Transcript La douleur, son évaluation, sa prise en charge (format PPS)
Slide 1
La douleur,
son évaluation,
sa prise en charge
Pierre Haond
Hôpital des Charpennes
Hospices civils de Lyon
1
Slide 2
Douleur et le soin gériatrique
• Les soins gériatriques ont pour objectif
l’amélioration de la qualité de vie.
• la spécificité de la gériatrie
–
–
–
–
–
La polypathologie,
la perte d‘autonomie,
la iatropathologie,
les troubles nutritionnels,
la perte cognitive
• La douleur doit être rajoutée et devenir une
priorité
2
Slide 3
La prise en charge de la douleur
un défi de santé publique
• défi démographique
– hétérogénéité extrême du groupe
– polymorphisme des douleurs
– la fin de vie se passe en établissement
• défi : reconnaître et évaluer la douleur
facteurs de sous estimation
– dus à la personne elle-même : stoïcisme, démence
– dus au soignant : notre regard, le rapport soignant/soigné
• défi d’ordre thérapeutique
3
Slide 4
Evaluer
• Pour transformer le qualitatif en quantitatif
• Pour identifier
• Pour adapter
• Pour communiquer
4
Slide 5
Difficulté de l’évaluation
• Observer la douleur = rencontre de deux
subjectivités
– Celle du patient : une atteinte tissulaire « potentielle
ou décrite en terme d’une telle lésion »
– Celle de l’observateur : en référence à l’expérience
douloureuse personnelle du soignant
• Un signal de détresse est émis par le patient et
perçu par l’entourage :
– La communication joue un rôle crucial
5
Slide 6
Histoire de Mme M… hélène
• Maladie d’Alzheimer sévère
• Confusion, chutes, déambulation et déshabillage
• Déambulation avec le livret d’accueil ouvert au chapitre
« douleur »
• Reprise de l’anamnèse : zona thoracique quelques semaines
auparavant.
• Rivotril : 6 gttes/2 et Anafranil 10mg
• Disparition de l’agitation et diminution de la
déambulation
6
Slide 7
Difficultés
• Atteinte du langage,
• Troubles auditifs,
• Troubles cognitifs, thymiques.
7
Slide 8
Pour bien mesurer la douleur
chez la personne âgée
• Connaître la spécificité de cette douleur
• Etre conscient des limites des instruments de
mesure
• S’appuyer sur le potentiel soignant
• Importance de l’observation continue
– lors des aides aux actes de la vie quotidienne
8
Slide 9
Deux moyens simples :
anamnèse et l’examen clinique +++
• Quelle douleur ?
– type, intensité, localisation, durée
– Périodicité, signes associés, facteurs déclenchants
• Quel contexte ?
– Antécédents, traitements en cours
– Pathologie en cours, environnement psycho-social
9
Slide 10
Patients avec bonnes fonctions
supérieures
• Les échelles unidimensionnelles
– Échelle visuelle analogique
– Echelle numérique
– Échelle verbales simples
• Le questionnaire QDSA
10
Slide 11
Les échelles unidimensionnelles
0= douleur absente
1
2
Echelle verbale simple
3= douleur faible
4
5=douleur modérée
6
7=douleur intense
8= douleur extrème
Echelle visuelle analogique ( E.V.A)
Absence de douleur
Douleur maximale imaginable
11
Slide 12
Patients avec fonctions supérieures
altérées
• Deux grilles émergent et font appel à
l’observation (hétéroévaluation)
– Le Doloplus 2
– L’ECPA
• Elles méritent une large diffusion, car présentent
l’intérêt majeur de valoriser et valider
l’observation de l’entourage avec des critères
pertinents pour
– La détection
– L’évaluation
– La surveillance de la douleur
12
Slide 13
La comorbidité thymique
• Les troubles de l’humeur, l’anxiété ou la
dépression sont souvent associés à une douleur
• Situation difficile :
– Intérêt des grilles d’évaluation
– Mais aussi une approche attentive, voire spécialisée
13
Slide 14
Prise en charge
Le soin gériatrique nécessite
des traitements
et
une équipe
14
Slide 15
La prise en charge
• Combine :
– Les médicaments antalgiques
– Des méthodes non pharmacologiques
• Positionnement, relaxation
– Des thérapeutiques locales :
• Analgésie locale, physiothérapie, neurostimulation
15
Slide 16
Prise en charge globale
• Retentissement psychologique et social
– Traiter l’angoisse , la dépression
• Traiter les autres symptômes
– Dyspnée, toux, nausée, insomnie, agitation.
