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EVALUATION DE LA DOULEUR DU
PATIENT ATTEINT DE CANCER
I.A.D.E./R.D. F.Claverie
D.I.S.S.P.O.
(Département Interdisciplinaire Soins de Support
pour Patients en Oncologie)
DOULEUR ET CANCER
La douleur accompagne la
maladie cancéreuse.
La consommation de
MORPHINE a beaucoup
progressé en France
Les patients cancéreux
souffrent toujours
DEFINITION DE LA DOULEUR
« LA DOULEUR EST UNE
EXPERIENCE SENSORIELLE
ET EMOTIONNELLE
DESAGREABLE, ASSOCIEE A
UN DOMMAGE TISSULAIRE
PRESENT OU POTENTIEL OU
DECRITE EN TERME D’UN
TEL DOMMAGE »
ANALYSE
1-Composante sensori-discriminative
Mécanisme neuro-physiologique qui aboutit
au décodage de la douleur:
- Qualité : torsion, étau, brûlure
- Intensité, durée, évolution : crise
paroxystique ou bruit de fond permanent
- Localisation du méssage nociceptif
ANALYSE
2- Composante affectivo-émotionelle
-Confère à la douleur sa tonalité
désagréable, pénible voire
insupportable
- Peut se prolonger vers des états
émotionnels plus difficiles : anxiété ou
dépression, irritabilité, peur, état
anxio-dépressif
ANALYSE
3- Composante cognitive (état esprit,moral)
Ensemble des processus mentaux capables
d’influencer la perception de la douleur et
des comportements qu’elle induit.
Expérience de BEECHER (consommation de
morphine différente entre les blessés civils
et militaires)
ANALYSE
4) Composante comportementale
- Ensemble des manisfestations verbales
ou non verbales observables chez un
patient douloureux : plainte,
gémissements, position antalgique,
gestes de retrait,
- Assure une fonction de communication
avec l’entourage
EPIDEMIOLOGIE DE LA DOULEUR
La douleur peut survenir à toutes les phases de
la maladie :
diagnostique (tumeur, gestes iatrogènes),
thèrapeutique (chirurgie, chimiothérapie,
séquelles),
soins (pst,ponctions/KINE ..)
récidive (la douleur est souvent le premier
signe)
complication (fracture pathologique ),
phase palliative puis terminale..
Liée à l’environnement
(escarres,zona,constipation;hernie,gastralgie))
ou n’avoir aucun lien (sine materia)
EPIDEMIOLOGIE DE LA DOULEUR
La puissance de la douleur compromet la qualité
de vie, induit fatigue, trouble du sommeil,
difficultés sociales. L’angoisse de la douleur
peut-être une cause majeure de dépression.
La douleur due au cancer n’est pas
univoque. Elle a sa propre histoire
(ancienneté, condition d’apparition, délai
de prise en charge), intriquée avec
l’histoire du cancer et de ses
traitements. Sa complexité est multiple
et nécessite une prise en charge
multiple.
DOULEUR
NOCICEPTIVE
NEUROGENE
Deux grands types de Douleur
CAUSES
Multiples (infection,
traumatisme, tumeur,
….)
Membre fantôme
Zona, chimio,
curage
axillaire,envahisse
ment tumoral
sciatique
CARACTÈRES DE
LA DOULEUR
Description variée
Brûlures,
fourmillements,
Décharges électriques
DONNÉES
D’EXAMEN
Pas de topographie
neurologique
Anomalie de l’examen
neurologique
TRAITEMENT
Les antalgiques
classiques
3 paliers
Peu sensibles aux
antalgiques
classiques
Laroxyl/Neurontin/
Lyrica
.Autres types de douleurs
Musculaires (souvent muscles striés),
souvent le PSOAS en cancéro
Douleurs psychogènes et/ou
idiopathiques (dont ni l’existence, ni
l’intensité ne sont expliquées) Elles sont
souvent mal comprises.
EVALUATION DE LA DOULEUR
Pourquoi évaluer ?
