Transcript ANESTHESIE POUR CESARIENNE
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Anesthésie, Analgésie
et Césarienne
Henri Matisse 1925-1926
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Dr S. FRANGIE
Dr P. RICHART
CH TOURCOING
CHU LILLE
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EVITER L’ANESTHESIE GENERALE !!!
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MAINTENIR LE LIEN
• Famille
• Heureux évènement
• Naissance
• Accouchement
• Césarienne
• Intervention chirurgicale
• Plateau technique
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EST-CE UNE ANESTHESIE A RISQUE ?
DEUX SITUATIONS TRES DIFFERENTES :
urgente ou programmée
•
RISQUE X6 LORS DES CESARIENNES EN URGENCE
•
EN URGENCE, 90% des décès SONT LIES A L’ANESTHESIE GENERALE
•
1,7 décès maternel par million d’enfants vivants en relation avec
l’anesthésie (4,3 1980)
•
LE RISQUE RELATIF (RR) DE L’AG EST DE 16.7
•
ALR attention
–
–
toxicité des anesthésiques locaux
Niveau excessif APD >> RA
USA
19791984
19851990
AG
20
32,3
ALR
8,6
1,9
RR
2,3*
16,7*
Anesthesiology. 1997:277-84
Décès maternel par million
d’anesthésies pour césarienne
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EXTREME URGENCE
- Procidence du cordon
- Hématome rétroplacentaire
- Présentation dystocique en travail actif
- Bradycardie fœtale permanente
-Arrêt cardio-respiratoire maternel en
rapport avec la grossesse
URGENCE VRAIE
- ARCF hypoxiques
- Dystocie d’engagement
- Placenta anormalement inséré hémorragiq
- Désunion de cicatrice utérine
-Aggravation d’une pathologie maternelle
URGENCE DIFFEREE
- Dystocie cervicale
- Défaut de progression du travail
- Anomalies du rythme cardiaque fœtal
(ARCF)
- Placenta anormalement inséré non
hémorragique
- Pathologie maternelle et travail en
cours
- Pathologie fœtale et travail en cours
INTERVENTION PROGRAMMEE
- Disproportion foetopelvienne
- Malformation utérine et/ou foetale
- Tumeur praevia
- Utérus multicicatriciel
- Thrombopénie autoimmune
- Grande prématurité
- Pathologie maternelle C.I. A.V.B.
- Pathologie maternelle nécessitant une
extraction avant terme
Degré d’urgence des différentes indications de césariennes
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" On passe en César "
" On la Césarise maintenant ! "
•
87 % DES CESARIENNES SONT PREVISIBLES PERMETTANT LA
MISE EN PLACE D’UNE ALR
•
DANS 70 % DES CESARIENNES EN URGENCE, L’ALR EST
POSSIBLE SANS AGGRAVER NI L’ETAT MATERNEL NI L’ETAT
FŒTAL
BJOG 1990,97:420-424
•
decision--delivery interval (DDI) gold standard = 30 minutes
J Obstet Gynaecol. 2005,25:342-6.
PLAIDOYER POUR L’ALR
Ne pas confondre urgence et précipitation
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7 IMPERATIFS
• ASSURER UNE ANESTHESIE DE QUALITE POUR LA
PARTURIENTE
• NE PAS ANESTHESIER LE BEBE
• PREVENTION ET TRAITEMENT DE L’HYPOTENSION
ARTERIELLE
• VIGILANCE SUR LES PATHOLOGIES ASSOCIEES
• GERER LE RISQUE HEMORRAGIQUE
• PREVOIR L’ANALGESIE POST-OPERATOIRE
• LE LIEN, toujours le lien
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LA CONSULTATION D’ANESTHESIE
• OBLIGATOIRE au cours de la grossesse
• MOMENT privilégié
• Evaluer, expliquer, informer
– AVB
– Césarienne
– Techniques anesthésiques (diaporama – livret d’info – SF)
• Présence du père : OUI, mais
Une autorisation sous conditions est mieux vécue par
un couple, qu'un refus pour une question de principe.
