Transcript Les effets secondaires

Douleur
et
Personne âgée
Dr Marie-Guy Depuydt
[email protected]
Service de médecine interne et gériatrie Pr Puisieux
Hôpital gériatrique les Bateliers
Cas clinique :
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
Madame Dubois âgée de 82 ans vous appelle en
visite alors qu’habituellement elle se rend à votre
consultation à pied. Elle se plaint de douleurs du
genou gauche
En bon état général, elle ne prend aucun
médicament.
Elle est veuve, sans enfant, est entièrement
autonome pour tous les actes de la vie courante, fait
ses courses et le ménage. Elle reçoit la visite
régulière de sa nièce
Les douleurs sont de type mécanique, existent depuis
plusieurs mois, madame Dubois signale un
amaigrissement de 4 Kg en 2 mois (poids de forme =
50kg) et des troubles du sommeil ; elle a abandonné
ses activités au club du 3 ème âge
L’examen clinique est sans particularité
Que proposez-vous ?
Vous prescrivez
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
1 ) Des antalgiques de palier 1 à prendre en cas de
douleur
2 ) Des antalgiques de palier 1 à prendre
régulièrement à heure fixe
3 ) Un bilan biologique et radiologique
4 ) Des antalgiques de palier 2 car les douleurs
existent depuis plusieurs mois
5 ) Des anti-inflammatoires
6 ) vous ajoutez un somnifère
7 ) Vous lui fixez un rendez-vous pour le mois
prochain

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

Il n’y a pas de syndrome inflammatoire ni
clinique ni biologique. A la radiographie, on
retrouve des lésions d’arthrose fémorotibiale.
Vous lui avez prescrit du Paracétamol en prise
régulière toutes les 6 heures à la posologie de
3 g; après une période d’amélioration, les
douleurs sont réapparues et vous lui avez
prescrit un antalgique de palier 2
Madame Dubois après 48 heures d’alitement
pour une pneumopathie a une escarre de
talon de stade 2 et sacrée de stade 1.
Elle a des douleurs très importantes sous
antalgiques de palier 2. Vous lui avez prescrit
une antibiothérapie.
Que proposez-vous
En plus des soins par une IDE
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
1 ) Un matelas anti-escarre, des compléments
nutritionnels et de la kinésithérapie
2) Vous ne prescrivez pas d’antalgiques de palier 3
car la patiente est très âgée
3 ) Vous prescrivez du Sulfate de morphine à
libération prolongée : 60 mg par 24 H
4 ) Vous prescrivez du Sulfate de morphine à
libération prolongée : 40 mg par 24 H
5 ) Un patch de Durogésic 25 µg plus pratique car il
évite des manipulations par la patiente
6) Autres propositions
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Vous êtes rappelé 48 heures après la mise en
route de la morphine
Madame Dubois est confuse, ne s’alimente
plus, elle est agitée
Que proposez-vous :
1 ) vous arrêtez la morphine
2 ) vous demandez un scanner cérébral
3 ) Vous prescrivez un sédatif
4 ) Vous prescrivez la morphine en
injectable et les antibiotiques
5 ) Autres propositions


Recherche de globe vésical, fécalome,
deshydratation…..
Réadaptation des posologies
Introduction


Douleur = symptôme fréquent en gériatrie
Ne pas banaliser


Urgent :


Sous-évaluée, sous-diagnostiquée, sous-traitée
diagnostic , évaluation, traitement, adaptation
de la galénique à l’état du patient
Effets de la douleur sur la personne âgée :




Dépression,
régression psychomotrice,
dénutrition, troubles du sommeil,
perte d'autonomie (état grabataire), isolement
Epidémiologie






La prévalence de la douleur chez la personne
âgée est très élevée :
La douleur chronique touche 50 % des
personnes âgées vivant à domicile,
49 à 83 % de celles vivant en institution
80 % des personnes âgées en fin de vie ;
30% des urgences sont des douleurs aiguës
La prévalence est forte mais la douleur est
rarement exprimée spontanément…

Il est normal d’avoir mal quand on est vieux
La douleur chez la personne
âgée

1 ) Repérer :








