Transcript marie_alice_diapo - Département d`anesthésie du CHIPS

SFAR 2014 : les points forts
Dr Marie-Alice Novillo
DESAR
Département anesthésie-réanimation – CHIPS
Monitorage cardiaque pour anesthésie
en chirurgie non cardiaque
Alexandre OUATTARA (Bordeaux)
-L'optimisation hémodynamique peropératoire diminue les complications postopératoires/durée d’hospitalisation
-Monitorage du débit cardiaque (Qc) est recommandé pour guider le remplissage vasculaire
-La méthode de référence pour la mesure du Qc reste la thermodilution bolus (Swan Ganz)
invasive, discontinue, chronophage  recherche de solutions alternatives.
-Le Doppler oesophagien : exactitude de la mesure (valeurs absolues) est limitée, estimation des variations du Qc bonne
-L'analyse du contour de l'onde de pouls : modélisation de la relation complexe VES/PA
Les moniteurs se différencient entre eux par les modèles implémentés, la nécessité d'une calibration, le caractère invasif ou
non, le site de mesure
En dehors de la méthode utilisant une mesure invasive de la PA précédée d'une calibration ( Vigileo et PulseCo) : pas fiables
chez les patients en état de choc et/ou sous vasopresseur.
-Impédancemétrie thoracique : non invasive, résultats d’études comparatives médiocres
-Bioréactance : piste d'amélioration
-Variation respiratoire de la pression pulsée au cours du remplissage permet d'estimer la réponse du Qc
-Doppler œsophagien et thermodilution transpulmonaire aortique : peuvent raisonnablement se substituer au cathétérisme artériel pulmonaire
-Indications : variations brutales et importantes du système cardio-circulatoire sont probables.
-L'optimisation hémodynamique périopératoire devrait prendre également en compte l'adéquation des apports aux demandes
en oxygène par le monitorage de la saturation en oxygène du sang veineux mêlé (ou de la saturation veineuse centrale)
et/ou la mesure de la lactatémie.
-La politique d'optimisation de l'hémodynamique périopératoire permet de diminuer la mortalité postopératoire que si elle est
menée précocement (en peropératoire ou dans les 12 premières heures postopératoires) et chez des patients à haut risque opératoire (> 20 % de mortalité).
-Le cathéter de Swan-Ganz reste une méthode de mesure hémodynamique invasive intéressante quand la mesure de la
pression artérielle pulmonaire est nécessaire
Réhabilitation post césarienne
H. Keita Meyer (Colombe)
-Douleur après césarienne : forte, intensité maximum les 48 premières heures, diminution progressive sur 2 à 3 jours.
-Double composante : somatique(incision) et viscérale (contractions utérines).
-Objectifs de l'analgésie postopératoire après césarienne :
-Soulagement optimal dans la durée
-Minimum d'effets secondaires, ne pas
-Sans entraver la relation mère-enfant
-Compatible avec l'allaitement
-Favoriser la réhabilitation postopératoire.
-Difficulté liée aux rares preuves dans ce contexte : peu d'étude de niveau élevé, multiplicité des protocoles évalués,
variabilité des critères d'évaluation
-Morphine intrathécale : efficacité et effets secondaires dose dépendants.
La dose de 0,1 mg procure une excellente analgésie et limite les effets secondaires.
Une analgésie de secours basée sur une stratégie multimodale est nécessaire.
-Morphine en péridurale : l'administration d'un bolus procure une analgésie de qualité et dose dépendante jusqu'à environ 3 mg.
Les doses < 3 mg semblent diminuer significativement le risque de dépression respiratoire.
-PCA morphine : la technique qui a la préférence des patientes.
-Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) : efficacité sur la douleur liée à l'incision et c omposante viscérale +++
dans les cadre d’une analgésie multimodale : efficatité ++ et diminution des ES morphine
-Morphine à libération prolongée
-Dépression respiratoire cliniquement significative : rare après administration de faibles doses de morphine
en périmédullaire. L'obésité est un facteur favorisant.
ANESTHÉSIE À OBJECTIF DE
CONCENTRATION IV ET INHALÉE
V. Billard (Villejuif)
Avantages
• Stabilité hémodynamique
• Maniabilité lorsque la marge thérapeutique
est étroite
• Synchronisation propofol/sufentanil
• Préparation du réveil (temps de
décroissance)
Evaluation du risque d’Hyperthermie maligne
R. Krivosic-Horber (Lille)
Prendre contact
avec un centre de
référence HM
Situations à risques d’HM
•
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•
•
Myopathies congénitales à cores et apparentées associées au gène RYR1
Elévation chronique inexpliquée des CPK
Hyperthermie grave d’effort
Rhabdomyolyse grave d’effort
 réflexion pluridisciplinaire
-Anesthésiste expert HM
-Généticien
-Neurologue
-Patient lui-même
Réaliser l’anesthésie
Il est recommandé de respecter trois principes absolus :
a) exclure les agents anesthésiques volatils halogénés, quels qu’ils soient,
ainsi que le curare dépolarisant (suxaméthonium)
b) disposer d’un monitorage de la capnographie et de la température centrale ;
c) vérifier le protocole d’accès au dantrolène injectable.
