ANESTHESIE POUR PROTHESE DE HANCHE ET PROTHESE DE GENOU Merci Chadia !!

INTRODUCTION

• Chirurgie orthopédique lourde • Anesthésie du patient âgé (pathologies associées: diabète, HTA, BPCO, coronaropathie…) • Maladie rhumatologique chronique (PR, SPA, maladie de Still): immunosuppression, intubation difficile, pathologies associées

CONSULTATION PRE- ANESTHESIQUE

• Evaluation du risque opératoire: cardiovasculaire, respiratoire (Cs cardio++) • Information: anesthésie, transfusion sanguine et suivi, analgésie post-opératoire • Stratégie d ’épargne transfusionnelle (TAP ou EPO, + Fer po) • Relais médicamenteux (aspirine, AVK)

STRATEGIES D ’EPARGNE TRANSFUSIONNELLE (1)

• Fer per os • Transfusion autologue programmée: Hb>13 – Cs cardio préalable (tolérance cardiaque) – CI: IDM<6mois, RAo serré, angor et HTA sévère ou non contrôlée par ttt, épilepsie, infection, mauvais capital veineux – 1 prélèvement/semaine (1CGR+1PFC) – prescription de 3 prélèvements

STRATEGIES D ’EPARGNE TRANSFUSIONNELLE (2)

• ERYTHROPOIETINE – en l ’absence de carence martiale – Hb entre 10 et 13 g/dL – 600 U/Kg par semaine, une injection SC, pendant 4 semaines (dernière SC en SSPI à Jo) – en dehors des CI (HTA non contrôlée+++)

ANESTHESIE (1)

• AG : installation inconfortable, arthrose, durée • Rachi selon vitesse chir • ALR associée (bloc périphérique ± KT périnerveux): épargne morphinique perop, meilleure analgésie post-op • PTH: AG ± bloc ilio-fascial (BIF) • PTG: AG ± KT fémoral ou ilio-fascial

ANESTHESIE (2)

• ALR toujours avant AG (sauf BIF, possible sous AG, pas de neurostimulation) • VVP x2, bon calibre, hemocue en salle • pas de monitorage invasif, réchauffement • ATTENTION à l ’installation: décubitus latéral pour PTH (points d ’appui: œil et lobe oreille inférieurs, bras, billot sous thorax), brassard TA sur bras inférieur

ANESTHESIE (3)

• LE GARROT PNEUMATIQUE (PTG) – non systématique, durée maxi = 2h – gonflage du garrot: cisaillement, ischémie tissulaire, douleur liée au garrot dès 1h de gonflage resp d ’une HTA perop (désinhibition des fibres amyéliniques C) – reperfusion: élévation PCO2 et PetCO2, hypotension artérielle (reperf+saignement brutal  expansion volémique préalable)

ANESTHESIE (4)

• SCELLEMENT DE PROTHESE (1) – non systématique – accidents liés au ciment (méthacrylate de méthyle): embolies+++(gazeuse, ciment, graisse) à l ’impaction de la PTH ou au lâcher de garrot après PTG – manifestation clinique: souvent RAS; parfois chute PetCO2, voire hypotension artérielle (IVD, HTAP)

ANESTHESIE (5)

• SCELLEMENT DE PROTHESE (2) – Anesthésiste prévenu par chirurgien de la préparation du ciment – Expansion volémique et ventilation en O2 pur avant impaction de la prothèse

ANESTHESIE (6)

• ANTIBIOPROPHYLAXIE – Céfuroxime 1,5g, 30 minutes avant incision ou gonflage du garrot (réinjection de 750 mg si durée de chirurgie>2h) – poursuite du céfuroxime 750mg x4/j pendant 24h (48h maxi)

ANALGESIE POST OPERATOIRE (1)

• PTH: antalgiques mineurs (paracétamol, néfopam, parfois AINS) + PCA morphine, éventuellement BIF (pas de KT) • PTG: antalgiques mineurs+PCA morphine+KT périnerveux fémoral (ropivacaïne 2%, 6-8 mL/H) favorisant la mobilisation précoce du genou • ATTENTION, pas plus de 3-4j pour le KT (risque infectieux et neurotoxicité des AL)

PROPHYLAXIE THROMBO-EMBOLIQUE

• Maladie thrombo-embolique= 1ère cause de morbi-mortalité post-opératoire en chirurgie orthopédique, surtout après prothèse • Stase veineuse, hypercoagulabilité, lésions endothéliales, garrot, alitement, œdème • HBPM (attention fonction rénale) + bas de contention

CONCLUSION

• Chirurgie potentiellement hémorragique (surtout celle des reprises de prothèses) • Terrain sous-jacent fragile  importance de l ’évaluation préopératoire • 2 tps importants: installation, ciment • Epargne transfusionnelle • Prophylaxie thrombose veineuse