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PLACE DU PAPA
•
•
•
•
•
•
•
•
Assis à côté de la maman
Après l’installation des champs
ALR oui
AG non (anxiogène)
Accueil de l’enfant par le couple ..peau à peau
Oui, mais
Le papa, et que le papa
Savoir insister … moment unique
Nous n’avons rien à cacher
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ANESTHESIE
GENERALE
ANESTHESIE
LOCOREGIONALE
AVANTAGES
RISQUES
- Perte de conscience
- Contrôle de la ventilation
- Contrôle hémodynamique
- Levée analgésie progressive +/- Rapidité d’installation
- Protection cérébrale du nouveau-né
- Peu de contre-indications
- Difficulté d’intubation
- Inhalation liquide gastrique
- Allergies
- Complications de la ventilation
- Analgésie post-opératoire
systémique
- Nouveau-né endormi - Inhalation
amniotique
- Pic hypertensif à l’intubation
- Insuffisance d’anesthésie sous
évaluée (mémorisation)
- Pas de perte de conscience
- Accueil de l’enfant
- Pas d’intubation
- Analgésie post-opératoire
- Sécurité réveil
- Eveil de l’enfant nouveau-né
- Sécurité par rapport aux risques
d’inhalation
- Délai d’installation variable
- Difficulté technique du geste +/- Levée analgésie brutale +/- Hypotension
- Complications infectieuses
- Complications neurologiques
(céphalées)
- Insuffisance d’anesthésie viscérale
3 à 7 % APD
- Anxiogène pour la maman
Tableau 3 : Critères de choix du type d’anesthésie pour césarienne
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Anesthésie et Césarienne
•
•
•
•
•
•
Privilégier l’anesthésie locorégionale
Ne pas diaboliser l’anesthésie générale
Maintenir le contact
Expliquer, rassurer
Vigilance … médicale
Travail d’équipe
• A part : l’Extrème urgence et l’Urgence vraie
Slide 13
Respirateur et
Monitorage
Kit d ’intubation
difficile
Protocoles écrits
Plateau
d’anesthésie
Chariot
d ’ALR
Salle de Césarienne
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RACHIANESTHESIE
• SUPPLANTE LES AUTRES TECHNIQUES
• MISE EN ŒUVRE RAPIDE (T10 en 2 min, T4 en 7 min)
BUPIVACAÏNE 0.5 % HYPERBARE : 10 mg
MORPHINE SANS CONSERVATEUR : 0.1 mg
SUFENTANYL : 2.5 g
• 1 H 30 D’ANESTHESIE CHIRURGICALE … puissante
• Prévenir l’HYPOTENSION : souvent mal vécue par les parturientes
Analgésie post-opératoire
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ANESTHESIE PERIDURALE
• TECHNIQUE DE CHOIX QUAND UN KT DE PERIDURALE EST
DEJA EN PLACE AVEC UNE ANALGESIE EFFICACE
• PLUS LONGUE ET PLUS DIFFICILE A METTRE EN PLACE QUE
LA RACHI (T4 en 12 min)
• MOINS CONFORTABLE QUE LA RACHI POUR LA MERE (satisfaction)
•
•
•
•
Douleurs résiduelles per-opératoires
Injections fractionnées (GESTION)
Réinjections possibles (PROLONGATION)
Analgésie post-opératoire
Morphine 3 mg dans le KT en fin d’intervention
• Moindre retentissement hémodynamique
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Rachi-péri séquentielle (combinée)
RD Miller 1996
Slide 17
EN POSTOPERATOIRE immédiat
• PASSAGE EN SALLE DE SOINS POST-INTERVENTIONNELS
(SSPI) QUELQUE SOIT LA TECHNIQUE D’ANESTHESIE
• REVEIL d’une AG plus difficile !
