Transcript Les antalgiques diaporama - Centre Hospitalier de Roanne

LES ANTALGIQUES
JJ SEIGNON
Pharmacien Adjoint
IFSI Roanne
16 Février 2015
LES ANTALGIQUES
Préambule.
Décret du 11 février 2002:
Article 2: intégration dans la définition des soins
infirmiers de la prévention, l’évaluation et le
soulagement de la douleur.
Article 5: l’évaluation de la douleur constitue un acte
de soins relevant de l’initiative et des compétences de
l’infirmier.
Article 8: les infirmiers sont habilités à mettre en
œuvre et adapter un traitement antalgique dans des
conditions définies par des protocoles.
LES ANTALGIQUES
D’après L’International Association for the Study of Pain, la
douleur est :
« Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à
des lésions tissulaires existantes ou potentielles , ou décrites
en termes de lésions »
LES ANTALGIQUES
Peut être aigue.
Caractérisée par un début soudain et durée
limitée.
Elle est due à une cause précise connue ou
non.
Elle disparaît dès la suppression de la
cause.
Elle est un signal d’alarme de l’organisme
informant que quelque chose est anormal
LES ANTALGIQUES
Peut être chronique si:
Dure plus de 3 à 6 mois de façon continue ou intermittente,
et ce malgré un traitement antidouleur.
Persiste même si la cause de la douleur a disparu.
Difficulté à la comprendre car pas toujours de causes
visibles.
Envahissante moralement et physiquement.
Ne joue plus un signal d’alarme: maladie à part entière
nécessitant un traitement à long terme
LES ANTALGIQUES
DOULEURS PAR EXCES DE NOCICEPTION.
Provoquées par des lésions
soit traumatiques (coupure, piqure),
soit inflammatoires (rhumatisme),
soit viscérales (coliques).
Ce sont les douleurs les plus fréquentes et le plus souvent
elle ont un caractère aigu.
Elles ont une cause qui doit être traitée.
Si le traitement n’est pas suffisant , recours aux antalgiques.
LES ANTALGIQUES
DOULEURS NEUROGENES OU NEUROPATHIQUES.
Douleurs aigues ou chroniques consécutives à une lésion ou à un
dysfonctionnement du SNC ou périphérique (zona, algie de la
face).
Intensité variable.
Se reconnaissent par les sensations bizarres, inhabituelles
qu’elles provoquent.
Répondent mal aux antalgiques.
LES ANTALGIQUES
DOULEURS PSYCHOGENES.
Douleurs pouvant être dues à un abaissement du
seuil de perception douloureuse ou à des troubles
psychoaffectifs (anxiété, dépression).
LES ANTALGIQUES
Classement de l’OMS selon 3 paliers correspondant à
des stratégies thérapeutiques distinctes
Palier 1: douleurs faibles à modérées: antalgiques
périphériques non opioïdes ou non morphiniques (EVA 1 à 3).
Palier 2: douleurs modérées à intenses: antalgiques
centraux opioïdes faibles associés ou non à des antalgiques de
palier 1 (EVA 4 à 6).
Palier 3: douleurs intenses à très intenses: antalgiques
centraux opioïdes forts (EVA 7 à 10).
LES ANTALGIQUES
EVALUATION DE LA DOULEUR
Echelle des visages (FPS),
Echelle Visuelle Analogique (EVA),
Echelle Verbale,
Echelle Numérique,
Echelle Algoplus.
Ces échelles sont utilisées pour évaluer des
douleurs ayant un caractère aigue
LES ANTALGIQUES
Echelle des visages.
LES ANTALGIQUES
EVA. (Echelle Visuelle Analogique)
LES ANTALGIQUES
Echelle numérique.
Propose de donner une note entre 0 et 10.
0 signifie que la douleur est absente,
10 représente la pire douleur imaginable pour le
patient.
Le principe est le même que l’échelle EVA mais elle ne
nécessite pas d’outils
LES ANTALGIQUES
Echelle Verbale.
Quand on a du mal à utiliser la réglette et/ou à
donner une note entre 0 et 10.
Choix entre 4 propositions:
Pas du tout mal,
Un peu mal,
Moyennement mal,
Extrêmement mal.
LES ANTALGIQUES
Echelle Algoplus.
LES ANTALGIQUES
Un antalgique , c’est quoi ?
substance qui à pour but de:
soit de faire disparaître,
soit diminuer la douleur à un niveau supportable pour
améliorer la qualité de vie du patient.
ATTENTION, UN ANTALGIQUE N’AGIT PAS SUR LA CAUSE.
ON DOIT TOUJOURS LA RECHERCHER
LES ANTALGIQUES
LE PARACETAMOL
Antalgique de 1ère intention susceptible d’être
administré pendant la grossesse ou
l’allaitement.