Pas toujours de plainte, fatalisme….
2 ) Diagnostiquer le type de douleur et son
caractère :
3 ) Localiser la ou les douleurs
4 ) Evaluer à l’aide d’outil
5 ) Traiter
6 ) Dépister les effets secondaires
7 ) Réévaluer
8 ) Réajuster
Evaluation :

Les outils :



Schéma donnant la topographie
Mesure de l’intensité de la douleur : EVA, EVS,
EN
Grille ECPA ou DOLOPLUS chez la personne
âgée non communicante
Evaluation

Objectifs :





Dépister les patients douloureux
Analyser la symptomatologie ( le vocabulaire
employé a une valeur d’orientation diagnostique )
Contrôler l’efficacité d’un traitement
Faciliter la communication entre le malade et les
soignants
Ne permet pas :



De faire le diagnostic du type de douleur
De comparer les patients entre eux
De faire le lien entre l’intensité de la douleur et le
type de traitement antalgique nécessaire
Schéma topographique des douleurs
Nom : Prénom :
SCore
Echelle ECPA
I - OBSERVATION AVANT LES SOINS
1°) L’expression du visage : REGARD et MIMIQUE
II - OBSERVATION PENDANT LES SOINS
5°) Anticipation ANXIEUSE aux soins
0 : Le sujet ne montre pas d’anxiété
1 : Angoisse du regard, impression de peur
2 : Sujet agité
3 : Sujet agressif
4 : Cris, soupirs, gémissements
0 : Visage détendu
1 : Visage soucieux
2 : Le sujet grimace de temps en temps
3 : Regard effrayé et/ou visage crispé
4 : Expression complètement figée
2°) POSITION SPONTANEE au repos (recherche d’une
attitude ou position antalgique
6°) Réactions pendant la MOBILISATION
0 : Le sujet se laisse mobiliser ou se mobilise sans y accorder
une attention particulière
1 : Le sujet a un regard attentif et semble craindre la
mobilisation et les soins
2 : Le sujet retient de la main ou guide les gestes lors de la
mobilisation ou des soins
3 : Le sujet adopte une position antalgique lors de la
mobilisation ou des soins
4 : Le sujet s’oppose à la mobilisation ou aux soins
0 : Aucune position antalgique
1 : Le sujet évite une position
2 : Le sujet choisit une position antalgique
3 : Le sujet recherche sans succès une position antalgique
4 : Le sujet reste immobile comme cloué par la douleur
3°) Sur les MOUVEMENTS (OU MOBILITE DU PATIENT
(hors et/ou dans le lit)
0 : Le sujet bouge ou ne bouge pas comme d’habitude*
1 : Le sujet bouge comme d’habitude* mais évite certains
mouvements
2 : Lenteur, rareté des mouvements contrairement à son
habitude*
3 : Immobilité contrairement à son habitude
4 : Absence de mouvements* ou forte agitation
contrairement à son habitude
4°) Sur la RELATION AU AUTRUI
Il s’agit de toute relation quel qu’en soit le type : regard, geste,
expression...
d’habitude*
0 : Même type de contact que
1 : Contact plus difficile à établir que d’habitude*
2 : Evite la relation contrairement à l’habitude
3 : Absence de tout contact contrairement à l’habitude
4 : Indifférence totale contrairement à l’habitude
se référer au(x) jour(s) précédent(s)
ou prostration
NB : les états végétatifs correspondent à des patients ne
pouvant être évalués par cette échelle
7°)
Réactions
pendant
DOULOUREUSES
les
SOINS
des
ZONES
0 : Aucune réaction pendant les soins
1 : Réaction pendant les soins, sans plus
2 : Réaction au TOUCHER des zones douloureuses
3 : Réaction à l’EFFLEUREMENT des zones douloureuses
4 : L’approche des zones est impossible
8°) PLAINTES exprimées PENDANT le soin
0 : Le sujet ne se plaint pas
1 : Le sujet se plaint si le soignant s’adresse à lui
2 : Le sujet se plaint en présence du soignant
3 : Le sujet gémit ou pleure silencieusement dès qu’on le
soigne
4 : Le sujet crie ou se plaint violemment dès qu’on le soigne
Avant de prescrire






