Transcript surveillance post-operatoire des cancers colorectaux

SURVEILLANCE POST-OPERATOIRE
DES CANCERS COLORECTAUX :
MODALITES ET INTERET
Dr. EL ACHKAR
CH Langres
INTRODUCTION
• Chirurgie à visée curative : 75 % des patients
• Récidives : 30-50 % (85 % dans les 3 ans)
• Pronostic variable selon le stade
• Risque cancer métachrone : 10 % (hors population à
haut risque HNPCC …)
Taux de survie des cancers du côlon
New American Joint Committee on Cancer 6ème édition
Stade
(AJCC 6ème édition)
Survie à 5 ans
I = T1 or T2, N0
93,2%
IIa = T3, N0
84,7%
IIb = T4, N0
72,2%
IIIa = T1 or T2, N1
83,4%
IIIb = T3 or T4, N1
64,1%
IIIc = Tx, N2
44,3%
La survie à 5 ans est statistiquement meilleure
pour les stades IIIa que pour les stades IIb
RECIDIVES
Hétérogénéité du pronostic au sein même des stades
Nombre de ganglions envahis (+/- 4)
Autres facteurs :
• histologiques (invasion veineuse et nerveuse,
différenciation, infiltrat lymphocytaire…)
• cliniques
• génétiques (phénotype RER, K-ras, …)
RECIDIVES
- Métastases
Foie : résécables dans 20-30 % des cas
Extra-abdominales isolées < 15 % (poumons)
- Loco-régionales
Colon : rares (< 10 %) et souvent associées à des
métastases
Rectum : plus souvent isolées
Années 90 : Dépistage des récidives
Nouveaux outils diagnostiques biologique et
radiologiques (ACE, échographie, TDM)
 Diffusion de protocoles de surveillance
hétérogènes
 Bénéfice mal évalué : survie ? coût ?
Recommandations
Conférence consensus, 1998 (avis d’experts +++)
examen clinique
échographie abdominale, Rx pulmonaire
coloscopie
American Society of Clinical Oncology, 2000
examen clinique
dosage de l’ACE
pas d’examen d’imagerie systématique
coloscopie
QUESTIONS
Faut il surveiller ?
Quels patients surveiller?
Comment surveiller ?
Quelles recommandations ?
Evaluation de la surveillance (coût/efficacité) ?
Faut il surveiller ?
Objectifs
• Diagnostiquer précocement une récidive accessible à
un traitement si possible curatif
• Dépister adénome et K métachrone
Bénéfices attendus
•Traitement(s) à proposer, curatif ou palliatif
• survie globale et/ou sans récidive
• examens de faible morbidité, qualité de vie préservée
Rodriguez-Moronta et al; JCO 2006
259 patients - Stade II (40 %) et III (60 %) - Suivi médian 48
mois
• Surveillance « simple » (examen clinique + bio + ACE / 3
mois pdt 2ans puis /6 mois + colo 1 an et 3 ans) vs
surveillance « intensive » ( idem + écho ou TDM/6 mois et
colo /an)
• Survie globale identique
• Analyse sous groupes : bénéfice en SG de la surveillance
intensive pour les stades stade II (p = 0.045) et les cancers
du rectum (p=0.03) (coloscopie : 44% des récidives !)
Grossmann et al; Surg Oncol 2006
Etude Gilda en cours
• 1998-2004 985 patients.
•Suivi médian 14 mois
• Surveillance « simple » vs surveillance « intensive » (4
bras)
• Résultats initiaux décès 5 % vs 7 %
• 1500 pts prévus
Faut il surveiller ?
Plusieurs méta-analyses de qualité
surveillance « légère » vs surveillance « intensive »
Risque relatif décès (toutes causes) à 5 ans
Risque absolu décès
7%
20 à 33%
Faut il surveiller ?
Surveillance « intensive »
Diagnostic de récidive
plus précoce de 8,5 mois
plus souvent isolée 15% vs 9%(p=0,011)
Renehan, BMJ 2002
Méta-analyse la plus récente : Tjandra et Chan, DCR 2007
Surveillance intensive

mortalité (25.7 vs 21.8 % ; p = 0.03) … mais pas de
significative de la mortalité liée au cancer
 Impact surveillance ACE et coloscopie
 Plus de récidive asymptomatique décelées (18.9 vs 6.3
%) et diagnostic plus précoce (5.9 mois avant)
 Plus de résections chirurgicales des récidives (10.7 vs
5.7 %) et plus souvent à visée curative
Quels patients surveiller ?
