Transcript Les antalgiques

Les antalgiques
Cyrille DI MARTINO
UE3 Pharmacologie
Année 2010-2011
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Définition :
• Les antalgiques sont des médicaments utilisés
afin de lutter contre la douleur
• Il existe plusieurs classes d’antalgiques, selon
type de douleurs rencontrées
• OMS définit 3 paliers pour les antalgiques : I, II
et III
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Différents types de douleur :
• Douleur par excès de nociception :
– Les plus fréquentes
– Lésions qui provoquent un excès d’influx nerveux (SN intact)
– Aiguës (rage de dent) ou chronique (rhumatisme, cancer…)
• Douleur neurogène :
– Lésions du SN : section d’un nerf, zona…
– Spontanées ou engendrées suite à un stimulus normalement non
douloureux mais perçu de façon exagéré
– Permanentes (fourmillements, piqûre…) ou paroxystiques (coup de
poignard, décharge électrique)
• Douleur psychogène :
– Douleur qu’on arrive pas à classer dans les 2 catégories précédentes
– Douleurs sans lésions apparentes
– Rôle des facteurs psychologiques et du psychisme
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Evaluation de la douleur :
• 3 méthodes afin d’évaluer la douleur :
– L’échelle numérique ou EN : on demande au patient de
noter sa douleur entre 0 et 10
– L’échelle visuelle analogique ou EVA : utilisation de
réglette comprenant 2 faces distinctes
– L’échelle verbale simple ou EVS : le patient décrit sa
douleur selon 4 items : pas de douleur, douleur faible,
douleur modérée, douleur intense
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Les paliers selon l’OMS:
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Les antalgiques de palier I :
• Douleurs d’intensité faible
• EVA entre 0 et 4
• Médicaments non morphiniques :
– Paracétamol
– Aspirine
– AINS
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Le paracétamol :
• Propriétés pharmacologiques : antalgique et antipyrétique
• Pas d’activité anti-inflammatoire
• Pas de toxicité sur muqueuse gastrique
• Mécanisme d’action : ??
• Inhibition possible des COX
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Le paracétamol : voies
d’administration
• Voie orale : comprimés, gélules, comprimés
effervescents ou orodispersibles, suspension
buvable…
• Voie rectale : suppositoires
• Injectables : perfusion IV en 15 min
• Privilégier voie per os : coût, risque infectieux
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Le paracétamol : propriétés
pharmacocinétiques
• Absorption rapide et quasi-complète
• Action rapide : per os en 20 à 60 min pendant 4 à 6h
• Métabolisme hépatique : organe cible en cas d’intoxication
• Elimination urinaire
• Demi-vie de 2 à 3h
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Le paracétamol : effets indésirables
• Très rares
• Réactions allergiques : éruptions cutanées,
thrombopénies exceptionnelles
• Hépatotoxicité possible à doses suprathérapeutiques
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Le paracétamol : contre-indications
et interactions médicamenteuses
• CI :
– Insuffisance hépato-cellulaire
– Hypersensibilité
• IM : pas d’interactions médicamenteuses
• Utilisation possible chez femmes enceintes et
qui allaitent
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Le paracétamol : posologie, indications
et exemples de spécialités
• Adulte : 4g/24h en 4 prises espacées de 6h
• Enfants : 60mg/kg/24h en 4 prises espacées de 6h
• Traitement symptomatiques des affections douloureuses
et/ou fébriles, en 1ère intention
• DOLIPRANE®, DAFALGAN®, EFFERALGAN®, PERFALGAN® +
association aussi
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L’aspirine :
• Propriétés pharmacologiques : analgésique,
antipyrétique, anti-inflammatoire et antiagrégant
plaquettaire
• Indications :
– Traitement symptomatique des affections fébriles et/ou douloureuses
en 2ème intention
– Affections rhumatismales (à forte dose)
– Antiagrégant plaquettaire (à faible dose)
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L’aspirine : voies d’administration
• Voie orale : sachets, comprimés effervescents,
à délitement entérique ou à croquer
• Injectable : par voie IM ou IV
• Posologies variables selon indication
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L’aspirine : propriétés
pharmacocinétiques
• Absorption rapide et complète
• Action en 30 min pendant 4 à 6h
• Métabolisation hépatique en dérivés inactifs
• Elimination urinaire
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L’aspirine : effets indésirables
• Réactions allergiques : éruptions cutanées,
bronchospasme… (2 pour 1000)
• Troubles digestifs : gastralgies, ulcérations gastriques,
hémorragie digestive
• Syndromes hémorragiques : augmentation du TS persistant
4 à 8 jours après arrêt
• Syndrome de Reye : rare mais très grave, attention enfants
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L’aspirine : contre-indications
• Allergie à l’aspirine
• Maladies hémorragiques ou risques
hémorragiques
• Ulcères gastro-duodénaux
• Grossesse (3ème trimestre)
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L’aspirine : interactions
médicamenteuses
• Associations contre-indiquées : AVK (avec
aspirine à forte dose) et méthotrexate
• Associations déconseillées : autres AINS,
stérilets (fortes doses), AVK, héparine, autres