• Sous ALR mise au sein rapide, voire immédiate
• REALIMENTATION PRECOCE (ALR > AG)
• ANALGESIE POSTOPERATOIRE
– Douleur maximale pendant les 24 premières heures
•
•
•
douleur chirurgicale de l’incision
douleur spastique des contractions utérines (ocytocine) et allaitement maternel
douleur d’irritation péritonéale
– ANALGESIE MULTIMODALE
– EVA +++
Ne pas altérer le lien mère-enfant … AUTONOMIE
Favoriser l’allaitement
Slide 18
ANALGESIE POSTOPERATOIRE IV
• NE PAS ATTENDRE LES DOULEURS POUR
ADMINISTRER LES ANTALGIQUES DE NIVEAU I
(injection systématique)
• NIVEAU I
– PERFALGAN® 1g X 4 par jour IVL
– PROFENID® 100 mg X 2 par jour IVL
• NIVEAU II
– TOPALGIC® 100 mg X 4 par jour IVL
– ACUPAN ® 20 mg X 4 par jour IVL
– NUBAIN® 20 mg X 4 à 6 par jour IVL
• NIVEAU III
– MORPHINE si EVA > 40 (5-10 mg X 4-6 par jour SC ou IVL)
– PCA : CONCENTRATION, BOLUS, PERIODE REFRACTAIRE,
DOSE MAXIMALE SUR 4 HEURES
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ANALGESIE POST-OPERATOIRE IV
• Meilleur rapport bénéfice/risque
• L’utilisation d’antalgiques et d’AINS ne contreindiquent plus l’allaitement
• Même pour de fortes doses de morphine (40 à
100 mg/j), deux facteurs limitent le risque d’effet
délétère au cours de l’allaitement
– la faible biodiponibilité
– l’effet « first pass » hépatique chez le nouveau-né
revue Prescrire N°256 Déc 2004
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ANALGESIE POST-OPERATOIRE et ALR
• LE MORPHINIQUE INJECTEE EN PER-OPERATOIRE
AMELIORE L’ANALGESIE POST-OPERATOIRE PENDANT LES 24
PREMIERES HEURES
Anest Analg. 2002;95:436-40.
• LE RELAIS PEUT ÊTRE FAIT PAR UNE ASSOCIATION
PARACETAMOL/MORPHINE SYSTEMATIQUE (ou PCA)/AINS
• Effet synergique de l’association avec les AINS
• La PCEA perturbe la relation mère-enfant (abandonnée)
• Apparition des cathéters d’analgésie
intracicatriciels (anesthésiques locaux) ++
– Confort
– Pas d’effets secondaires
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CONCLUSION
• LA BALANCE BENEFICE/RISQUE PENCHE
LARGEMENT EN FAVEUR DES
TECHNIQUES D’ALR
• GESTION DE LA DOULEUR SURTOUT LES
24 PREMIERES HEURES POSTOP
• NE PAS ALTERER LE LIEN
• TRAVAIL D’EQUIPE ET MAITRISE
TECHNIQUE…
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...EN TOUTEs CIRCONSTANCEs
ANESTHESISTE Expérimenté
JEUNE PAPA IMPATIENT DE VOIR NAITRE SON ENFANT
Anesthésie, Analgésie
et Césarienne
Henri Matisse 1925-1926
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Dr S. FRANGIE
Dr P. RICHART
CH TOURCOING
CHU LILLE
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EVITER L’ANESTHESIE GENERALE !!!
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MAINTENIR LE LIEN
• Famille
• Heureux évènement
• Naissance
• Accouchement
• Césarienne
• Intervention chirurgicale
• Plateau technique
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EST-CE UNE ANESTHESIE A RISQUE ?
DEUX SITUATIONS TRES DIFFERENTES :
urgente ou programmée
•
RISQUE X6 LORS DES CESARIENNES EN URGENCE
•
EN URGENCE, 90% des décès SONT LIES A L’ANESTHESIE GENERALE
•
1,7 décès maternel par million d’enfants vivants en relation avec
l’anesthésie (4,3 1980)
•
LE RISQUE RELATIF (RR) DE L’AG EST DE 16.7
•
ALR attention
–
–
toxicité des anesthésiques locaux
Niveau excessif APD >> RA
USA
19791984
19851990
AG
20
32,3
ALR
8,6
1,9
RR
2,3*
16,7*
Anesthesiology. 1997:277-84
Décès maternel par million
d’anesthésies pour césarienne
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EXTREME URGENCE
- Procidence du cordon
- Hématome rétroplacentaire
- Présentation dystocique en travail actif
- Bradycardie fœtale permanente
-Arrêt cardio-respiratoire maternel en
rapport avec la grossesse
URGENCE VRAIE
- ARCF hypoxiques
- Dystocie d’engagement
- Placenta anormalement inséré hémorragiq
- Désunion de cicatrice utérine
-Aggravation d’une pathologie maternelle
URGENCE DIFFEREE
- Dystocie cervicale
- Défaut de progression du travail
- Anomalies du rythme cardiaque fœtal
(ARCF)
- Placenta anormalement inséré non
hémorragique
- Pathologie maternelle et travail en
cours
- Pathologie fœtale et travail en cours
INTERVENTION PROGRAMMEE
- Disproportion foetopelvienne
- Malformation utérine et/ou foetale
- Tumeur praevia
- Utérus multicicatriciel
- Thrombopénie autoimmune
- Grande prématurité
- Pathologie maternelle C.I. A.V.B.
