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Cours AS avril 2009
F Labbé
Introduction
à la chirurgie
viscérale
Le Malade en chirurgie digestive
Introduction
rappels anatomiques et physiologiques
définitions
Rôle de l’aide soignant(e) en préopératoire
Accueil
Le dossier
Le malade
Interrogatoire
Pancarte
Soins
Rôle de l’aide soignant(e) en bloc opératoire
La salle
Mise en condition du malade
Préparation à l’opération
Le temps “ noble ”
Fin d’intervention
Rôle de l’aide soignant(e) en postopératoire
J1-J2
J3-J5
J5-J15
Après J15
Le Malade en chirurgie digestive
Introduction
rappels anatomiques et physiologiques
définitions
Rôle de l’aide soignant(e) en préopératoire
Accueil
Le dossier
Le malade
Interrogatoire
Pancarte
Soins
Rôle de l’aide soignant(e) en bloc opératoire
La salle
Mise en condition du malade
Préparation à l’opération
Le temps “ noble ”
Fin d’intervention
Rôle de l’aide soignant(e) en postopératoire
J1-J2
J3-J5
J5-J15
Après J15
Anatomie de l’abdomen
Récessus de la cavité abdominale
Anatomie de la voie biliaire
Anatomie du pancréas
Anatomie du rectum
Anatomie de la charnière
rectoanale
Anatomie de l’anus
Définitions
Les mots terminés en «ite» désignent
l’inflammation aiguë d’un organe
(appendicite)
Le radical «cholécyst» désigne la vésicule
biliaire
Le radical «gastr» désigne l’estomac
Le radical «entéro» désigne l’intestin grêle
Définitions
Les mots terminés en «ectomie» désignent
l’ablation d’un organe(colectomie,
gastrectomie)
Anastomose : abouchement de 2 organes creux
entre eux (gastroentéroanastomose ou
gastroentérostomie).
Les mots terminés en «stomie» désignent
l’ouverture à la peau d’un organe
(colostomie)
Fistule : communication anormale entre un
organe creux et la peau, ou un autre organe
creux (fistule entéro cutanée, fistule iléo
colique).
Gastroentéroanastomose
Gastrectomie
Définitions
- lithiase vésiculaire : maladie de la vésicule qui contient des
calculs (troubles moteurs de la vésicule, précipitation de
cholestérol par défaut de solubilisant).
-pancréatite aiguë : inflammation du pancréas entraînant une
digestion des tissus intra abdominaux, et un relargage dans la
circulation sanguine d’enzymes.
- pancréatite aiguë biliaire : due au passage d’un microcalcul au
travers du sphincter d’Oddi.
- cholangiographie : injection de produit de contraste radio-iodé
par le drain de Kehr pour vérifier radiologiquement l’absence
de fuite, ou d’obstacle sur la voie biliaire.
Définitions
Occlusion : arrêt de la progression aborale du
contenu intestinal
Péritonite : inflammation des séreuses intraabdominales, sans présumer de l’atteinte du
péritoine pariétal ou non, et du caractère
infectieux ou non de cette inflammation
Définitions
Hernie : Terme qui désigne habituellement une solution de
continuité musculo-aponévrotique de la paroi abdominale
intéressant soit un orifice naturel soit un zone de faiblesse
naturelle.
Eventration : Terme qui désigne habituellement une solution de
continuité musculo-aponévrotique sur une cicatrice d’incision
chirurgicale de la paroi abdominale
Hernie inguinale
Hernie crurale
Hernie ombilicale
Eventrations
Étranglements herniaires
Définitions
Eviscération : solution de continuité pariétale
intéressant l’ensemble de la paroi musculoaponévrotique de l’abdomen y compris le péritoine.
Eventration : solution de continuité de la paroi
abdominale intéressant le plan musculoaponévrotique mais le pas le péritoine ni la peau.