antiagrégants plaquettaires
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L’aspirine : posologie et exemples
de spécialités
• Adulte : 2 grammes par prise orale sans dépasser 6
g/24h
• Enfant : 80 mg/kg/24h entre 0 et 30 mois, 100
mg/kg/24h de 30 mois à 15 ans en 4 prises
espacées de 6h
• ASPEGIC®, KARDEGIC®, ASPIRINE UPSA®…
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La noramidopyrine :
VISCERALGINE®
• Analgésique et antipyrétique
• Effet antalgique supérieur à celui des 2 précédents
• Effet antispasmodique sur muscles lisses (+ tiémonium)
• Tolérance digestive meilleure que celle de l’aspirine
• Mais pas en 1ère intention car effets indésirables graves
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La noramidopyrine : propriétés
pharmacocinétiques
• Absorption rapide et complète
• Action en 15 à 60 min
• Demi-vie 7h
• Métabolisme hépatique
• Elimination urinaire
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La noramidopyrine : effets
indésirables
• Risque d’agranulocytoses immunoallergiques : imprévisibles et non
liées à la dose
• Réversibles en 10 jours après l’arrêt mais mortelles dans 10% des cas
• Risque allergique : éruption cutanée, asthme
• Coloration rose / rouge des urines
• Si apparition de fièvre ou ulcérations buccales : arrêt immédiat du
traitement !
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La noramidopyrine : contre-indications
et interactions médicamenteuses
• Antécédents d’agranulocytose
• Allergie
• Enfant de moins de 15 ans
• Pas d’interactions médicamenteuses
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La noramidopyrine : indications et
posologie
• A réserver aux douleurs aiguës intenses rebelles aux
autres antalgiques (notamment les colites
néphrétiques et hépatiques)
• Posologie : 1 à 2 cp, 1 à 3 fois par jour.
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Les antalgiques de palier II :
• Douleurs d’intensité modérée
• EVA comprise entre 4 et 6
• Analgésiques centraux non morphiniques ou
morphiniques mineurs
• Utilisés seuls ou en association avec antalgiques de
palier I
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Le néfopam = ACUPAN®
• Administration par voie IV ou IM
• Possibilité per os (sur un sucre)
• 20 mg à répéter si besoin toutes les 4 à 6h (dose
max 120 mg/j)
• 20 mg de néfopam = 10 mg de morphine par voie
SC
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Le néfopam : mécanisme d’action
• Pas bien connu
• Agit au niveau central en inhibant la recapture de la
sérotonine, de la noradrénaline et de la dopamine
• Possède des propriétés anticholinergiques faibles
• Dépourvu d’effet dépresseur respiratoire
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Le néfopam : propriétés
pharmaocinétiques
• Action en 15 à 30 min
• Demi-vie de 4h
• Elimination urinaire
• Pas d’interactions médicamenteuses connues
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Le néfopam : effets indésirables
• Sueurs
• Somnolence
• Nausées / vomissements
• Effets atropiniques : sécheresse buccale,
rétention d’urines, palpitations
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Le néfopam : contre-indications
• Epilepsie
• Risque de glaucome
• Risque de rétention d’urines
• Enfants de moins de 15 ans
• Femmes enceintes (déconseillé)
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La codéine :
• Molécule qui est transformée au niveau
hépatique en morphine
• Pouvoir analgésique = 1/10 de celui dela
morphine, donc 100 mg de codéine = 10 mg
de morphine
• Souvent en association avec du paracétamol
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La codéine : propriétés
• Effet dépresseur respiratoire faible
• Peu toxicomanogène
• Absorption rapide
• Durée d’action de 4h
• Métabolisme hépatique
• Elimination urinaire
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La codéine : effets indésisables
• Constipation
• Nausées / vomissements
• Somnolence, vertiges
• Réactions allergiques : bronchospasme
• Eviter tout traitement prolongé aux fortes doses
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La codéine : contre-indications
• Allergie
• Asthme ou insuffisance respiratoire
• Insuffisant hépatique
• Toxicomanes
• A éviter au 1er trimestre de grossesse
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La codéine : interactionsmédicamenteuses
• Agonistes-antagonistes morphiniques (nalbuphine, buprénorphine)
• Eviter l’alcool
• Autres morphiniques
• Antitussifs opiacés
• Attention aux autres dépresseurs du SNC : effets sédatifs accrus
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La codéine : posologie, indications
et exemples de spécialités
• Adulte : 1 à 2 cp, 1 à 3 fois par jour (30mg de codéine par
cp)
• Enfant de plus d’1an : 3mg/kg/24h en 4 à 6 prises
• Traitement symptomatique des affections douloureuses ne
répondant pas à l’utilisation d’analgésiques périphériques
en 1ère intention
• EFFERALGAN-CODEINE®, CODENFAN®
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Le dextropropoxyphène :
• Toujours associé au paracétamol en France (+ caféine dans
PROPOFAN®)
• Dérivé synthétique de la méthadone
• Effet analgésique inférieur à celui de la codéine
• Pouvoir analgésique entre 1/10 et 1/15 de celui de la
morphine
• Retrait définitif du marché pour 09/11
