoire (rachi totale)
. rétention aigue d’urines
. neurologiques : céphalées (brèche LCR), lésion d’une racine nerveuse par aig,
Σd queue de cheval (irréversible),hématome compressif de la moelle épinière, méningite
bactérienne ;
. lombalgie : multi ponction.
4.3 : RACHI ANESTHESIE:
Surveillance :
– Evaluation de l’effet antalgique réel :efficacité du bloc….
– Score de Bromage :
• Mo : abs de bloc moteur
• M1 : incapacité de surélever les jambes étendues (bloc
moteur partiel)
• M2 : incapacité de fléchir les genoux (bloc subtotal)
• M3 : incapacité de fléchir les chevilles ( bloc moteur total)
4 .4 : PERIDURALE :
• Technique : injection d’AL dans l’espace
épidural (péridural) possibilité de laisser en
place un petit cathéter ( d’analgésie post op
par PCEA).
• L’intérêt par rapport à la rachianesthésie est
l’installation plus lente avec des conséquences
hémodynamiques moins marquées, un bloc
sensitif mais pas de bloc moteur.
4 .4 : PERIDURALE :
Indications :
- analgésie obstétricale (accouchement) ;
- analgésie post opératoire : chirurgies
abdominales lourdes avec douleurs post
opératoires (néphrectomie ou prostatectomie par
laparotomie), chirurgies sous ombilicales,
thoraciques…
4 .4 : PERIDURALE :
• Drogues utilisées :
AL : chirurgie : Xylocaïne adrénalinée 1% ( AL + TEST)
Ropivacaïne 7.5mg/ml
analgésie : Ropivacaïne 2mg/ml
Opioïde : Sufentanyl : 0.3 µg/kg
Morphine : 2 à 5 mg
4 .4 : PERIDURALE :
. Surveillance :
- Préparation du Patient : monitorage (ECG,TA,SaO2) ,VVP de bon calibre,
drogues d’urgences (Atropine, Ephédrine)
- Installation pour la ponction : assis ou DL
- Toxicité générale des AL :prévention test d’aspiration et dose test
- Complications : . hémodynamiques : hypotension, bradycardie,…..
. respiratoires : dépression respiratoire (rachi totale)
. rétention aigue d’urines
. neurologiques : céphalées (brèche LCR), lésion d’une
racine nerveuse par aig, Σd queue de cheval (irréversible),hématome
compressif de la moelle épinière, méningite bactérienne ;
. lombalgie : multi ponction.
4 .4 : PERIDURALE :
. Surveillance :
– Complications dues au cathéter :infection ,
mobilisation, déplacement ou arrachement,
hémorragie du point de ponction, fuites ou
inefficacité….
– Evaluation de l’effet antalgique réel :efficacité du
bloc….
– Le changement de seringue et la surveillance au
long cours sont du ressort de l’IDE. Le retrait du KT
péridural est de la responsabilité de l’anesthésiste.
4.5 : BLOCS PERINERVEUX ET TRONCULAIRES :
• Technique :
injection d’AL dans l’espace péri nerveux ou
péri tronculaire à l’aide d’un cathéter et d’un
neurostimulateur ; le cathéter peut être laissé
en place pour l’analgésie post opératoire.
4.5 : BLOCS PERINERVEUX ET TRONCULAIRES :
•
Indication :
–
–
–
–
–
–
–
Bloc interscalénique : chirurgie du membre supérieur
Bloc axillaire : chirurgie de la main
Bloc pénien : chirurgie prépuce
Bloc ilio-inguinal : chirurgie inguinale
Bloc plexus lombo-sacré : chirurgie membre inférieur
Bloc fémoral : chirurgie genou
Bloc nerf sciatique : chirurgie du pied ou dessous genou
4.5 : BLOCS PERINERVEUX ET TRONCULAIRES :
Drogues utilisées :
Ropivacaïne :7.5mg/ml ou 10 mg/ml
Mépivacaïne :1 ou 2%
4.5 : BLOCS PERINERVEUX ET TRONCULAIRES :
• Surveillance :
– Préparation du Patient : monitorage (ECG,TA,SaO2) ,VVP de
bon calibre, drogues d’urgences (Atropine, Ephédrine)
– Installation pour la ponction : fonction du bloc
– Toxicité générale des AL :
– Complications dues au cathéter :infection , mobilisation,
déplacement ou arrachement, hémorragie du point de
ponction, fuites ou inefficacité….
– Evaluation de l’effet antalgique réel :efficacité du bloc….