LES ANTALGIQUES
Modalités d’administration.
Per os : comprimés secs, effervescents, gélules,
lyocs, sachets et sirop.
Rectale: suppositoires.
Injectable: IV.
LES ANTALGIQUES
Posologie.
Chez l’enfant per os: 60 mg/kg/jour (maximum
80mg/kg/jour) en 4 à 6 prises.
en IV la dose varie en fonction du poids
>10 kg 15mg/kg par administration IV 4 fois
par jour, toutes les 6 heures. Maximum 60 mg/kg/jour.
< 10 kg 7,5mg/kg par administration IV 4
fois par jour toutes les 6 heures. Maximum
30mg/kg/jour.
Chez l’adulte: 3g/jour, maximum 4 g par jour en 3 à 4
prises
LES ANTALGIQUES
Mécanisme d’action.
Antalgique de palier 1.
Douleurs faibles à modérées (EVA de 1 à 3).
Action périphérique, agit à la naissance de l’influx nociceptif,
inhibition de la synthèse des cyclo-oxygénases centrales.
Surveillance.
Pas de surveillance particulière.
LES ANTALGIQUES
Effets indésirables .
Rares manifestations allergiques cutanées.
Peut provoquer une insuffisance hépatique
Cytolyse hépatique à doses toxiques > 8 à 10 g en une
seule prise pour un adulte ou 150 mg/kg.
Antidote: N acétyl-cysteine per os ou par IV
LES ANTALGIQUES
Interactions médicamenteuses.
Risque de l’augmentation de l’effet des anticoagulants oraux
(AVK) et du risque hémorragique pour des doses maximales de
4g/jour pendant au moins 4 jours.
Contrôler l’INR et adapter la posologie de L’AVK pendant
et après l’arrêt du traitement.
Contre indication.
Insuffisance hépatocellulaire
LES ANTALGIQUES
LES SALICYLES ET LES AINS
Mode d’administration.
Per os: sous forme de comprimés secs,
effervescents, sachets, suspension buvable.
Par voie rectale: sous forme de suppositoires
pour certains AINS (Nifluril*).
Par voie parentérale: Aspirine et certains AINS
LES ANTALGIQUES
Posologie.
Chez l’enfant per os:
Aspirine: 60mg/kg/jour à répartir en 4 à 6 prises soit
environ 15mg/kg toutes les 6 heures ou 10mg/kg toutes les 4 heures.
Ibuprofène: 20 à 30 mg/kg/jour en 3 prises.
Chez l’adulte per os:
Aspirine: 3 g/jour maximum. 2g/jour chez la personne
agée.
Ibuprofène: pour des doses inférieures à 1,2 g
Chez l’adulte par voie parentérale:
Aspirine: 3g/jour chez l’adulte et 2g/jour maximum
chez la personne âgée.
LES ANTALGIQUES
Mécanisme d’action.
Antalgiques de palier 1 pour des douleurs faibles à
modérées (EVA de 1à 3).
Médicaments inhibiteurs des cyclo-oxygénases
périphériques.
Ont à la fois une action
Antalgique,
Anti-inflammatoire,
Antipyrétique et,
Anti-agrégante.
Et ceci en fonction de la dose administrée.
LES ANTALGIQUES
Surveillance.
Pas de surveillance particulière.
Effets indésirables.
Effets gastro intestinaux,
Effets sur le SNC,
Effets hématologiques,
Réaction d’hypersensibilité.
LES ANTALGIQUES
Interactions médicamenteuses.
Méthotrexate( MTX):
Aspirine et MTX: suivant les doses administrées
Majoration de la toxicité hématologique du MTX (CI).
AINS et MTX: Pour des doses de MTX > à 20mg/semaine:
Majoration de la toxicité hématologique du MTX
(association déconseillée).
LES ANTALGIQUES
Interactions médicamenteuses (suite).
Anticoagulants oraux:
Majoration du risque hémorragique et ulcérogène.
Uricosuriques:
Diminution de l’effet uricosurique.(surtout aspirine)
Autres AINS:
Majoration du risque ulcèrogène.
Lithium:
Augmentation de la lithémie pouvant atteindre des valeurs
toxiques. (Ibuprofène)
Bétabloquants:
Réduction de l’effet antihypertenseur des béta bloquants
(Ibuprofène)
LES ANTALGIQUES
Contre Indication.
Hypersensibilité à l’aspirine et/ou AINS.
Antécédents d’asthme dus aux Salicylés et AINS.
Grossesse, allaitement.
LED.
Ulcère Gastro duodénal.
Toute maladie hémorragique.
Insuffisance hépatique et/ou rénale sévère.
