Transcript DOULEUR EN CANCEROLOGIE Méthode de titration de la Morphine

MORPHINIQUES
Indications
Douleurs de forte intensité, après echec
d’autres thérapeutiques antalgiques:
*Douleurs chroniques
Traitement de choix des douleurs intenses
d’origine cancéreuse ;
* Crises hyperalgiques
Colique néprétique ou hépatique
Infarctus du myocarde
Embolie piulmonaire, oedème aigu du poumon
Douleurs post opératoires
CLASSIFICATION OMS
MORPHINIQUES
La MORPHINE
• PROFIL PHARMACOLOGIQUE DE LA MORPHINE
– Agoniste total et préférentiel des récepteurs opiacés µ
• Antalgique : action spinale et supraspinale
• Contraction musculaire lisse
• Stimulation du centre du vomissement
• Sédation
• Psychodyslepsie
• Dépression des centres respiratoires
MORPHINIQUES
La MORPHINE
• Caractéristiques
– ½ vie plasmatique=2 h
• Administration toutes les 4 h
• Pour les formes galéniques à libération prolongée 1 ou 2
prises/jour
- Biodisponibilité faible (30%)

Adaptation des doses
- Métabolisme hépatique
Morphine 3 glucuronide (inactif)
Morphine 6 glucuronide (très actif) : effet
antalgique
MORPHINIQUES
La MORPHINE
• Effets indésirables
– Constipation
– Nausées, vomissements
– Somnolence
– Troubles respiratoires
– Sédation et hypotension orthostatique
Grande variabilité inter et intra individuelle
MORPHINIQUES
La MORPHINE
• Précautions d'emploi
– Prévenir systématiquement la constipation
(laxatif)
– Chez l'enfant et le sujet âgé
• Contre indications
– Insuffisance respiratoire
– Insuffisance hépatocellulaire sévère
– Hypertension intra cranienne
– Syndrome abdominal aigu d'étiologie non
déterminée
MORPHINIQUES
La MORPHINE
• Signes cliniques
– Somnolence croissante accompagnée d'une
bradypnée (jusqu'à l'insuffisance respiratoire)
– Risque faible chez le patient atteint de douleurs
cancéreuses
• Risque à prévenir par une diminution des
posologies
MORPHINIQUES
La MORPHINE- antidote
• NALOXONE
si dépression respiratoire
sévère (fréquence respiratoire< 8/mn)
– 1 A (0,4 mg) dans 10 ml NaCL 0,9% ou G5%
– Injection IV de 1 ml toutes les deux minutes
jusqu'à
récupération
d'une
fréquence
respiratoire à 10/mn
– Perfusion de 2 A dans 250 ml sur 3 à 4 heures
à renouveler si nécessaire
MORPHINIQUES
La MORPHINE
• Modes d’administration
– Voie orale
• Sulfate de morphine
– Formes à libération immédiate
 ACTISKENAN gélule ou SEVREDOL cp
(interdoses : 6 prises /j)
– Formes à libération prolongée
 SKENAN gel ou MOSCONTIN cp
(2prises /j à 12 heures d’intervalle)
MORPHINIQUES
La MORPHINE
• Modes d’administration
– Voie injectable
• SC, IM ou IV
• Chlorhydrate de morphine
• Ampoules 10 mg, 50 mg, 100 mg et 400 mg
AUTRES ATALGIQUES OPIOIDES
PALIER III
• Agonistes purs: efficacité antalgique
augmente avec la posologie de façon
linéaire
• Hydromorphone: SOPHIDONE
• Oxycodone : OXYNORM, OXYCONTIN
• Fentanyl : DUROGESIC, Actip
AUTRES ATALGIQUES OPIOIDES
PALIER III
• HYDROMORPHONE
– SOPHIDONE 4mg, 8 mg, 16 mg et 24 mg-forme orale
– Agoniste des récepteurs µ, puissance d’action 5 à 7,5
fois supérieure à celle de la morphine
– Forme à libération prolongée : administration toutes les
12 heures
– Traitement de 2ème intention de douleurs intenses
d’origine cancéreuse
– Tolérance identique à celle de la morphine
AUTRES ATALGIQUES OPIOIDES
PALIER III
• OXYCODONE
– Agoniste des récepteurs µ, de puissance d’action environ 2 fois
celle de la morphine
– Voie orale
• Oxycontin LP :administration toutes les 12 heures
• Oxynorm : libération immédiate (interdoses)
– Voie IV :Oxynorm 20 mg
– Tolérance potentiellement identique à celle de la
morphine
AUTRES ATALGIQUES OPIOIDES
PALIER III
• Fentanyl transdermique
– 12, 25, 50, 75 et 100 µg/hr
– « douleurs chroniques cancéreuses intenses ou
rebelles aux autres antalgiques en cas de
douleurs stables »
– Initiation 25 µg/hr
• Si voie orale impossible
• Risque occlusif
• Malabsorption digestive
• Polymédication orale gênante pour le patient
AUTRES ATALGIQUES OPIOIDES
PALIER III, fentanyl transdermique
• Plateau plasmatique obtenu en 24h à 48h
– Délivrance systémique sur 72h
– Prudence chez la personne âgée
– Administration sur une peau saine et sèche
– A éviter en cas d'hyperthermie
– Au retrait du patch attendre 8 à 12 heures
avant d'introduire un traitement morphinique
continu
AUTRES ATALGIQUES OPIOIDES
PALIER III
• FENTANYL Dispositif transmuqueux
– Actip
• Cp matriciel saccharosidique fixé sur bâtonnet en
plastique. 200,400,600 µg
• Effet antalgique en 5 à 10 mn
• Grande variabilité interindividuelle : adaptation
posologique individuelle
• Traitement d’entretien :ne pas dépasser 4 unités /j
de la dose considérée comme optimale.