Poids,
Fonction rénale (Cokroft, MDRD)
Associations de Médicaments
Observance ?
Choix de la voie d’administration
Connaître les modifications physiologiques
liées au vieillissement :

 masse grasse :


Accumulation fentanyl ,BZD
 masse maigre :

 conc morphine
Critères de choix d'un
antalgique :

Efficacité :



Douleur chronique = traitement chronique, régulier
et préventif
 Douleur aiguë = traitement à la demande
Rechercher la meilleure tolérance en respectant :



selon la nature de la douleur ,l'intensité son caractère
aigu ou chronique.
les contre-indications (exemple l'aspirine dans les
antécédents d'ulcères gastroduodénaux),
la cinétique du médicament pour l'espacement des
prises,
Dépister les effets secondaires.
Les douleurs par excès de
nociception :
Prescription selon les paliers de l'O M S
 Le palier 1 : non-morphiniques , douleurs légères


Aspirine et Paracétamol
Paracétamol : mieux toléré en gériatrie que
l'aspirine.

La posologie : 0,5 à 1 g par prise toutes les 6 heures.




préciser les heures sur la prescription,
formes effervescentes ou en poudre (sonde nasogastrique)
Les effets secondaires : hépatiques sont très rares.
respecter la posologie par kilo de poids.
Le palier 2 :
morphiniques faibles, douleurs légères à moyennes
La codéine associée ou non au paracétamol
 Paracétamol 500 mg codéine 30 mg ,
 Posologie maximale :


6 cp par jour, toutes les 6 heures.
Les effets secondaires :



la constipation ,
la somnolence,
la confusion .(réduire la posologie ou changer de
molécule)
palier 2 bis :Tramadol
morphiniques faibles, douleurs légères à moyennes

Topalgic ,





50 mg, LP 50 LP 100mg, LP 150 mg, LP 200 mg,
maxi 400 mg /j, goutte (1 goutte = 2,5 mg)
Au delà de 75 ans : 1 prise/j, maxi 200 mg/j
Existe en injectable à usage hospitalier (Voie sous-cutanée possible)
Effets secondaires :


effet opioïde et monoaminergique
nausées, vomissements, constipation, somnolence, vertiges,
sécheresse buccale.
Zaldiar , Ixprim:

Paracétamol 325 mg + Tramadol 37,5 mg
Le palier 3 :
morphiniques, douleurs intenses
L’âge n’est pas une contre-indication
Le palier 3 ne doit pas être utilisé uniquement en fin
de vie
 Les effets secondaires sont très fréquents.:



la constipation est constante et doit systématiquement
être prévenue (Duphalac, Contalax),
la rétention d'urine (globe) doit systématiquement être
recherchée et traitée (sondage éventuel) ,
la somnolence : élément de surveillance en cas de
surdosage, il ne faut pas la confondre avec la dette de
sommeil des patients hyperalgiques.
Le palier 3 :
morphiniques, douleurs intenses

les nausées surtout à faible posologie,






disparaissent lorsqu'on augmente celle-ci et sont traitées par le
Motilium
la confusion,( réduire la posologie)
l'accoutumance existe peu, c'est l'augmentation des
douleurs qui oblige à l'augmentation des posologies.
la dépression respiratoire ne doit pas se voir si on prend
la précaution d'augmenter progressivement les posologies
.Intérêt de la morphine dans certaines dyspnées , ne
modifie pas PO2 ni PCO2
le prurit
Les myoclonies
Le palier 3 :
morphiniques, douleurs intenses


La voie orale est la voie préférentielle.
Le sulfate de morphine à libération prolongée


Skénan (10, 30, 60, 100, 200 mg H) :




Règle des 28 jours
…..
gélules que l'ont peut ouvrir dans l'alimentation ou dans les sondes
2 prises par 24 heures
L’oxycodone
 Oxycontin ( 5, 10, 20, 40, 80 mg )


2 prises par 24 heures
Ne pas piler
Le palier 3 :
morphiniques, douleurs intenses

Le Fentanyl : Durogésic (12,25, 50,75,100 µg/h)




