Transcript ALR sous écho

ALR sous écho
Recommandations
État des lieux
LES INDICATIONS
• ACCEPTER DE CHANGER SES
HABITUDES
• OUBLIER LES DOGMES
• VOIR CE QUE FONT LES CENTRES
EXPERTS
LES INDICATIONS
La « GOLDEN » consultation
• N’oubliez pas de proposer ACTIVEMENT
l’ALR aux patients que vous voyez en
consultation externe et en urgence :
– les avantages
– évoquer l’échographie
– inconvénient de l’AG
– parler des complications de l’ALR : rares sous
échographie
– Un document d’information patient est en
cours de préparation
LES INDICATIONS
Gestes courts
• La brièveté du geste chirurgical (retrait de
matériel, canal carpien …) ne justifie pas
une AG
• L’ALR reste la meilleure alternative : il
suffit de diminuer les doses pour réduire la
durée du bloc
LES INDICATIONS
Les infections
• La présence d’une infection n’est pas une
contre-indication à l’ALR
• en dehors de l’infection du site de ponction
d’ALR : rare sous écho car on peut piquer où on
veut
• ou la présence d’un sepsis sévère pour la mise
en place de cathéter périnerveux d’analgésie)
• ainsi un panaris, un phlegmon de la main, une
infection sur prothèse … ne sont pas des contreindications
LES INDICATIONS
Les enfants
• Pour les enfants de plus de 14 ans et selon la
personnalité de l’enfant, on peut proposer des
ALR en expliquant bien à l’enfant et à ses
parents le déroulement de celle-ci et la CAT en
cas d’échec.
• Bien sûr il faut que l’anesthésiste maîtrise bien
le bloc sous échographie, n’utilise pas la
neurostimulation, prémédique l’enfant et
demande à mettre l’EMLA une heure avant sur
les sites de ponctions (prévoir 2 patchs et
indiquer précisément les sites à l’IDE)
LES INDICATIONS
pour les irréductibles …
• Même si le patient tiens à avoir une AG,
on peut lui proposer un bloc analgésique
préopératoire qui lui assurera une
analgésie de très bonne qualité avec la
naropeine
LES INDICATIONS
syndrome des loges
• Le risque de syndrome des loges n’existe
réellement que pour les fractures
diaphysaires des os de la jambe.
• Les fractures de cheville sont au contraire
une très bonne indication à l’ALR.
LES INDICATIONS
• Pour les arthroscopies du genou, on peut
proposer des tri-blocs:
– fémoral,
– sciatique
– et obturateur
INSTALLATION
ENVIRONNEMENT
PROCEDURES
PENDRE SON TEMPS
• Pour éviter de monter les chirurgiens
contre l’ALR, prévoir toujours de
descendre les patients au bloc
suffisamment en avance
» 1 heure pour un bloc simple
» 1h30 pour un bloc compliqué ou si cathéter
• Faire des chirurgiens des amis de l’ALR
INSTALLATION
ENVIRONNEMENT
PROCEDURES
ENVIRONNEMENT CALME
INSTALLATION
ENVIRONNEMENT
PROCEDURES
IMPORTANCE
DE L’EXAMEN
NEURO
PRE-ANESTHESIQUE
INSTALLATION
ENVIRONNEMENT
PROCEDURES
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•
INSTALLATION CONFORTABLE
Anesthésiste
Toujours assis
Le coude posé
L’écran devant l’anesthésiste
Adapter la luminosité
Au début de l’apprentissage n’hésiter
pas à demander de l’aide
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•
•
•
INSTALLATION
ENVIRONNEMENT
PROCEDURES
INSTALLATION CONFORTABLE
Patient
Patient bien installé
Parler avec le patient, rassurer
Lui demander s’il veut une sédation
Lui montrer l’écran et lui expliquer s’il veut
Choisir le bon bloc : (exemple entre
SUPRACLAV et BAX )
Choisir la bonne voie de ponction :
(Sciatique poplité voie post. ou latérale)
INSTALLATION
ENVIRONNEMENT
PROCEDURES
• Voie d’abord avec un bouchon injecteur seul si petit
geste (éviter globe)
• Bien installer (exemple : membre supérieur posé sur une
table sans rebord parfaitement perpendiculaire au tronc,
coude en extension complète pour le BAX)
• Badigeonner largement
• Mettre du gel sur les 2 interfaces : sonde – gaine et
gaine – peau
• Faire les régalages
• Essuyer le gel du point de ponction (neurotoxique)
• On peut faire une petite AL ou demander au patient de
tousser au moment de la ponction
• Evaluer le bloc territoire par territoire AVANT d’aller en
salle
NEUROSTIMULATION
Quand ?
•
Apprentissage
•
Doute
•
Mauvaise échogénicité
NEUROSTIMULATION
Comment ?
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•
•
Expliquer au patient
S’approcher du nerf puis mettre en
marche
Intensité faible 0,3 à 0,5 mA
Puis arrêter vite dès qu’on a la réponse
VOIR : NERFS, AIGUILLES, ANSETHESIQUE LOCAL,
CATHETER, AUTRES STRUCTURES (vaisseaux,
tendons, muscles, fascias …)
• NEFRS :
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•
Hétérogène
Echogénicité variable
Suivre : écho dynamique
Variantes anatomiques
• AIGUILLES
• Si vous choisissez d’être dans le plan : il FAUT
visualiser le BOUT de l’aiguille
• ANSETHESIQUE LOCAL
• CATHETER
AUTRES RECOMMANDATIONS
• Anisotropie
• Pour la chirurgie du membre supérieur :
privilégier le bloc axillaire (BAX)
• TAP block
• Les blocs analgésiques distaux associés
(BAD)
• Prévoir un bon relais analgésique et
ANTICIPER
Statistique
1er décembre  ce jour
87 blocs / 43 jours
26 BAX
23 BF
8 BIS
7 BS
6 BF + BS
7 TAP
6 Sus clav
2 bras
3 avant-bras
Statistique
échecs
• 12 blocs 13% : complétés
• 6 blocs échec : conversion en AG
Compte-rendu ALR
Cases non ou mal remplies sur 87 blocs
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Case 1 : 8
Case 2 : examen neuro préalable: 49
Case 3 : 41
Case 4 : 17
Case 5 : 9
Case 6 : 33
Case 7 : 26
Case 8 : 7
Case 10 : 23
Case 11 : 35
Case 14 : 62
Modifications
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Heure
Spécificités TAP block
Désignation des nerfs
Numérotation verticale par colonne
Indication chirurgicale