Qui évalue?
Comment évaluer?
Transmissions
Pharmacologie
Conclusion
POURQUOI EVALUER?
POURQUOI EVALUER?
Comprendre la nature de la douleur, son
retentissement
Aucune concordance anatomo-clinique
Aucun marqueur biologique (croire le P)
Améliore relation patient/soignant
Utiliser outil commun, validé = indicateur
santé
Reconnaître son existence
Entendre la plainte
LE PREMIER CONTACT EST
PRIMORDIAL
Divers facteurs peuvent conduire le patient à
ne pas exprimer sa douleur:
– Idée que la douleur est inévitable
– Peur d’une accoutumance
– Peur de la morphine, des effets
secondaires
– Crainte que la morphine précipite la
maladie
– Désir de se montrer courageux
– Volonté de ne pas alarmer ses proches…
Évaluation de la Douleur
QUE CE SOIT L’INFIRMIERE OU LE MEDECIN C’EST
AU SOIGNANT D’AMORCER LE DIALOGUE
COMMENT REPERER LA DOULEUR ?
Cinquième signe vital
Fait partie des éléments de surveillance
comme TA Pouls, Température, Diurèse
(signe de pancarte)
Evaluation systématique et règulière
Outils évaluation
Questionnement patient systématique,
Observation, décodage langage non
verbal
Repérer les différentes composantes
Pourquoi évaluer ?
Pourquoi évaluer ?
Pour dépister une douleur non exprimée
Pour mieux la connaître :
Le type de la douleur peut orienter vers son étiologie (ex : méta os,
lésion d’un nerf…)
Une douleur peut être le signe d’appel d’une nouvelle pathologie
(ex : fracture, reprise tumorale..)
Une douleur peut avoir un retentissement sur la vie quotidienne
(ex : alimentation, mobilisation…)
Pour proposer un traitement adapté et pour le
réévaluer,
POURQUOI EVALUER?
 Pour assurer un soulagement éfficace,
 Pour faciliter les prises de décision
 Pour améliorer la communication entre le malade et
les soignants
 Pour améliorer la relation médecin malade
 Pour le dialogue, le moment privilégié, l’échange
 Car évaluer, ce n’est pas seulement donner une note
 C’est prendre en compte l’individu dans sa globalité
POURQUOI EVALUER?
 Pour être attentif a tout changement
(agressivité,repli,refus soin,..)
 Pour détecter les « non dits »
 Pour détecter psychosoma (tachycardie,anorexie…)
 Pour reévaluer,afin de prévenir la réapparition de la
douleur
 Pour noter le degrés de soulagement
 POUR OBJECTIVER, RENDRE « VISIBLE » la douleur
et donc aider aux choix des différentes stratégies de
traitements, adapter et contrôler efficacité traitements
ANALYSE DE LA PLAINTE
 Rechercher info sur la
•
•
•
•
maladie,examens,résultats
Historique : depuis quand,majoration de
son intensité
Sa localisation, irradiation, …
Ses horaires : la nuit, le jour, moment le
plus intense, le moins intense…
Son type : hypernociception, neurogène,
DN4…
ANALYSE DE LA PLAINTE
 Douleur Neurogène
 - composante continue
(brûlure,broiement, fourmillement)
 - composante fulgurante (coups de
poignard, décharge éléctrique, larmes)
 - hypoesthésie, paresthésie (« c’est
mort »)
 - allodynie (douleur suite à un
effleurement)
ANALYSE DE LA PLAINTE
 Retentissement sur la vie quotidienne : repli sur
soi, grabatisation,éloignement , gêne
professionnelle, voiture,activités maison,enfants,
perte rôle parental, rôle chef de famille
• Traitement déjà essayé,
tolérance,compliance,rapport religion, …
• Eléments à inscrire dans le dossier médical et
infirmier
• Communiquer les éléments importants au
médecin
ANALYSE DE LA PLAINTE
- Rôle de l’anxiété et rechercher dépression
_Information
_ Diminution de l’appréhension
_ Augmentation de la tolérance
- Rôle de la personnalité
_ Expèriences douloureuses antérieures
_ Interprétations différentes selon le
contexte
_ Facteurs ethniques, culturels, religieux
Qui évalue?