DOULEUR E CANCEROLOGIE
Rotation des opioïdes de palier III
• Rotation des opioïdes
– Pour optimiser la balance entre effets
analgésiques et effets indésirables au bénéfice
des premiers
– Doit s’effectuer à doses équianalgésiques;
peut se faire entre tous les agonistes purs:
Morphine, fentanyl, hydromorphone, Oxycodone
DOULEUR EN CANCEROLOGIE
Rotation des opioïdes de palier III
EQUIANALGESIE
MORPHINE/DUROGESIC
Dose de Morphine par 24h
(mg/jour)
Voie orale
DUROGESIC
Dose (µg/h)
60
25
120
50
180
75
240
100
Tous les 60 mg
supplémentaires
Ajouter 25
Tableau équi-analgésie (suite)
MORPHINE/SOPHIDONE
30 mg de morphine orale/24h = 4 mg
D’Hydromorphone (Sophidone LP)/24h
MORPHINE/OXYCODONE
• Pour un passage de la Morphine orale à l’OXYCONTIN® LP
20 mg de Morphine orale/24h = 10 mg d’Oxycodone/24h
• Pour un passage de l’OXYCONTIN® LP à la Morphine orale
10 mg d’oxycodone/24h = 15 mg de morphine/24h
Les ratios d’équi-analgésie n’ont qu’une valeur indicative (variations interindividuelles). Dans
tous les cas, une évaluation clinique rapprochée est indispensable après une rotation
d’opioïdes pour ajuster rapidement la dose si nécessaire.
OPIOIDES PALIER II
• Agonistes purs
– Codeine (CODENFAN)
• Codeine /paracetamol
– Diydrocodeine (DICODIN)
– Tramadol (TOPALGIC)
• Agonistes partiels
– Nalbuphine (NUBAIN)
– Buprénorphine (TEMGESIC)
OPIOIDES PALIER II
AGONISTES PURS
• CODEINE
– Agoniste pur
• Durée d’action : 4 à 6 heures
• Effets secondaires : ceux des opiacés
– Utilisation
• Propriétés antitussives
– Composition des sirops antitussifs
• Propriétés antalgiques :peu prescrit seul
en association avec un antalgique péripérique/paracétamol
(EFFERALGAN CODEINE;DAFALGAN CODEINE)
OPIOIDES PALIER II
AGONISTES PURS
• DEXTROPROPOXYFENE
– Action antalgique 5 à 10 fois inférieure à celle de la
morphine
– Effets secondaires : ceux de la morphine
• et rares :
– réactions cutanées allergiques
– hypoglycémies sévères
– Hépatites cholestatiques
• DIANTALVIC (paracétamol/dextropopoxyfène)
• PROPOFAN (dextropopoxyféne/paracétamol/caféine)
OPIOIDES PALIER II
AGONISTE PURS OPIOIDES
• TRAMADOL (TOPALGIC, CONTRAMAL)
Puissance antalgique inférieure à la morphine
Durée d’action : 4 à 6 heures
Indications :
Douleurs modérées à intenses chez l’adulte
Voie orale et parentérale (douleur per et post opératoire)
OPIOIDES PALIER II
AGONISTE PURS OPIOIDES
• TRAMADOL
– Effets indésirables:
• Troubles neuropsychiatriques (confusions,
hallucinations)
• Convulsions (si doses élevées)
• Le plus fréquemment :
–
–
–
–
Nausées, vomissements
Somnolence, céphalées
Constipation en cas de prise prolongée
Sécheresse buccale
OPIOIDES PALIER II
AGONISTE PURS OPIOIDES
• TRAMADOL
– Précautions d’emploi
• Adaptation posologique chez Insuffisant hépatique
ou rénal modéré
• Prudence chez les patients ayant une altération de
la conscience, trauma crânien, risque de convulsions
– Contre indications
• Épilepsie non contrôlée
• Enfant<15 ans
• allaitement
OPIOIDES PALIER II
AGONISTES PARTIELS
• NALBUPHINE (NUBAIN) amp 20 mg
– Action antalgique comparable à celle de la morphine
– AMM chez enfant>18 mois
– Administration par voie IV, IM ou SC
Indiquée surtout dans douleurs post opératoires
Durée d’action : 4 à 6 heures
Effet antalgique plafond
OPIOIDES PALIER II
AGONISTES PARTIELS
• BUPRENORPHINE (TEMGESIC)
–
–
–
–
–
Cp sublingual
Solution injectable 0,3 mg
Action 30 à 40 fois celle de la morphine
Durée d’action : 5 à 6 heures
Effets secondaires type morphinique difficiles à
antagoniser