LES ANTALGIQUES
L’utilisation de l’aspirine est déconseillée chez l’enfant aux
cours des prodromes d’infections virales telles que la
grippe ou la varicelle (Syndrome de Reye: encéphalopathie
et stéatose hépatique).
Les autres AINS sont déconseillés chez l’enfant en
cas de varicelle (risque de fasciite nécrosante).
LES ANTALGIQUES
LA FLOCTAFENINE.
Réservée à l’adulte.
Antalgique pur, non antipyrétique et non anti-inflammatoire.
800 mg/jour maximum en 4 prises (cps dosés à 200mg)
Déconseillé au long cours.
Réactions d’hypersensibilité locales ou systémiques, lithiase
rénale.
Ne pas associer aux Béta bloquants.
Contre indication : insuffisance cardiaque sévère et cardiopathies
ischémiques.
LES ANTALGIQUES
LE NEFOPAM
Antalgique de palier I mais possède la puissance d’un
antalgique de palier II.
Utilisé dans les douleurs aigues.
Sans effet anti-inflammatoire ou antipyrétique.
Utilisé par voie parentérale mais aussi per os (hors AMM).
3 à 4 fois /jour (max 120mg).
A des effets anticholinergiques, ne pas associer avec des
sédatifs et des atropiniques.
CI: Comitialité, Glaucome, Troubles Urétroprostatiques et
Insuffisance coronarienne.
LES ANTALGIQUES
LES OPIOÏDES
Mode d’action
Miment l’action des endorphines, peptides
endogènes activant notamment les opiorécepteurs:
de type mu,
de type kappa.
LES ANTALGIQUES
Les agonistes purs agissent sur
Opiorécepteurs de type mu:
Antalgie puissante, sédation, dépression
respiratoire, myosis, hypothermie, constipation,
dépendance et accoutumance.
Action non limitée lorsque la dose augmente, d’où un
risque iatrogène important
(dépression respiratoire et collapsus avec
décès)
LES ANTALGIQUES
Les agonistes/antagonistes.
Des agonistes des opiorécepteurs kappa, (antalgie,
sédation et myosis) et antagonistes des opiorécepteurs
mu: c’est le cas de la Nalbuphine
Des agonistes partiels des opiorécepteurs mu et
antagonistes des récepteurs kappa: c’est le cas de la
Buprénorphine
action pharmacologique plafonnée
donc un risque de dépression respiratoire limitée
d’où une meilleure maniabilité.
LES ANTALGIQUES
EFFETS INDESIRABLES.
Somnolence et sédation, risque de confusion
mentale, chez la personne agée, cauchemars
hallucinations.
Nausées et vomissements en début de traitement.
Myosis.
Constipation quasi systématique (à prévenir et à
traiter), rétention urinaire.
Dépression respiratoire, bronchospasme;
Augmentation de la pression intracrânienne.
Risque de dépendance primaire.
LES ANTALGIQUES
INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES.
Ne pas associer agonistes partiels et agonistes
purs:
diminution de l’effet antalgique avec risque de
démasquage d’un syndrôme de sevrage.
Ne pas associer antagonistes et agonistes purs
ou agoniste partiels pour les mêmes raisons.
Ne pas associer avec des sédatifs et de
l ’alcool.
LES ANTALGIQUES
CONTRE INDICATION.
Insuffisance respiratoire décompensée (en l’absence de
ventilation artificielle).
Insuffisance respiratoire sévère.
Dépression respiratoire sévère ou BPCO sévère.
Asthme et insuffisance respiratoire.
Insuffisance hépatocellulaire.
Epilepsie non contrôlée.
Douleurs aigues ou post opératoires.
Intoxication alcoolique aigue et délirium tremens.
LES ANTALGIQUES
Antidotes.
En cas de dépression respiratoire
La naloxone (Narcan*) en IV.
En cas de convulsions
Le diazepam (Valium*) en IV.
LES ANTALGIQUES
LES OPIOIDES FAIBLES
LA CODEINE
Antalgique de palier 2, dans les douleurs modérées à intenses (EVA de 4 à 7).
Antalgique de référence.
Effets antalgiques dus à sa transformation en morphine dans l’organisme
(5 à 10% de la dose) .
Métabolisme différent suivant les patients ce qui a pour effet
une absence d’efficacité
un risque toxique
Attention le risque toxique est accru en cas d’insuffisance respiratoire et chez des
patients traités par des médicaments inhibant la voie du cytochrome CYP3A4
LES ANTALGIQUES
MODE ADMINISTRATION.
Per os en sirop seule, ou en association avec
le paracétamol sous forme de comprimes
secs, effervescents, gélules.
Noter une association Ibuprofène codéine
commercialisée sous le nom d’Antaréne
Codéiné*
LES ANTALGIQUES
Attention il y a un risque de dépendance et de
syndrome de sevrage à l’arrêt brutal du traitement,
qui a été observé chez l’utilisateur et le nouveau né
de mère intoxiquée à la codéine.