Code Rouge
Centre de référence
Centre HM PARIS : Hôpital Robert Debré
Conseil et consultation anesthésie : Pr Yves NIVOCHE, Dr Béatrice BRUNEAU
Pr Yves NIVOCHE
Tél : 01.40.03.21.82
Courriel : [email protected]
[email protected]
Dr Béatrice BRUNEAU
Tél : 01.40.03.22.82
Courriel : [email protected]
Secrétariat du service d’anesthésie réanimation - Hôpital Robert DEBRE,
75935 PARIS cedex 19.
Tél : 01.40.03.22.68 ; Fax : 01.40.03.22.37
Réhabilitation rapide après chirurgie colorectale
programmée (RFE)
P. Alfonsi (Cochin)
•
•
Critères d’évaluations : durée de séjour et fréquence des complications post op
32 recommandations dont :
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Pré-opératoire :
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–
Peropératoire :
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•
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–
Information des patients
Pas d’impact de la prémédication
Apports glucosé préopératoire (garde 1+)
Préparation colique mécanique non systématique (grade 1)
Optimisation du remplissage peropératoire (Grade 1+)
Prévention NVPO systématique (Grade 1+)
Coelioscopie (Grade 1+)
Antibioprophylaxie (Grade 1+)
Epargne morphinique (Grade 1+) : multimodale, ALR
Prévenir l’hypothermie (Grade 1+)
Retrait SNG (grade 1-)
Postopératoire :
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Lidocaine IV (grade 1+)
Reprise de l’alimentation orale < 24h (grade 1+)
Mastication de gommes postopératoire (grade 2+)
Lever/marche avant H24 (grade 1+)
SU < 24h (grade 1+)
TAP bloc (grade 2+)
Infiltration cicatricielle (grade 2+)
Prix d’honneur 2014
MAX-ANDRÉ DOPPIA
Vice-président du CFAR et Président de la commission SMART
ACR de la femme enceinte
A. Mignon (Cochin)
ACR de la femme enceinte
A. Mignon (Paris)
• Rare : 1/20 000 – 1/50 000 (1)
• Enjeux :
– Traumatisme pour les soignants
– Soignants peu préparés
– Environnement défavorable
• Survit maternelle : 15% (2)
1. Part 12: cardiac Arrest in Special Situations : 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Circulation 2010;122:S829-S861
2. Dijkman A et al. Cardiac arrest in pregnancy: increasing use of perimortem caesarean section due to emergency
skills training? BJOG 2010;117:282–287
Problèmes liés à la grossesse
Réanimation cardio-respiratoire
MCE chez la femme enceinte
-2 cm plus haut
-Aucune étude
-Rythme, rotation, cycle : IDEM
-Plan dur +++
CEE chez la femme enceinte
Massage sur plan incliné
Déplacement utérin à gauche
Césarienne Périmortem
• Urgence, dans les 4 min
• Rationnel :
– Sauvetage BB
– Sauvetage mère :
•
•
•
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MCE effectif
Décompression aorto-cave
Augmentation du DC
Amélioration ventillatoire
• Poursuite de MCE jusqu’à incision puis reprise
dès naissance (1min)
Césarienne péri-mortem
Prise en Charge de l’ACR
1 : Code Rose + Réa, appel d’aide
Noter l’heure et nommer le leadership (senior d’anesthésie)
Faire venir : charriot urgence, défibrillateur, Boîte CSR, Charriot IOT
2 : RCP : MCE et IOT
3 : le leadership réparti les taches :
-Apport matériel, commande et réception CG… : SF, Interne, AS
- IOT et ventillation : IADE/DESAR (expérimenté)
-MCE : rotation avec tout les soignants dispo
-Déplacement utérin : sage femme
-Préparation drogue : IADE, DESAR
4 : Démarche étiologique immédiate
5 : CSR périmortem dans les 4 min
Traitement Etiologique
3
1
2
Assistance circulatoire
Protocol HPPI, O-, hystérectomie, CIVD
Amines, assistance circulatoire
Et autres cardiopathies méconnues
Assistance circulatoire
6
4
Gluconate de Ca2+
Adrénaline PSE
Naloxone, Assistance circulatoire
Intralipides 20% IV – 1,5ml/kg
Capno, MLFT, Re-IOT, Trachéo…
5
Assistance circulatoire, fibrinolyse,
embolectomie
• Thrombolyse : que si arguments +++
• Alternative : Assistance circulatoire
• Coup de tonnerre dans ciel bleu : Embolie
amniotique
Conclusion
•
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•
Organisation
Entrainement
Césarienne périmortem < 4 min
Etiologie
Débriefer
Merci !