Affaire d’équipe
(à tous les niveaux)
Rôle infirmier
(majeur)
Evaluation différente
-Selon le moment
- la personne qui évalue
-Le temps accordé à l’évaluation…
L’INFIRMIERE
est au premier plan :
par son contact régulier avec le
patient,une bonne communication,
par les soins qu’elle prodigue,
par une évaluation précise, un
interrogatoire approfondi,
par son professionnalisme, sa
vigilance,
elle peut déceler nombre de
problèmes qui peuvent échapper au
prescripteur.
L’Infirmière
Personne ressource,
Fait comprendre au patient l’importance
de l’évaluation,
l’aide à s’auto-évaluer,
Prévient la douleur en l’anticipant,
Travaille en partenariat avec tous les
acteurs de soins
C’est grâce à sa vigilance que le
traitement pourra être évalué et adapté
et que les conséquences psychologiques
et sociales pourront être décelées.
AS est aussi partie prenante (toilette,
installation,..)
L’Evaluation est affaire de tous
Toute équipe multidisciplinaire peut
participer à l’évaluation (kiné,
brancardier,sophrologue,diététicienne,ma
nip radio,technicien radiothérapie,
curie…)
Au C.A.L., le D.I.S.S.P.O.
Comment?
Depuis quand ?
Où ?
Comment?
Combien ?....
Depuis quand ?
(depuis 2 jours, 1 h, depuis que je me suis levé,
depuis que j’ai pris mon repas…)
Où ?
(localisation, irradiation)
Comment?
(brûlure, élancement, torsion,arrachement)
Combien ?.
(EVA/EN/EVS/Non communiquant..).
Au moins trois questions essentielles,
pour déterminer la stratégie
thérapeutique la plus efficace :
quel type de douleur ?
(aiguë=signe alarme/chronique> à 3 mois)
mécanismes générateur
(nociceptive,neurogène, sine materia)
Intensité (évaluer sévérité, apprécier
efficacité du ttt)
EN GENERAL ON INTERROGE SUR
- Douleur au moment présent,
- Le niveau habituel de la douleur
(heures/jours)
- La douleur la plus intense (heures/jours)
- La douleur la plus faible (heures/jours)
- intensité
- Les facteurs déclenchants
- les facteurs qui diminuent intensité
- Positions antalgiques
- Insomniante
- Effets des traitements, pourcentage du
soulagement,
- Durée du soulagement
- Effets secondaires ttt
Comment ?
Les outils d’évaluation :
• Auto-évaluation
(EVA, EN,EVS…)
• Evaluation (non communicant)
(ex Doloplus)
Comment ?
Les outils d’évaluation
Ils sont nombreux/choix en équipe, adaptés au
patient
Facilement reproductibles dans leur
utilisation
Patients non déficitaires,auto évaluation, associe
le discours du patient et outil simple
Patients déficitaires, non communicants,hétero
évaluation par soignants, famille..
Ces échelles globales, ont l’avantage d’être simples
et rapides à remplir, et permettent mesures
répétées, rapprochées, intéressantes pour
évaluer la réponse à un traitement antalgique
Indiquent existence de la douleur.