Règle des 28 jours mais délivrance tous les 14 jours par la
pharmacie après restitution des patchs utilisés.
1 dispositif transdermique toutes les 72 heures
Douleurs cancéreuses, stables
Equilibrer le patient auparavant,







ce n’est pas un traitement d’“ urgence ”,
plateau après 24 heures,
persistance des effets après retrait ( - 50% à 17 heures)
Moins d’effets secondaires ?
Attention au surdosage
Pas d’indication en fin de vie,
rotation des opioïdes
Le palier 3 :
morphiniques, douleurs intenses

En relais du palier 2 :


Augmentation de posologie :


Posologie de départ : 40 mg/j
30% à 50% de la posologie totale des 24 H
Interdose :

1/6 de la dose des 24 heures
Le palier 3 :
morphiniques, douleurs intenses


Relais du Durogésic par Skénan ou Moscontin ou
Sophidone
 Retrait du patch et prescription du Skénan ou Moscontin ou
Sophidone 12 heures après
Relais du Skénan ou Moscontin ou Sophidone par
Durogésic :
 Poser le patch de Durogésic et donner une dernière prise
de Skénan ou Moscontin ou Sophidone pour couvrir le
délai d’action du Durogésic
Le palier 3 :
morphiniques, douleurs intenses
Le chlorhydrate d’hydromorphone :
 Sophidone LP :





gélules à 4 mg, 8 mg, 16 mg, 24 mg
2 prises par jour, on peut déconditionner
Douleurs cancéreuses en cas d’intolérance ou de
résistance à la morphine. Rotation des opioïdes.
Mêmes effets secondaires que la morphine
Règle des 14 jours
Le palier 3 :
morphiniques, douleurs intenses

Les opioides à libération « normale » :


Actiskénan : gélules à 5,10, 20 et 30 mg
Sévredol : comprimés à 10 , 20 et 30 mg






Début d’action : 1 heure, durée 3 à 4 heures
Dose de “ secours ” : 1/6 dose totale des 24 heures
Titration toutes les 4 heures
Morphine Aguettant : 5mg/ml
Oynorm, oxynorm oro : 5,10,20 mg
Les opioides à libération immédiate :
Effentora, instanyl, abstral
Le palier 3 :
morphiniques, douleurs intenses

Traitement des douleurs
paroxystiques


Patient déjà sous morphine
Délai d’action : 5 à 15 min

Fentanyl




Actiq : 200, 400, 600, 800, 1200, 1600 µG
Effentora
Instanyl
Abstral …..
La morphine par voie sous-cutanée
Les indications :


les troubles de la déglutition, de la conscience,
AVC, Stade ultime...
La posologie de départ :

10 mg en seringue autopulsée sur 24 heures ou
en injections discontinues toutes les 4
heures(épicrânienne) ou toutes les 6 heures.
En relais de la forme orale on divise la
posologie orale par 2

On peut utiliser le chlorhydrate de morphine par voie
sublinguale 45 minutes avant un soin douloureux.
Le palier 3 :
morphiniques, douleurs intenses


Association possible palier 3 et palier 1
Jamais palier 3 et 2
Douleurs nociceptives
•Equivalences :
•6 Efferalgan codéiné = 40 mg morphine
•Durogésic 25 µg/h/72 H = morphine 60 mg
•Sophidone 4 mg = 30 mg de morphine
•Topalgic 100 mg = 10 mg de morphine
•Oxycontin 10 mg = 20 mg de morphine
Les co analgésiques :

Définition :


il s'agit de substances qui ne sont pas des antalgiques
au sens pharmacologique du terme mais qui ont une
action antalgique.
Aspirine et anti-inflammatoires :





dans les douleurs de métastases osseuses
On utilise des AINS à demi-vie courte .
On peut les associer à la morphine.
Contre-indiqués dans les pathologies gastroduodénales,
on peut les associer à des protecteurs gastriques.
Surveiller les fonctions rénales et hépatiques et sont
responsables de phénomènes allergiques.
Les co analgésiques :

La corticothérapie :





diminution des oedèmes et du volume tumoral
(Solupred,15 à 30 mg).
n'induit pas de lésions digestives mais aggrave les lésions
préexistantes.
bien tolérée,
à forte dose elle sera associée à un régime pauvre en sel
avec surveillance du ionogramme, au long court on lui
associe vitamine D et calcium.
stimule l’appétit à la dose de 5 à 10 mg par jour.
Les douleurs neurogènes (1)

1 ) De type superficiel avec fond douloureux
permanent.