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Le dextropropoxyphène :
propriétés
• Absorption raide et quasi-complète
• Action en 1 à 2h
• Demi-vie de 8 à 10h
• Métabolisme hépatique
• Elimination urinaire
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Le dextropropoxyphène : effets
indésirables
• Nausées / vomissements
• Constipation
• Douleurs abdominales
• Vertiges, somnolence, troubles visuels
• Rares mais imposant l’arrêt : hypoglycémie, hépatites
• Risque de dépendance
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Le dextropropoxyphène : contreindications
• Insuffisance hépatique, rénale sévère
• Toxicomanes
• Enfant de moins de 15 ans
• Grossesse
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Le dextropropoxyphène :
interactions médicamenteuses
• Idem codéine
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Le dextropropoxyphène : indications,
posologie et exemples de spécialités
• Indication idem codéine
• Posologie : 1 à 2 gélules, 3 fois par jour
pendant les repas
• DI-ANTALVIC®, DIALGIREX®…
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Le tramadol :
• Analgésique morphinique mineur : 1/5 de la morphine
• Fixation sur les récepteurs opioïdes de type μ
• Inhibition de la recapture sérotonine et noradrénaline
• Effet dépresseur respiratoire faible
• Effet toxicomanogène faible
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Le tramadol : propriétés
pharmacocinétiques
• Absorption bonne
• Délai d’action 2h
• Métabolisme hépatique
• Elimination urinaire
• Demi-vie de 5 à 7h
• Passe la barrière placentaire
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Le tramadol : effets indésirables
• Etourdissements
• Nausées / vomissements
• Constipation
• Céphalées, somnolence, hallucinations
• Allergie : urticaire, œdème de Quincke, bronchospasme
• Risque de dépendance
• Moins fréquents et moins intenses avec formes LP)
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Le tramadol : contre-indications
• Grossesse, allaitement
• Insuffisance respiratoire sévère
• Insuffisance hépatique
• Epilepsie
• Enfant de moins de 12 ans
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Le tramadol : interactions
médicamenteuses
• IMAO
• Agonistes-antagonistes morphiniques
• Attention avec antidépresseurs, neuroleptiques, alcool
• Autres morphiniques et antitussifs opiacés
• Dépresseurs SNC
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Le tramadol : posologie et
spécialités
• Max : 400 mg/24h par VO et 600 mg inj
• Attention nombre de prises variables selon spécialités
• CONTRAMAL® 50 mg : toutes les 4 à 6h
• Formes LP : 1 prise toutes les 12h sauf MONOCRIXO® : 1
prise par jour
• Association au paracétamol : IXPRIM®, ZALDIAR®
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Les antalgiques de palier III :
• Antalgiques les plus puissants
• Douleurs intenses et/ou rebelles
• Indication pour EVA à partir de 7
• Produits particuliers : liste des stupéfiants, carnet à
souche, règle de délivrance…
• Analgésiques morphiniques majeurs
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Les morphiniques : mécanismes
d’action
• Plusieurs types de récepteurs opioïdes dans l’organisme : μ, δ, κ…
• Effet central avec action supra-spinale et spinale
• Action au niveau de la ME : pré et post-synaptique
• Diminution de la libé des médiateurs impliqués dans la transmission
du message nociceptif (substance P) et de la mise en mémoire de ce
message
• Sur neurones nociceptifs ascendants, diminution de l’activité ce ces
neurones par hyperpolarisation, réduisant le message nociceptif 53
Les morphiniques : mécanismes
d’action
• Au niveau du tronc cérébral : activation des voies
bulbo-spinales inhibitrices qui vont vers la ME et
donc diminution du message
• Effet psycho-dyspeptique susceptible d’entraîner
un état d’indifférence à la douleur
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Les morphiniques : propriétés
pharmacologiques
• Action antalgique : douleurs par excès de nociception, moins bien sur douleurs
neuropathiques
• Dépression respiratoire : dose dépendante
• Effet psycho-dyspeptique
• Effet sédatif
• Action antitussive
• Action pro-émétisante
• Effets digestifs et urinaires : diminution du péristaltisme et augmentation de la55
tonicité des sphincter
Les morphiniques : effets
indésirables
• Constipation : traitement laxatif systématique
• Nausées / vomissements
• Dépression respiratoire
• Sédation et psycho-dyslepsie
• Vertiges, rétention urinaire
• Dépendance physique et psychique
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Les morphiniques : contre-indications
et interactions médicamenteuses
• Insuffisance respiratoire décompensée
• Insuffisance hépatique sévère
• Agonistes-antagonistes morphiniques
• Attention avec alcool, autres médicaments
dépresseurs SNC
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Les morphiniques : voies
d’administration
• Orale : gélules, comprimés, orodispersibles,
délitement gingival, transmuqueux
• Injectable : SC, IV, IM, péridurale, intrathécale
• Cutanée : patch
• Nasale
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Cas particuliers voie injectable
• Action rapide : 15 min par SC, 5 min IV
• Injection IVD ou SC
• Possibilité de perfusion continue : pousseseringue, cassette, P.C.A.