Désunion cutanée : solution de continuité de la paroi
abdominale intéressant exclusivement la peau
Définitions
Traumatismes fermés de l’abdomen
écrasement ou descellération
Traumatismes ouverts de l’abdomen
Arme blanche ou arme à feu
Traumatismes anaux rectaux
- De dehors en dedans
- De dedans en dehors
- Indirect
Traumatismes fermés
Traumatismes ouverts
Le Malade en chirurgie digestive
Introduction
rappels anatomiques et physiologiques
définitions
Rôle de l’aide soignant(e) en préopératoire
Accueil
Le dossier
Le malade
Interrogatoire
Pancarte
Soins
Rôle de l’aide soignant(e) en bloc opératoire
La salle
Mise en condition du malade
Préparation à l’opération
Le temps “ noble ”
Fin d’intervention
Rôle de l’aide soignant(e) en postopératoire
J1-J2
J3-J5
J5-J15
Après J15
Accueil (contexte néoplasique fréquent),
AEG
Angoisse
Le dossier
Motif d’hospitalisation,
Dossier administratif, dossier
transfusionnel, dossier
anesthésique, dossier infirmier,
dossier radiologique abondant
Altération de l’état général
Motif d’hospitalisation en
chirurgie pariétale
Hernies inguinales
Hernies crurales
Hernies ombilicales
Eventrations
Motif d’hospitalisation
en chirurgie digestive
Cancers
Tumeurs bénignes (polypes, adénome)
Inflammations
Motifs d’hospitalisation spécifiques de certains
organes
Colon
Diverticules (après refroidissement)
Maladies cryptogénétiques (Crohn
Rectocolite ulcéro hémorragique)
Estomac
- reflux gastro-oesophagien
- chirurgie bariatrique
- chirurgie des ulcères
Voies biliaires
Lithiase vésiculaire ou cholédocienne
Cancer du colon
Diverticules coliques
Cholécystite aiguë
Motifs d’hospitalisation en proctologie
Prolapsus anal, hémorroïdes
Trouble de la statique rectale
Fissures (idiopathiques, vénérologiques, tumorales,
traumatiques)
Fistules, abcès
Tuméfactions (condylomes, polypes, cancers)
Abcès interfessiers (kyste pilonidal, Verneuil,
furonculose)
Prolapsus anal hémorroïdaire
Prolapsus rectal
Trouble de la statique
du périnée postérieur
Rectocèle
Prolapsus rectal
Intussusception
rectale
Fissure périanale
Abcès et fistules périanales
Sinus pilonidal
Le Malade en chirurgie digestive
Introduction
rappels anatomiques et physiologiques
définitions
Rôle de l’aide soignant(e) en préopératoire
Accueil
Le dossier
Le malade
Interrogatoire
Pancarte
Soins
Rôle de l’aide soignant(e) en bloc opératoire
La salle
Mise en condition du malade
Préparation à l’opération
Le temps “ noble ”
Fin d’intervention
Rôle de l’aide soignant(e) en postopératoire
J1-J2
J3-J5
J5-J15
Après J15
Interrogatoire
Quelle information a t-il eu ?.
Qu’a t-il compris ?
Que sait la famille ?
Y a t-il eu des modifications depuis la dernière
consultation ?
La préparation colique a t-elle été suivie ?
Soins préopératoires
Préparation du colon
Régime sans résidu
PEG (2l à J -2, 3l à J-1, lavements)
Fleet (boire 3l, rester à jeun)
Lavements (eau bétadinée à 1/8 eme, toutes les 4 heures 2
jours)
Surveillance (TA Pouls) volume abdomen
Information sur les poches, repérage stomie
Préparation cutanée (tonte, champs abdo, champs de périnée)
A jeun 0 H, prémédication
Faire uriner
Préparer le dossier
Education des stomisés
en préopératoire
Évolution récente
des préparations coliques
Aucune preuve scientifique
La préparation est pénible
Plusieurs études montrent que le taux de fistule est plus élevé
après préparation
Dans le service
on ne prépare plus les colons !!!