Ne pas utiliser lors de l’allaitement, sauf s’il
s’agit d’une prise ponctuelle.
LES ANTALGIQUES
LE TRAMADOL.
Douleurs nociceptives et neuropathiques.
Opiacé de synthèse.
Double action:
Agoniste mu,
Inhibiteur de la recapture de la
sérotonine et de la noradrénaline
LES ANTALGIQUES
SPECIALITES.
Seul: Contramal*, Topalgic*, Monotramal*,
Monocrixo*.
Associé au paracétamol: Ixprim*, Zaldiar*.
ADMINISTRATION.
Per os: sous forme de comprimés à libération
immédiate et à libération prolongée, de solution
buvable.
Par voie parentérale: uniquement à l’hôpital.
LES ANTALGIQUES
POSOLOGIE
Per os:
Chez l’enfant: 1 à 2 mg/kg /prise 3 à 4 fois
par jour, sans dépasser les 8 mg/kg/jour.
Chez l’adulte: 400mg/jour.
Par voie parentérale: 600mg/jour maximum.
L’administration en IV nécessite une surveillance médicale
étroite et un matériel de réanimation adapté car il y a un
risque de défaillance respiratoire et de convulsions.
LES ANTALGIQUES
LES OPIOIDES FORTS.
MOLECULES ET SPECIALITES.
La Morphine;
Elle existe sous 2 formes
Chlorhydrate de morphine (injectable):
Chlorhydrate de morphine Lavoisier*
Sulfate de morphine (per os):
LI: Actiskenan*, Sevredol*, Oramorph*
LP: Skenan*, Moscontin*
LES ANTALGIQUES
La morphine est la Molécule de référence.
Privilégier la voie orale.
Les voies parentérales sont réservées aux situations
où l’administration orale n’est pas possible.
Par voie orale, nécessité de déterminer la posologie
individuelle (titration) pour obtenir un effet antalgique
optimal avec le minimum d’effets indésirables
LES ANTALGIQUES
POSOLOGIE (CHEZ ADULTE VIERGE DE MORPHINE).
Utilisation de préférence d’une forme orale à LI,
Dose de départ 10mg toutes les 4 heures
Augmentation de cette dose par paliers progressifs
jusqu’à soulagement de la douleur
Après l’obtention d’un état stable pendant 2 à 3 jours,
recours à une forme LP
LES ANTALGIQUES
Posologie (suite).
Voie sous cutanée.
Dose de morphine par 24 heures est égale à la
moitié de la dose orale.
Par voie IV.
Dose de morphine par 24 heures est égale au
tiers de la dose orale.
En raison du risque de dépression respiratoire, voie
déconseillée chez les sujets n’ayant pas reçu préalablement de
la morphine orale.
LES ANTALGIQUES
MORPHINIQUES DE SYNTHESE.
Ce sont des agonistes purs
Le Fentanyl ; Durogesic*, Actiq*, Effentora*,
Instanyl* et Pecfent*.
L’Hydromorphone: Sophidone*.
L’Oxycodone: LI: Oxynorm* et Oxynormoro*.
LP: Oxycontin*.
LES ANTALGIQUES
L’EQUIANALGESIE.
Le switch entre opioïdes de palier III est tout à fait possible puisque
ils ont le même profil pharmacologique, mais en revanche, ils ont
une puissance différente.
Il est important de substituer une posologie par une autre sans perte
d’efficacité ou de surdosage
Opération facilitée par les tables d’équianalgésie
LES ANTALGIQUES
LES ANTALGIQUES
TOLERANCE ET DEPENDANCE.
Tolérance:
Nécessité d’augmenter les doses de morphine
pour obtenir le même effet antalgique.
Liée à la progression des symptômes
douloureux
Dépendance:
Dépendance psychologique (toxicomanie)
Dépendance physique (syndrôme de sevrage à
l’arrêt du traitement).
LES ANTALGIQUES
REGLES DE PRESCRIPTION
Doit être sécurisée
Règle des 7, 14 et 28 jours
Ecrite en toutes lettres par un médecin
En milieu hospitalier, dispensation se fait
directement à un infirmier ou un cadre
LES ANTALGIQUES
AUTRES ANTALGIQUES
Fluide médical
Les anesthésiques locaux
Les antiépileptiques
Les antidépresseurs
Les antimigraineux
LES ANTALGIQUES
TRAITEMENTS NON MEDICAMENTEUX
Prise en charge psychologique de la douleur
Chirurgie de la douleur.
Neurostimulation périphérique.
Solution sucrée (enfant).
Méthode du contact peau à peau (enfant).