• Equi-analgésie morphine selon la voie :
Voie orale
Voie SC
Voie IV
1 mg
½ mg
1/3 mg
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Cas particulier : P.C.A.
• Analgésie contrôlé par le patient
• Prescription d’un débit continu (x mg de morphine/h)
• Possibilité de prescrire des bolus (x mg)
• C’est le patient quand il a mal qui appuie sur la pompe qui envoie un
bolus
• Période d’interdiction possible
• Attention préparation : réfléchir en concentration
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Autres voies
• Attention : 2 types de traitement
• Distinguer morphine d’action brève et morphine d’action
prolongée
• En règle générale : traitement de fond assurée par
morphine à libération prolongée (2 prises par jour espacées
de 12h)
• Si accès douloureux paroxystique : morphine à libération
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immédiate
Libération prolongée :
• Morphine : SKENAN®, MOSCONTIN®
Voie orale : 1 prise
toutes les 12h
• Oxycodone : OXYCONTIN®
Délai d’action 2h
• Hydromorphone : SOPHIDONE®
• Fentanyl : DUROGESIC®
Durée d’action 12h
Voie percutanée (patch)
Délai d’action : 12h
Durée d’action : 72h soit 1
patch tous les 3 jours
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Libération immédiate :
• Morphine : ACTISKENAN®
• Oxycodone : OXYNORM®
• Fentanyl :
– ACTIQ®
– ABSTRAL®
– EFFENTORA®
– INSTANYL®
Délai d’action : 30 min
Durée d’action : 4h
Max : 6 prises par jour
Bâtonnet à frotter contre muqueuse buccale
Délai d’action : 5 à 15 min
Comprimé orodispersible
Délai d’action : 10 min
Comprimé à coller contre la gencive
Délai d’action : 6 à 10 min
Pulvérisation nasale
Max : 4
prises/j
Nécessité
d’une titration
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Equilibre d’un traitement
morphinique
• Forme à libération prolongée = 2 fois xmg
• Forme à libération immédiate = entre 1/6 et 1/10 de la dose continue
• Si consommation de plus de 4 interdoses par jour, inefficacité
• Augmentation de 25 à 50% de la dose par prise
• Attendre au moins 24 à 48h avant nouveau changement
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Doses équi-analgésiques des
morphiniques
Morphine
Oxycodone
Hydromorphone
Voie orale
60 mg
Fentanyl
Dispositif
transdermique
30 mg
8 mg
25 µg
Pas de dose max pour les morphiniques, tant que les effets
indésirables sont contrôlés
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Médicaments adjuvants ou coanalgésiques
• Les antidépresseurs :
– douleurs neurogènes : neuropathies périphériques
– Délai d’action 48h
– Indications : douleurs de désaffération, algies faciales,
douleurs rebelles d’origine cancéreuse
– Antidépresseurs tricycliques : imipramine, clomipramine
(ANAFRANIL®, amitriptyline (LAROXYL®)
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Médicaments adjuvants ou coanalgésiques
• Les antiépileptiques :
– Intéressant dans les douleurs neuropathiques et douleurs paroxystiques
– Carbamazépine = TEGRETOL®
– Gabapentine = NEURONTIN®
– Prégabaline = LYRICA®
– Augmentation progressive de la posologie
– Efficace au bout de quelques jours ou semaines
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Médicaments adjuvants ou coanalgésiques
• Les myorelaxants :
– diminution réflexes médullaires qui génèrent contraction musculaire
– prescription courte durée
– tétrazépam = MYOLASTAN®
• Les anxiolytiques :
– pas d’effet antalgique mais utiles pour effets indirects de la douleur
– effet amnésiant peut être bénéfique
• Les corticoïdes : action anti-inflammatoire
• Autres :
– Antispasmodiques
– Anesthésiques (Xylo, kétamine, DROLEPTAN®)
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