16
Slide 17
Principes généraux
• Expliquer : nature et moyens
• Fixer les objectifs :
– Supprimer les douleurs de repos
– Obtenir un sommeil de qualité
• Réévaluer régulièrement
• Voie orale, horaire fixe pour maintenir un effet
constant d’antalgie
17
Slide 18
Les trois paliers
• Palier 1 : antalgiques non opiacés
– Paracétamol
– Aspirine
• Palier 2 : les opioïdes faibles
– Codéine, dextropropoxyphène, tramadol.
– La lamaline
18
Slide 19
Antalgiques de palier 3
• Morphine par voie orale : antalgique de
référence
• Mais …modifications pharmacocinétiques et
pharmacodynamiques
• Importance de la titration
• Importance de la réévaluation
• Somnolence, constipation, nausée
19
Slide 20
Les co-antalgiques
• Les anti-inflammatoires non stéroïdiens
• La corticothérapie
• Les anti-épileptiques
• Les anti-dépresseurs
20
Slide 21
Autres techniques
•
•
•
•
•
Le protoxyde d’azote
La stimulation nerveuse électrique transcutanée
la kinésithérapie,
la psychomotricité,
l’ergothérapie
21
Slide 22
Le rôle du psychologue
•
•
•
•
Nous aider,
en reconnaissant l’histoire du patient,
conscient de l’imperfection des analgésiques,
à modifier notre regard, notre écoute
22
Slide 23
L’accompagnement psychologique
• Expliquer les objectifs, raisonnables et compris
• Écoute de l’anxiété, de la peur de la mort
• Partager les sentiments de frustration, de colère
23
Slide 24
La notion d’équipe
24
Slide 25
Spécificité de la représentation chez la
personne âgée, chez les soignants.
• Un certain fatalisme et de l’impuissance
• La nécessité d’un investissement personnel
• Une insatisfaction des réponses médicamenteuses
• La difficulté de l’évaluation pour le soignant et le malade
• Chez la personne désorientée, nécessité d’une grande
qualité d’écoute et d’observation.
25
Slide 26
Douleur et communication
• A.S.D. – I.D.E. : l’écrit est plus impliquant que
l’oral
• I.D.E. – Médecin : il ne faut pas se cacher les
difficultés
• Jour/nuit : la douleur existe la nuit
26
Slide 27
Douleur et temps
• Reconnaître et traiter une douleur demande du
temps
• Le temps est long entre le signalement et le
soulagement
27
Slide 28
Douleur et traitement
• Morphine : réticence, dose homéopathique,
disparité des prescriptions
• Administration de médicaments : horaire et
forme
• Les réponses non médicamenteuses
– D’ordre psychologique : la relation est une
thérapeutique fréquente en gériatrie
– D’ordre physique : massage, toucher, bain, musique
etc…
28
Slide 29
Pour mieux traiter, il faut
• Travailler en terme d’organisation
– Pour donner à ce symptôme une place aussi importante que la
fièvre, constipation etc…
• Travailler en terme de transmission
– Communication et outils ( EVA, grille d’hétéroévaluation, dossier
soin, formation des internes et des médecins)
• Travailler en terme de connaissance
–
–
–
–
–
Mécanisme de la douleur
Les diverses douleurs
Le vocabulaire
Les observations
Notion sur les thérapeutiques
29
La douleur,
son évaluation,
sa prise en charge
Pierre Haond
Hôpital des Charpennes
Hospices civils de Lyon
1
Slide 2
Douleur et le soin gériatrique
• Les soins gériatriques ont pour objectif
l’amélioration de la qualité de vie.