Favorisent auto-évaluation
Intègrent facteurs variés,
Méconnaissent aspect multidimentionnel
de la douleur
ECHELLES UNIDIMENTIONNELLES
E.V.A. (Echelle Visuelle Analogique) ou réglette
Simple, rapide,mais pas toujours comprise par le patient,
ou pas acceptée (réclame notion abstraction)
E.V.S. (Echelle Verbale Simple)
5 catégories ordonnées de descripteurs (0 pas de douleur,
1 Faible; 2 Modérée; 3 Intense; 4 Extrêmement intense.
A chaque ordonnée correspond un score
E.N.(Echelle Numérique) permet au patient de donner
une note de 0 (o douleur) à 10 (douleur maximum) ou
en pourcentage (comme pour le soulagement)
Aucun support
ECHELLES UNIDIMENTIONNELLES
Mesurent intensité de la douleur
Avantages
Inconvénients
Simple,rapide
Globalité
Reproductible
Ne discrimine pas causes
Reconnues et validées organiques des autres causes
sur plan national
Outils communs à tous les services
ECHELLES MULTIDIMENTIONNELLES
Questionnaires de qualificatifs,
- Informations données spontanément par patient, - certains noms ou adjectifs qualificatifs ont valeur
d’orientation diagnostique(pulsatile, brûlure,)
- Donne aussi certain niveau intensité(sourde, décharge
électrique)
- - Exprime répercussion affective (angoissante,
suicidaire)
- Hypothèse vocabulaire douleur indice pour évaluer
intensité, et aussi dimension « sensorielle et affective »
- Questionnaire Douleur Saint-Antoine (simplifié)
ECHELLES MULTIDIMENTIONNELLES
Echelles comportementales ou Hétéro Evaluation
- Qualité de vie
- Eviter l’arbitraire
- Basées sur observation du patient par deux soignants
avant, pendant,après les gestes induisant douleur
- Echelle retentissement douleur sur le comportement
- quotidien
- Manifestations comportementales des douleurs
provoquées (iatrogènes)(gémit, grimace, verbalise
douleur, gestes de retrait..)
- LA DEMANDE OU LA CONSOMMATION d’antalgique(per
os/ iv)peut aussi être un outil d’évaluation
BILAN PSYCHOLOGIQUE
Dépression et anxiété souvent associées aux douleurs
rebelles (ou chroniques)
N’apparaissent pas toujours dans le discours du patient,
au soignant de les dépister
Echelle du retentissement
émotionnel/H.A.D.S.(Hospital Anxiety and
Depression Scale) pas toujours adapté à la douleur
cancéreuse
Avantages
- Précision
- Différencient
- les caractères
de la douleur
Patient localise lui-même ses
douleurs sur schema corporel
Appréciation retentissement
psychologique et fonctionnel
Inconvénients
longueur
peu pratique en routine
mal adaptée aux
patients asthéniques
• EVALUATION DES NON COMMUNIQUANTS
• (observation et analyse du comportement)
Donne informations utiles sur douleur
(posture, faciès, grimaces, limitation des
mouvements, grimaces, cris, etc…)
Outils dérivés de ceux utilisés en pédiatrie
DOLOPLUS utilisé en gériatrie, ECS(Echelle
Comportementale Simplifiée) ECPA ‘Echelle
Comportementale Personne Agée.)