Facteurs individuels
Etat général du patient, co-morbidité(s)
Age, Espérance de vie, âge physiologique…
La surveillance est recommandée chez les patients
capables de supporter une réintervention
Conférence Consensus 1998.
… une réintervention ou une chimiothérapie
Thesaurus SNFGE 2005
Quels patients surveiller ?
Tenir compte du risque de récidive (facteurs
pronostiques)
• Stade I (T1 et T2 N0 M0) surveillance « allégée »
Stades II et III
surveillance « renforcée »
Conférence Consensus 98.
• Limiter la surveillance aux patients avec un risque élevé
de récidive (stade II et III)
Desch et al. ASCO, 2005
Comment surveiller ?
 Examen clinique
 Biologie usuelle non spécifique
 Radiographie pulmonaire métastases Se = 50%
 Echographie abdominale Sensibilité < scanner
 Scanner abdominal irradiation ?
 Scanner thoracique
 scanner pelvien / Echo-endoscopie rectum ?
 PET
Comment surveiller ?
Antigène carcinoembryonnaire (ACE)
•  ACE en pré-op > 50 % des patients (stade II et III)
• Nouvelle méthode de dosage
• Normalisation en 4 à 6 semaines
• > 5 ng/ml dans 60 - 90 % des récidives ( > 90% si élevé
en pré-op, 40 % si normal en pré-op)
• 1er indicateur de récidive dans 60 -75 % des cas
• Gain de survie suggéré par les MA
Comment surveiller ?
Coloscopie (avis d’experts)
• Pas d’exploration complète du côlon avant la
résection  coloscopie complète dans les 6 mois
• Dépister adénomes et K métachrones ( / 3 à 5
ans)
• Récidives (péri-) anastomotiques : rares
Quelles Recommandations ? TNCD 2009
Pts capables de supporter une réintervention ou une chimiothérapie
• Examen clinique
/ 3 mois les 2 premières années
puis /6 mois pendant 3 ans
• Echo abdominale / 3 à 6 mois les 3 premières années
• RP annuelle pendant 5 ans
• Coloscopie à 3 ans puis tous les 5 ans si normale
• Scanner =alternative
• ACE optionnel
• TEP Scanner si doute
Recommandations ASCO 2005
• Examen clinique régulier
– tous les 3 à 6 mois pendant 3 ans
– puis tous les 6 mois pendant 2 ans
• ACE tous les 3 mois pendant au moins 3 ans
• Scanner thoraco-abdomino-pelvien tous les ans
• Coloscopie à 3 ans puis tous les 5 ans
Quelles Recommandations ?
Practice guideline Ontario’s program in evidence
based care
Stades II b et III
• ex. clinique, ACE, Rx Pulmonaire, écho. ou TDM
Abdo tous les 6 mois pdt 3 ans, puis / an jusqu’à 6
ans
• coloscopie tous les 3 ans à 5 ans sauf si adénome
à haut risque (villeux ou tubuleux > à 1 cm)
Quel coût ? Quel rapport coût -efficacité ?
Etude norvégienne (Korner, J GI Surg 2005)
314 pts
Compliance au programme de surveillance 66 %
20 530 $ pour 1 patient vivant après chirurgie de
récidive …
=> débattre du bien fondé !
SYNTHESE
• Essais randomisés disponibles : manque de puissance,
hétérogènes, déficiences de design...
• Bénéfice significatif mais modéré en terme de survie globale
(méta-analyses)
• Intérêt de coupler plusieurs examens simples
• Pas de conclusions possibles : modalités optimales
(examens, timing), coût, inconvénients (QDV) …
PERSPECTIVES
• Insuffisances du TNM => nouveaux marqueurs
pronostiques à évaluer : infiltrat lymphocytaire,
mutations tumorales …
• Essais indispensables pour évaluer de nouvelles
stratégies de surveillance
Essai FFCD (avec étude transfert)
Gilda
FACS Study Group http://www.facs.soton.ac.uk.
Pet-scan …