• la spécificité de la gériatrie
–
–
–
–
–
La polypathologie,
la perte d‘autonomie,
la iatropathologie,
les troubles nutritionnels,
la perte cognitive
• La douleur doit être rajoutée et devenir une
priorité
2
Slide 3
La prise en charge de la douleur
un défi de santé publique
• défi démographique
– hétérogénéité extrême du groupe
– polymorphisme des douleurs
– la fin de vie se passe en établissement
• défi : reconnaître et évaluer la douleur
facteurs de sous estimation
– dus à la personne elle-même : stoïcisme, démence
– dus au soignant : notre regard, le rapport soignant/soigné
• défi d’ordre thérapeutique
3
Slide 4
Evaluer
• Pour transformer le qualitatif en quantitatif
• Pour identifier
• Pour adapter
• Pour communiquer
4
Slide 5
Difficulté de l’évaluation
• Observer la douleur = rencontre de deux
subjectivités
– Celle du patient : une atteinte tissulaire « potentielle
ou décrite en terme d’une telle lésion »
– Celle de l’observateur : en référence à l’expérience
douloureuse personnelle du soignant
• Un signal de détresse est émis par le patient et
perçu par l’entourage :
– La communication joue un rôle crucial
5
Slide 6
Histoire de Mme M… hélène
• Maladie d’Alzheimer sévère
• Confusion, chutes, déambulation et déshabillage
• Déambulation avec le livret d’accueil ouvert au chapitre
« douleur »
• Reprise de l’anamnèse : zona thoracique quelques semaines
auparavant.
• Rivotril : 6 gttes/2 et Anafranil 10mg
• Disparition de l’agitation et diminution de la
déambulation
6
Slide 7
Difficultés
• Atteinte du langage,
• Troubles auditifs,
• Troubles cognitifs, thymiques.
7
Slide 8
Pour bien mesurer la douleur
chez la personne âgée
• Connaître la spécificité de cette douleur
• Etre conscient des limites des instruments de
mesure
• S’appuyer sur le potentiel soignant
• Importance de l’observation continue
– lors des aides aux actes de la vie quotidienne
8
Slide 9
Deux moyens simples :
anamnèse et l’examen clinique +++
• Quelle douleur ?
– type, intensité, localisation, durée
– Périodicité, signes associés, facteurs déclenchants
• Quel contexte ?
– Antécédents, traitements en cours
– Pathologie en cours, environnement psycho-social
9
Slide 10
Patients avec bonnes fonctions
supérieures
• Les échelles unidimensionnelles
– Échelle visuelle analogique
– Echelle numérique
– Échelle verbales simples
• Le questionnaire QDSA
10
Slide 11
Les échelles unidimensionnelles
0= douleur absente
1
2
Echelle verbale simple
3= douleur faible
4
5=douleur modérée
6
7=douleur intense
8= douleur extrème
Echelle visuelle analogique ( E.V.A)
Absence de douleur
Douleur maximale imaginable
11
Slide 12
Patients avec fonctions supérieures
altérées
• Deux grilles émergent et font appel à
l’observation (hétéroévaluation)
– Le Doloplus 2
– L’ECPA
• Elles méritent une large diffusion, car présentent
l’intérêt majeur de valoriser et valider
l’observation de l’entourage avec des critères
pertinents pour
– La détection
– L’évaluation
– La surveillance de la douleur
12
Slide 13
La comorbidité thymique
• Les troubles de l’humeur, l’anxiété ou la
dépression sont souvent associés à une douleur
• Situation difficile :
– Intérêt des grilles d’évaluation
– Mais aussi une approche attentive, voire spécialisée
13
Slide 14
Prise en charge
Le soin gériatrique nécessite
des traitements
et
une équipe
14
Slide 15
La prise en charge
• Combine :
– Les médicaments antalgiques
– Des méthodes non pharmacologiques
• Positionnement, relaxation
– Des thérapeutiques locales :
• Analgésie locale, physiothérapie, neurostimulation
15
Slide 16
Prise en charge globale
• Retentissement psychologique et social
– Traiter l’angoisse , la dépression
• Traiter les autres symptômes
– Dyspnée, toux, nausée, insomnie, agitation.