– Position :risques de compressions nerveuses et vasculaires
4.6 : ALRIV :
• Technique :
injection d’AL en IV après avoir poser un garrot
• Indication :
chirurgie de l’avant bras , analgésie en douleur
chronique
• Drogue utilisée :
Lidocaïne 1 % et sérum physiologique volume
égal
4.6 : ALRIV :
• Surveillance :
– Préparation du Patient : monitorage
(ECG,TA,SaO2) ,VVP de bon calibre, drogues
d’urgences (Atropine, Ephédrine)
– Toxicité générale des AL :
4.7 : Anesthésie générale : AG
• Définition :
Perte de la sensibilité par injection IV (agents
narcotique, analgésique, myorelaxant )ou par
inhalation (gaz anesthésie) de produits qui
provoquent une perte de conscience et une
analgésie réversible.
Coma pharmaco logiquement induit, réversible
4.7 : Anesthésie générale : AG
• Effets recherchés :
Anxiolyse ,
Amnésie ,
Narcose ,
Analgésie,
Myorelaxation.
4.7 : Anesthésie générale : AG
• Déroulement d’une AG (1)
– Préparation du Patient :
monitorage (ECG,TA,SaO2) ,
VVP de bon calibre,
4.7 : Anesthésie générale : AG
• Déroulement d’une AG (2)
– Induction IV : . pré Oxygénation
. inj Morphinique : Sufentanyl
. inj Hypnotique : Propofol
. Ventilation manuelle au masque.
. inj Curare : Atracurium
. IOT
. auscultation pulmonaire
. Ventilation mécanique
4.7 : Anesthésie générale : AG
• Déroulement d’une AG (3)
– Entretien de AG :
Narcose : par inhalation d’agent halogéné +/protoxyde d’azote
Analgésie : par ré injection périodique de
Morphinique
Curarisation : par ré injection périodique de
Curare
4.7 : Anesthésie générale : AG
• Déroulement d’une AG (4)
– Réveil :
• S’assurer de l’élimination des drogues :
. Morphiniques : - récupération d’une ventilation spontanée
- fréquence et amplitude respiratoire correcte ,abs de pause (VT =
350ml et FR = 8 à 10/min)
- abs de myosis
. Narcotiques : - récupération de la conscience
- ouverture des yeux
-réponse aux ordres simples
. Curares : - tenir la tête surélevée 5 sec
- tenir une guedel serrée dans la bouche
- déglutition
• Extubation et Oxygénothérapie
4.7 : Anesthésie générale : AG
• Surveillance : en SSPI
– monitorage :ECG,TA, SaO2,
– Score de sédation :
So : patient éveillé
S1 : patient somnolent par intermittence ,éveillable
S2 : patient somnolent la plupart du temps,
éveillable par stimulation verbale
S3 : patient somnolent la plupart du temps,
éveillable par stimulation tactile
4.7 : Anesthésie générale : AG
• Surveillance : en SSPI
– Score de respiration :
S0 :respiration régulière Fr ≥10/min
S1 :ronflement et Fr = 10/min
S2 : respiration irrégulière, obstruction, tirage Fr <10/min
S3 : pause respiratoire , apnée Fr < 8/min
– Evaluation de la douleur : EVA , EN
– Diurèse
– Pansement
– Perfusion
5 .CONCLUSION :
• Il existe multiples techniques d’anesthésie .
• Chaque patient doit bénéficier de la
technique la plus adaptée à son âge, ses
antécédents, en respectant ses souhaits, en
fonction de la chirurgie.
• Plusieurs techniques peuvent être
combinées, en mesurant à chaque fois le
rapport bénéfice risque.
LA PREMEDICATION
• Définition :
Préparation psychologique et
pharmacologique du patient avant
l’intervention
• Intérêt :
diminuer l’anxiété
LA PREMEDICATION
• Principaux produits utilisés :
. Benzodiazépines : Alprazolam : XANAX*
Midazolam : HYPNOVEL *
Sédatif ,anticonvulsivant ,amnésiant ,myorelaxant
dépresseur respiratoire
. Hydroxyzine : ATARAX*
Sédatif, antihistaminique, non amnésiant, pas de dépression
respiratoire
.Antihistaminiques H2 : cimétidine ou citrate de Na: TAGAMET*
pour prévenir ou tamponner l’acidité gastrique
. Neuroleptique : Dropéridol : DROLEPTAN*
anti émétisant
LA PREMEDICATION
• Surveillance :
. Effet désiré : somnolence réversible
. Effet non désiré :céphalées, allergie ,
confusion mentale
Prise de TA, SatO2, pouls ,Cs , Fr resp