Champs opératoires
Laparotomie, coelioscopie
Hernie appendicite
Soins préopératoires en
proctologie
Normacol la veille, et le matin de l’intervention
Pas de rasage
Champ opératoire rachianesthésie
Faire uriner
Les traumatismes
Les soins
- deux voies d’abord périphérique
- «règles des 3 tuyaux» (SU, SNG, SO)
- réchauffer le malade
- nettoyer les plaies (sérum antitétanique)
- immobiliser les fractures
La surveillance
- scope, tensiomètre, saturomètre
- feuille de surveillance
- ne pas oublier de prendre la température
- prélèvements sanguins (gazométrie)
Le Malade en chirurgie digestive
Introduction
rappels anatomiques et physiologiques
définitions
Rôle de l’aide soignant(e) en préopératoire
Accueil
Le dossier
Le malade
Interrogatoire
Pancarte
Soins
Rôle de l’aide soignant(e) en bloc opératoire
La salle
Mise en condition du malade
Préparation à l’opération
Le temps “ noble ”
Fin d’intervention
Rôle de l’aide soignant(e) en postopératoire
J1-J2
J3-J5
J5-J15
Après J15
Préparation à l’intervention
La panseuse
Champ opératoire (repères)
Installation
Plaque
SU
L’instrumentiste
Badigeonnage-champs
Compte des compresses
Bistouri électrique, Aspiration, Grattoir,
Lavage des gants
Préparation de la salle
Cœlioscopie…
…ou laparotomie ?
…et dans quelle position
…….
Le Malade en chirurgie digestive
Introduction
rappels anatomiques et physiologiques
définitions
Rôle de l’aide soignant(e) en préopératoire
Accueil
Le dossier
Le malade
Interrogatoire
Pancarte
Soins
Rôle de l’aide soignant(e) en bloc opératoire
La salle
Mise en condition du malade
Préparation à l’opération
Le temps “ noble ”
Fin d’intervention
Rôle de l’aide soignant(e) en postopératoire
J1-J2
J3-J5
J5-J15
Après J15
Techniques chirurgicales en chirurgie pariétale
- de dehors en dedans
- les raphies en paletot (Shouldice, Judd-Mayo Clinic)
- les prothèses de renfort (Rives, Liechtenstein, intra ou
extrapéritonéales)
- les Plugs (Bard, PHS, Ethicon 3D…)
- de dedans en dehors
- voie médiane (Stoppa, Mahorner)
- voie coelioscopique (intra ou pré péritonéale)
Suture en paletot (Mayo Clinic)
Suture en paletot
(Shouldice pour hernie inguinale)
Prothèse extrapéritonéale
pour éventration
Hernie par voie coelioscopique
Prothèse pour hernie inguinale
Plug pour hernie inguinale
Interventions en chirurgie digestive
Exérèse suivie de rétablissement de
continuité
Exérèse sans rétablissement de continuité
Dérivation (by pass) (l’organe malade est
laissé en place)
Différentes interventions coliques
Colectomies avec anastomose
non protégée par une colostomie
protégée
Colectomies sans anastomose
type
Hartmann (exceptionnel)
Stomies latérales
Colectomies
Anastomoses
manuelles et mécaniques
Colostomies
larérales et terminales
Interventions sur le rectum
Exérèse
Voie abdominale
Amputation abdomino-périnéale
Colorectale
Colo-anale (colostomie de protection)
Traitement locaux
Prolapsus
Amputation abdominopérinéale
Anastomose colorectale
mécanique
Chirurgie de l’estomac
- Gastrectomie totale pour cancer de l’estomac
- Gastrectomie des deux tiers
- Gastro-entéro-anastomose
- Gastrostomie pour alimentation du malade
- Traitement du reflux gastro-oesophagien
(Fundoplicature)
- Chirurgie de l’obésité : anneau gastrique, By pass
intestinal, opération de Mason (By pas gastrique),
gastrectomie en manchon)
Gastrectomie totale
Gastrectomie des 2/3
Gastrectomie des 4/5
Gastrostomie percutanée
Gastrostomie cœlioscopique
continente
Gastrostomie par laparotomie
Directe
Indirecte
Reflux gastrooesophagien
Fundoplicature
Chirurgie de l’obésité
Chirurgie de l’obésité
réversible
Anneaux gastriques ajustables
Chirurgie de l’obésité
réversible
Anneau gastriques non ajustables
Chirurgie de l’obésité
réversible
Ballons
intragastriques
Chirurgie de l’obésité
réversible
Stimulateur gastrique
Chirurgie de l’obésité
non réversible
Gastrectomie