16
Slide 17
Principes généraux
• Expliquer : nature et moyens
• Fixer les objectifs :
– Supprimer les douleurs de repos
– Obtenir un sommeil de qualité
• Réévaluer régulièrement
• Voie orale, horaire fixe pour maintenir un effet
constant d’antalgie
17
Slide 18
Les trois paliers
• Palier 1 : antalgiques non opiacés
– Paracétamol
– Aspirine
• Palier 2 : les opioïdes faibles
– Codéine, dextropropoxyphène, tramadol.
– La lamaline
18
Slide 19
Antalgiques de palier 3
• Morphine par voie orale : antalgique de
référence
• Mais …modifications pharmacocinétiques et
pharmacodynamiques
• Importance de la titration
• Importance de la réévaluation
• Somnolence, constipation, nausée
19
Slide 20
Les co-antalgiques
• Les anti-inflammatoires non stéroïdiens
• La corticothérapie
• Les anti-épileptiques
• Les anti-dépresseurs
20
Slide 21
Autres techniques
•
•
•
•
•
Le protoxyde d’azote
La stimulation nerveuse électrique transcutanée
la kinésithérapie,
la psychomotricité,
l’ergothérapie
21
Slide 22
Le rôle du psychologue
•
•
•
•
Nous aider,
en reconnaissant l’histoire du patient,
conscient de l’imperfection des analgésiques,
à modifier notre regard, notre écoute
22
Slide 23
L’accompagnement psychologique
• Expliquer les objectifs, raisonnables et compris
• Écoute de l’anxiété, de la peur de la mort
• Partager les sentiments de frustration, de colère
23
Slide 24
La notion d’équipe
24
Slide 25
Spécificité de la représentation chez la
personne âgée, chez les soignants.
• Un certain fatalisme et de l’impuissance
• La nécessité d’un investissement personnel
• Une insatisfaction des réponses médicamenteuses
• La difficulté de l’évaluation pour le soignant et le malade
• Chez la personne désorientée, nécessité d’une grande
qualité d’écoute et d’observation.
25
Slide 26
Douleur et communication
• A.S.D. – I.D.E. : l’écrit est plus impliquant que
l’oral
• I.D.E. – Médecin : il ne faut pas se cacher les
difficultés
• Jour/nuit : la douleur existe la nuit
26
Slide 27
Douleur et temps
• Reconnaître et traiter une douleur demande du
temps
• Le temps est long entre le signalement et le
soulagement
27
Slide 28
Douleur et traitement
• Morphine : réticence, dose homéopathique,
disparité des prescriptions
• Administration de médicaments : horaire et
forme
• Les réponses non médicamenteuses
– D’ordre psychologique : la relation est une
thérapeutique fréquente en gériatrie
– D’ordre physique : massage, toucher, bain, musique
etc…
28
Slide 29
Pour mieux traiter, il faut
• Travailler en terme d’organisation
– Pour donner à ce symptôme une place aussi importante que la
fièvre, constipation etc…
• Travailler en terme de transmission
– Communication et outils ( EVA, grille d’hétéroévaluation, dossier
soin, formation des internes et des médecins)
• Travailler en terme de connaissance
–
–
–
–
–
Mécanisme de la douleur
Les diverses douleurs
Le vocabulaire
Les observations
Notion sur les thérapeutiques
29