OUTILS EVALUATION CONCERNANT EN
PARTICULIER LA MORPHINE ET DERIVES
ECHELLE DE SEDATION
SO
patient éveillé
S1 patient somnolent par intermittence
facilement évéillable
S2 patient somnolent la plupart du
temps évéillable par stimulation verbale
S3 patient somnolent la plupart du
temps évéillable par stimulation tactile
ECHELLE DE RESPIRATION
R0 respiration régulière sans problème
FR> 10
R1 ronflements avec FR > 10
R2 respiration irrégulière, obstructive,
tirage FR< 10
R3 pauses, apnée
SIGNES DE GRAVITE (surdosage)
Fr < 10
Stimulation
Somnolence S1 ou S3 Oxygénation
Respiration R2 ou R3 Narcan
(attention au retour brutal de la
douleur)
Appel du médecin
EN REGLE GENERALE TOUJOURS
UTILISER LA MEME ECHELLE MAIS
SAVOIR S ’ADAPTER AU PATIENT
ET NON INVERSE
SCORES OBTENUS=EVALUATIONS
COMPARATIVES UN PATIENT
DONNE
EVALUER INTENSITE douleur est
difficile, car :
- caractère subjectif de la douleur
-éléments affectifs et cognitifs
- pas de mesure directe (croire le
patient)
- variabilité interindividuelle, pas de
corrélation entre les patients
- variabilité intra individuelle
Aucune aide pour établir diagnostic et pas de
parallélisme entre gravité d ’une lésion et intensité
de la douleur
Donc deux possibilités
- soit description verbale du patient (autoévaluation)
- soit observation comportementale
NE PAS SOUS ESTIMER LES CAPACITES PATIENT A
S ’AUTO EVALUER LUI SEUL EST EXPERT DANS
APPRECIATION DE SA DOULEUR
EVALUATION SOCIALE
- Situation familiale
- Situation sociale
- Statut professionnel
- Satisfactions au travail
- Procédures et conflits
- Indemnisations
REVOIR
PHARMACOLOGIE SUR
MORPHINE ET DERIVES
ANTALGIQUES PALIER 1ET 2
BENZODIAZEPINES
AINS
CORTICOIDES
ANESTHESIQUES LOCAUX (EMLA)
ANTIDEPRESSEURS
ANTIEPILEPTIQUES
M.E.O.P.A.
SPECIFICITE TRAITEMENT MORPHINIQUE
La MORPHINE est l’antalgique le plus utilisé
Découvert vers 1804 par l’Allemand SERTUNER
Vient du mot grec MORPHEE
« dieu du sommeil et des rêves »
A la bonne dose, c’est l’antidouleur le plus efficace
C’est l’intensité de la douleur et non la gravité de la maladie
qui justifie la prescription de morphine
SPECIFICITE TRAITEMENT MORPHINIQUE
Agoniste pur
Base de 1mg/kg en LP
Sans posologie plafond
Forme LP et LI évite erreur
Rotation opioïdes avec table équianalgésie
Grande variabilité interindividuelle , nécessite :
-évaluation pluriquotidienne en début ttt
- anticipation des effets secondaires
- - pas de limite supérieure
- -forme LP deux prises par jour
- -forme LI utilisable comme « dose de secours » ou
titration
SPECIFICITE TRAITEMENT MORPHINIQUE
Bilan ttt en 2/3 J
Voie orale de préférence
Contrôle douleur sur nycthémère
Horaire fixe
Sans attendre la plainte
Réevaluation pluriquotidienne
PEC accès douloureux
Informer patient effets secondaires et ttt
(Somnolence au début ttt, temps adaptation
Myosis signe imprégnation
Antagonisation /Narcan
SPECIFICITE TRAITEMENT MORPHINIQUE
Idées préconcues
TOXICOMANIE La dépendance psychique est l’impossibilité
d’arrêter le médicament sous peine de voir apparaître un
état de manque
Risque inexistant chez le patient présentant une douleur
nécessitant le recours aux opiacés.
SPECIFICITE TRAITEMENT MORPHINIQUE
Idées préconcues
DEPRESSION RESPIRATOIRE
Cet effet secondaire n’est jamais retrouvé
lorsque la MNE est justifiée sur le plan antalgique
SURDOSAGE = Bradypnée
Effet bénéfique de la MNE en cas de dyspnée
en Soins Palliatifs
Prévention des Effets Secondaires des
Morphiniques
Constipation (hydratation, surveiller transit, vérifier
prescription laxatif, lavement…)
Hallucinose (surdosage)
Nausées (adapter repas avec Diététicienne, anti
émétique…)
Sécheresse buccale (soins de bouche)
Prurit, Rétention urinaire, clonies
Somnolence (signe surdosage)
TRANSMETTRE
TRACABILITE
Transmissions écrites
(Fiche douleur. Où? Comment? Combien?
Quel moment?