en manchon
Chirurgie de l’obésité
non réversible
By pass gastric
Chirurgie de l’obésité
non réversible
Dérivations intestinales
Voies biliaires interventions
Cholécystectomie
coelio
sous costale
Cholédocotomie
Dérivation bilio-digestive
Cholécystectomies,
les mêmes gestes…
Cœlioscopie
Laparotomie
…mais pas les mêmes difficultés
Calculs du cholédoques
Une instrumentation, et des difficultés
bien différentes
Laparotomie
Cœlioscopie
Calculs du cholédoque
Drains biliaires
Transcystique
D’Escat
Intracholédocien
de Kehr
Calculs du cholédoque
Extraction par voie endoscopique
Dérivation des voies biliaires
Interventions portant sur le pancréas
Exérèse
Duodéno pancréatectomie céphalique
Pancréatectomie gauche
Transplantations
Dérivations
Dérivations bilio digestives
Dérivation du Wirsung
Dérivations des faux kystes
Drainage des abcès au cours des pancréatites aiguës
Duodenopancréatectomie
céphalique
Double dérivation biliodigestive
Interventions courantes en proctologie
•Hémorroïdes
•Fistules
•Fissures
Milligan et Morgan du Saint Mark,
Longo
Sclérose
Ligature
Lambeau
Lien élastique
Arnoud Parnaud et Denis
Sphinctérotomie latérale
•Kyste pilonidal Lord Millard
Drainage filiforme,
Excision
Plastie LLL
Hémorroïdes
Opération de Longo
Hémorroïdectomie
Fistules périanales
Plastie muqueuse
Fistules périanales
Sphinctérotomie élastique
Fissures anales
Sphinctérotomie interne
Technique
STARR
Cure de rectocèle
selon la technique de Sullivan
Sinus pilonidal
Fin d’intervention
Toilette péritonéale
Vérification de l’hémostase
Drains
Compte des compresses arrêté
Changement de gant, instruments, champs
Le Malade en chirurgie digestive
Introduction
rappels anatomiques et physiologiques
définitions
Rôle de l’aide soignant(e) en préopératoire
Accueil
Le dossier
Le malade
Interrogatoire
Pancarte
Soins
Rôle de l’aide soignant(e) en bloc opératoire
La salle
Mise en condition du malade
Préparation à l’opération
Le temps “ noble ”
Fin d’intervention
Rôle de l’aide soignant(e) en postopératoire
J1-J2
J3-J5
J5-J15
Après J15
Soins pendant les 24 premières heures
Complications
les hémorragies
du choc opératoire
Surveillance
les constantes
les bilans
«accessoirement» les drains
les tuyaux
Soins
application des prescriptions par l’infirmière, lutter
contre la douleur, perfusions, assurer
l’hémodynamique
assurer l’oxygénation
assurer le réchauffement
Hémorragie interne
Soins J2 - J5
Complications : «Intervalle libre»
Soins
Nursing
Pansement à l’air
Lever ceinturé
A jeun
Vérifier la bonne fixation des drains
Entretien des sondes
Application des prescriptions par l’infirmière
(Nutrition parentérale, diminution des
antalgiques, arrêt des antibiotiques,
prescription d’anticoagulants, et des
antiulcéreux)
Soins J5 - J15
Complications
Infection du site opératoire profond et superficiel
(péritonites, abcès, fistules)
Complications nosocomiales (infection pulmonaire,
infection urinaire, constipation, phlébite, escarre)
Surveillance
Paroi
Courbe de température
Les drains
Les gaz
Soins
Reprise alimentaire
Ablations des agrafes (J 10)
Ablations des drains (10 cc/j si sous cutanée
50 cc/j si intra abdominal)
Education des stomisés
Ablations des tuyaux
Abcès de paroi
Abcès profonds
Fistules digestives
Appareillage
Prolapsus péristomial
Irrigations coliques
Rétrograde
Antérograde
Soins après J 15
Complications
Nosocomiales
Séquelles fonctionnelles (incontinence anale ou urinaire,
impuissance, éjaculation rétrograde, sténoses
anastomotiques, gastroplégies)
Occlusions par brides
Séquelles pariétales (éventrations, désunions cutanées,
éviscérations)
Soins (fonction de la complication)
²
Occlusion par brides
But des drains
Evacuer les sécrétions
Laver
Rappliquer les décollements
Sentinelle
Les drains
Aspiratif
Murale (Shirley)
Au bocal (Redon)
Modules de lavage
Davol
Van Sonnenberg, Mac Ring...