Les antidépresseurs tricycliques et apparentés



L'Anafranil (10 mg, 25 mg, 75 mg),
Laroxyl (existe en soluté buvable, cp à 25 et à 50 mg).
Efficacité thérapeutique maximale :



après 3 semaines de traitement
Il faudra expliquer au patient,
après quelques jour on doit observer une amélioration
partielle.
Les douleurs neurogènes (2)

Effets secondaires sont fréquents :





confusion surtout avec le Laroxyl, sécheresse de
bouche,
rétention d'urine, glaucome, surveillance
ophtalmologique avec renforcement du traitement
antiglaucomateux.
troubles du rythme et de la conduction cardiaque,
hypotension orthostatique.
Faibles posologies suffisantes (inférieure à 50 mg) et
les effets indésirables sont modérés
Les douleurs neurogènes (3)
2 ) De type profonde avec des décharges électriques
fulgurantes : Les anticonvulsivants :

Neurontin :100, 300, 400, 600 mg



Effets secondaires :



les 2 types de douleurs neurogènes
Poso progressive …….3g
Nausées,vomissements, vertiges,
somnolence, paresthésies, insomnie nervosité
Lyrica : 25, 50, 100, 150, 200, 300 mg




Posologie progressive
2 prises par jour
De 300 à 600 mg j
Effets secondaires :

Vertiges, somnolence
Les douleurs neurogènes (4)

Tégrétol : posologie de départ 1/2 cp à 200 mg avec
augmentation progressive en cas de non -réponse.



Surveiller le ionogramme(risque fréquent d'hyponatrémie),vertiges,
confusion, agitation, atteinte médullaire des 3 lignées, hépatite
Contre-indiqué dans le BAV
Rivotril : pas d’AMM


Les
adjuvants
:
Associés au traitement antalgique, ils renforcent
l'action de celui-ci
Psychotropes :
 Les tranquillisants :


benzodiazépines : diminuent l'anxiété, l'insomnie. on
utilise des molécules à demi-vie courte ou
intermédiaire(Séresta, Témesta, Xanax° Les effets
secondaires sont la somnolence, la confusion..
Les antidépresseurs :

les sérotoninergiques en gériatrie ( Déroxat, Zoloft, Ixel,
Floxyfral) pas d'action sur les fonctions cognitives








Prévention des
douloureux
actes
Antalgiques avant pansements
ou soins douloureux
EMLA en application sur une zone avant prise de
sang, gaz du sang
Xylocaïne gel sur une escarre avant décapage
Installation correcte, arceau, matelas, fauteuil
adapté, coussins….
Explication sur le déroulement du soin
Ne pas minimiser l’inconfort ou la douleur que
provoquera le soin
Ne pas nier que le soin est douloureux
Faire en 1 seul temps des actes douloureux ex :
toilette et pansements sous couverture antalgique

Coordinnation
CONCLUSION







Prise en charge de la douleur =
1) Valider la plainte : toujours croire la
patient
2) Diagnostic du ou des types de
douleur
3) Evaluation
4) Traitement ET prise en charge kiné,
confort….
5) Réévalation « rapide »
6) Réajustement

On ne saurait résumer la prise en charge de la
douleur à la simple prescription de médicaments

La souffrance et parfois telle et tellement ancienne
que le soulagement total ne pourra pas être obtenu

L’objectif sera alors une douleur acceptable

Les traitements médicamenteux sont nécessaires,
les effets secondaires très fréquents dans cette
tranche d'âge seront systématiquement dépistés.

Ces traitements ne seront efficaces que dans le
cadre d'une prise en charge globale du patient basée
sur une écoute attentive du patient et de sa famille,
écoute qui est l'affaire de tous, aides-soignants,
infirmière, médecin, kinésithérapeute...