- Pathologie maternelle nécessitant une
extraction avant terme
Degré d’urgence des différentes indications de césariennes
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" On passe en César "
" On la Césarise maintenant ! "
•
87 % DES CESARIENNES SONT PREVISIBLES PERMETTANT LA
MISE EN PLACE D’UNE ALR
•
DANS 70 % DES CESARIENNES EN URGENCE, L’ALR EST
POSSIBLE SANS AGGRAVER NI L’ETAT MATERNEL NI L’ETAT
FŒTAL
BJOG 1990,97:420-424
•
decision--delivery interval (DDI) gold standard = 30 minutes
J Obstet Gynaecol. 2005,25:342-6.
PLAIDOYER POUR L’ALR
Ne pas confondre urgence et précipitation
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7 IMPERATIFS
• ASSURER UNE ANESTHESIE DE QUALITE POUR LA
PARTURIENTE
• NE PAS ANESTHESIER LE BEBE
• PREVENTION ET TRAITEMENT DE L’HYPOTENSION
ARTERIELLE
• VIGILANCE SUR LES PATHOLOGIES ASSOCIEES
• GERER LE RISQUE HEMORRAGIQUE
• PREVOIR L’ANALGESIE POST-OPERATOIRE
• LE LIEN, toujours le lien
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LA CONSULTATION D’ANESTHESIE
• OBLIGATOIRE au cours de la grossesse
• MOMENT privilégié
• Evaluer, expliquer, informer
– AVB
– Césarienne
– Techniques anesthésiques (diaporama – livret d’info – SF)
• Présence du père : OUI, mais
Une autorisation sous conditions est mieux vécue par
un couple, qu'un refus pour une question de principe.
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PLACE DU PAPA
•
•
•
•
•
•
•
•
Assis à côté de la maman
Après l’installation des champs
ALR oui
AG non (anxiogène)
Accueil de l’enfant par le couple ..peau à peau
Oui, mais
Le papa, et que le papa
Savoir insister … moment unique
Nous n’avons rien à cacher
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ANESTHESIE
GENERALE
ANESTHESIE
LOCOREGIONALE
AVANTAGES
RISQUES
- Perte de conscience
- Contrôle de la ventilation
- Contrôle hémodynamique
- Levée analgésie progressive +/- Rapidité d’installation
- Protection cérébrale du nouveau-né
- Peu de contre-indications
- Difficulté d’intubation
- Inhalation liquide gastrique
- Allergies
- Complications de la ventilation
- Analgésie post-opératoire
systémique
- Nouveau-né endormi - Inhalation
amniotique
- Pic hypertensif à l’intubation
- Insuffisance d’anesthésie sous
évaluée (mémorisation)
- Pas de perte de conscience
- Accueil de l’enfant
- Pas d’intubation
- Analgésie post-opératoire
- Sécurité réveil
- Eveil de l’enfant nouveau-né
- Sécurité par rapport aux risques
d’inhalation
- Délai d’installation variable
- Difficulté technique du geste +/- Levée analgésie brutale +/- Hypotension
- Complications infectieuses
- Complications neurologiques
(céphalées)
- Insuffisance d’anesthésie viscérale
3 à 7 % APD
- Anxiogène pour la maman
Tableau 3 : Critères de choix du type d’anesthésie pour césarienne
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Anesthésie et Césarienne
•
•
•
•
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•
Privilégier l’anesthésie locorégionale
Ne pas diaboliser l’anesthésie générale
Maintenir le contact
Expliquer, rassurer
Vigilance … médicale
Travail d’équipe
• A part : l’Extrème urgence et l’Urgence vraie
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Respirateur et
Monitorage
Kit d ’intubation
difficile
Protocoles écrits
Plateau
d’anesthésie
Chariot
d ’ALR
Salle de Césarienne
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RACHIANESTHESIE
• SUPPLANTE LES AUTRES TECHNIQUES
• MISE EN ŒUVRE RAPIDE (T10 en 2 min, T4 en 7 min)
BUPIVACAÏNE 0.5 % HYPERBARE : 10 mg
MORPHINE SANS CONSERVATEUR : 0.1 mg
SUFENTANYL : 2.5 g
• 1 H 30 D’ANESTHESIE CHIRURGICALE … puissante
• Prévenir l’HYPOTENSION : souvent mal vécue par les parturientes
Analgésie post-opératoire
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ANESTHESIE PERIDURALE
• TECHNIQUE DE CHOIX QUAND UN KT DE PERIDURALE EST
DEJA EN PLACE AVEC UNE ANALGESIE EFFICACE
• PLUS LONGUE ET PLUS DIFFICILE A METTRE EN PLACE QUE
LA RACHI (T4 en 12 min)
• MOINS CONFORTABLE QUE LA RACHI POUR LA MERE (satisfaction)
•
•
•
•
Douleurs résiduelles per-opératoires
Injections fractionnées (GESTION)
Réinjections possibles (PROLONGATION)
Analgésie post-opératoire
Morphine 3 mg dans le KT en fin d’intervention
• Moindre retentissement hémodynamique
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Rachi-péri séquentielle (combinée)
RD Miller 1996
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EN POSTOPERATOIRE immédiat
• PASSAGE EN SALLE DE SOINS POST-INTERVENTIONNELS
(SSPI) QUELQUE SOIT LA TECHNIQUE D’ANESTHESIE
• REVEIL d’une AG plus difficile !