Toutes informations utiles
Ecrites, capital, pas trop longues, claires
Précisent :
Douleur permanente (matin, après-midi,nuit)
Accès douloureux, préciser heure, traitement,
efficacité,ressenti du patient
Localisation (précise +irradiation) si pas précisé par le
patient (noter douleur diffuse dans tout le corps, mal
systématisée
Intensité, spécifier outil utilisé
Phénomènes intervenants dans la douleur (verticalisation,
nocturne avec réveil, bolus iv,sc, si efficace, à quel %)
Reévaluer après antalgique et tout changement de
prescription
Réévaluer pour mieux adapter:
Donnée
Action
Résultat
CIBLE DOULEUR
Cible : Douleur
Où : localisation
Données
Quand : noter heure
Combien : outil utilisé et cote
Comment : douleur nociceptive (serrement, étau,
torsion, pesanteur, spasmes)
Douleur neurogène (brûlure, décharges
électriques,coups de poignard)
Continue ou déclenchée par
(répercussion de la douleur sur le comportement)
CIBLE DOULEUR
Actions
Signaler au médecin
Administrer prescriptions,heure,signer (à
retrouver dans traçabilité fiche prescription)
Rechercher positions antalgiques
Minimiser les douleurs iatrogènes
Kiné, sophrologue,…
CIBLE DOULEUR
Prescriptions anticipées (bien les administrer, les
faire systématiquement si prescrites avant un
soin, un examen,…)
Résultats
Evaluation systématique 1h après administration
antalgique (ou noter h de évaluation), outil
utilisé, cotation,réaction du patient par rapport à
douleur décrite « en données »
CIBLE DOULEUR
Patient sous S.A.P. (P.S.E.) Bolus effectués par IDE, notés
sur fiche prescription, évalués,noter sur fiche de
transmissions
Patient sous P.C.A. noter Bolus éffectués par le patient (lui
demander et vérifier sur la PCA) noter somme des bolus
demandés et accordés sur 24h) évaluation systématique
des bolus.
CIBLE DOULEUR
Actions
Signaler au médecin
Administrer prescriptions,heure,signer (à
retrouver dans traçabilité fiche prescription)
Rechercher positions antalgiques
Minimiser les douleurs iatrogènes /MEOPA
Kiné, sophrologue,…
Prévenir les douleurs iatrogènes
Gestes diagnostic, soins, traitement,
Installation, prévention escarre, soins de
bouche,lever, douleur provoquée, etc...
Utilisation du M.E.O.P.A.
(Mélange Equimoléculaire d’Oxygène et de
Protoxyde d’Azote)
E.M.L.A.
DEPISTER DOULEUR INDUITE
Facteurs influençant évaluation
Confort
Environnement(calme)
Informer, rassurer
Ne pas projeter ses valeurs(croire à la
Douleur du patient)
Outils
DEPISTER DOULEUR INDUITE
Soins, actes de diagnostiques, de traitement
Rôle propre, éthique
Permet d’anticiper la douleur
(prescriptions anticipées).
Mesurer efficacité traitement
Langage commun
Améliore p.e.c.
Meilleure relation
TITRATION
Plus petite dose antalgique amenant meilleur
soulagement avec moins effets secondaires possibles
ATTENTION
Se méfier association Benzodiazépines,
Neuroleptiques, peuvent majorer somnolence et
confusion.
t
CONCLUSION
EVALUER C ’EST
RECONSTRUIRE UN PUZZLE
•
•
•
•
•
•
RAPPEL
ROLE IDE PRIMORDIAL
DEPISTER EVALUER REEVALUER
SYSTEMATIQUEMENT AVEC OUTILS
AFFAIRE EQUIPE
COMMUNIQUER LES INFORMATIONS
LE SOIGNANT AMORCE LE DIALOGUE ET
VA AU DEVANT DE LA PLAINTE ALGIQUE
NE PAS PASSER A COTE DE QUELQ’UN
QUI A MAL
CROIRE LE PATIENT QUI DIT « J’AI
MAL! »
MERCI DE VOTRE ECOUTE
QUESTIONS?
ANNEXES
Grille évaluation CAL
Exemples
PUZZLE