• Sous ALR mise au sein rapide, voire immédiate
• REALIMENTATION PRECOCE (ALR > AG)
• ANALGESIE POSTOPERATOIRE
– Douleur maximale pendant les 24 premières heures
•
•
•
douleur chirurgicale de l’incision
douleur spastique des contractions utérines (ocytocine) et allaitement maternel
douleur d’irritation péritonéale
– ANALGESIE MULTIMODALE
– EVA +++
Ne pas altérer le lien mère-enfant … AUTONOMIE
Favoriser l’allaitement
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ANALGESIE POSTOPERATOIRE IV
• NE PAS ATTENDRE LES DOULEURS POUR
ADMINISTRER LES ANTALGIQUES DE NIVEAU I
(injection systématique)
• NIVEAU I
– PERFALGAN® 1g X 4 par jour IVL
– PROFENID® 100 mg X 2 par jour IVL
• NIVEAU II
– TOPALGIC® 100 mg X 4 par jour IVL
– ACUPAN ® 20 mg X 4 par jour IVL
– NUBAIN® 20 mg X 4 à 6 par jour IVL
• NIVEAU III
– MORPHINE si EVA > 40 (5-10 mg X 4-6 par jour SC ou IVL)
– PCA : CONCENTRATION, BOLUS, PERIODE REFRACTAIRE,
DOSE MAXIMALE SUR 4 HEURES
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ANALGESIE POST-OPERATOIRE IV
• Meilleur rapport bénéfice/risque
• L’utilisation d’antalgiques et d’AINS ne contreindiquent plus l’allaitement
• Même pour de fortes doses de morphine (40 à
100 mg/j), deux facteurs limitent le risque d’effet
délétère au cours de l’allaitement
– la faible biodiponibilité
– l’effet « first pass » hépatique chez le nouveau-né
revue Prescrire N°256 Déc 2004
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ANALGESIE POST-OPERATOIRE et ALR
• LE MORPHINIQUE INJECTEE EN PER-OPERATOIRE
AMELIORE L’ANALGESIE POST-OPERATOIRE PENDANT LES 24
PREMIERES HEURES
Anest Analg. 2002;95:436-40.
• LE RELAIS PEUT ÊTRE FAIT PAR UNE ASSOCIATION
PARACETAMOL/MORPHINE SYSTEMATIQUE (ou PCA)/AINS
• Effet synergique de l’association avec les AINS
• La PCEA perturbe la relation mère-enfant (abandonnée)
• Apparition des cathéters d’analgésie
intracicatriciels (anesthésiques locaux) ++
– Confort
– Pas d’effets secondaires
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CONCLUSION
• LA BALANCE BENEFICE/RISQUE PENCHE
LARGEMENT EN FAVEUR DES
TECHNIQUES D’ALR
• GESTION DE LA DOULEUR SURTOUT LES
24 PREMIERES HEURES POSTOP
• NE PAS ALTERER LE LIEN
• TRAVAIL D’EQUIPE ET MAITRISE
TECHNIQUE…
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...EN TOUTEs CIRCONSTANCEs
ANESTHESISTE Expérimenté
JEUNE PAPA IMPATIENT DE VOIR NAITRE SON ENFANT