«Artisanaux»
En siphonnage
Lame (tubulée, ondulée)
Drain souple
Drains intra abdominaux
Un drain qui ne donne pas est un
drain bouché,
c’est sûrement un malade qui
saigne
Surveillance d’un drain
Le contenu
Qualité
Quantité
Le contenant
La peau
Le pot
Soins en coelioscopie
Elle diminue les douleurs après les 24 premières heures
Elle raccourcie la durée d’hospitalisation
Elle améliore le résultat cosmétique
Elle diminue le risque d’éventration
Elle n’a donc que peu d’intérêt lorsqu’il s’agit d’une
chirurgie effectuée par un abord électif. (appendicite,
hernie)
Hernies soins infirmiers
Le soir de l’intervention :
- surveiller l’absence d’hématome (les Redons sont rarement
utilisés et uniquement dans les hernies étranglées),
- vérifier la reprise des mictions,
- vérifier la mobilité des membres inférieurs (péridurales)
- alimentation légère
- le lever est autorisé
- traitement : paracétamol, anticoagulant chez les
patients à risque, reprise du traitement habituel sauf anti-agrégant
Le lendemain de l’intervention :
- Sortie du malade,
- Réfection du pansement (la plaie est laissée
à l’air libre à J2 post opératoire, les agrafes sont enlevées à J5, les fils à
résorption rapide disparaissent à J21, la douche est autorisée à J2)
- Chez l’homme mise d’un slip serré
- Le malade doit s’abstenir de tout effort violent pendant
une durée de deux mois, il peut marcher normalement et faire de la
voiture
Suites opératoire
anneau - fundoplicature
Hospitalières
J0 stop SNG
J1 stop SU
eau 250 cc
J2 boisson 500cc
J3 boissons libres, «compote»
J4 sortie
A domicile
1er mois alimentation fluide fractionnée
2eme mois serrage anneau
alimentions normale en petite quantité
puis serrage «à la demande»
Complications spécifiques en chirurgie gastrique
Anneaux
Echec 15 % (alimentation liquide, «psy»)
Slipping 10 %
Migration 4 %
Autres 1 % (infection, fuites, hernie, retournement)
Mortalité 0,5 %
Fundoplicature
Dysphagie
Récidive 10 % à 10 ans
Slipping
Migration
Fistule
Plaie de rate
Suites opératoires des gastrostomies, et
jéjunostomies
Gastrostomie tubulée
ablation de la sonde à J 8, puis éducation du
malade qui se sonde tous les jours
Fontan et Witzel
premier changement de sonde à J 15 par le
chirurgien, puis tous les mois par une infirmière
(Petzer)
Per cutanée
changement par le gastro-entérologue
Jéjunostomie
changement en général impossible
Soins postopératoires en proctologie
Locaux
Bain de siège à l’eau savonneuse toutes les 2 heures par le malade
(vérifier la propreté du site opératoire)
Rincer à la douche
Sécher au séchoir à cheveux
Appliquer l’éosine
Compresses non tissées et non stériles tenue par le slip
Topiques
Veinotoniques
Corticoïdes
Antalgiques
Traitement général
Veinotoniques
Antalgiques
Antiinflammatoires
Laxatifs
Flagyl
Complications en proctologie
Hospitalières
Hémorragie (l’extériorisation est retardée)
Douleur
Gangrène
Rétention urinaire
A distance
Incontinence
Sténose
Soins après cholécystectomie «simple»
Stop toute sonde dès réveil (SNG, SU)
Antalgiques «simples» en coelio
Réalimenter J1
Stop KT dès reprise alimentaire
Sortie J3 (coelio), J5 (laparo)
Soins après chirurgicales de la voie biliaire principale
(pancréatectomie et hépatectomie exclues)
J3-J5 (intervalle libre)
Compenser la bile par des perfusions, puis avec de l’eau de Vichy dès
réalimentation
Réalimentation vers J4 pauvre en graisse
Drain biliaire en siphonnage
Surveiller la quantité mais aussi la qualité du liquide contenu dans le drain
intrapéritonéal
J5-J15
Prise en charge des drains biliaires
Règles communes
Toujours une cholangiographie avant d’enlever le drain
Le drain n’est pas enlevé avant plusieurs semaines
Variation suivant les équipes
Celles qui ne clampent pas le drain d’emblée
Clampage intermittent
Mise en pression progressive par mise en Y du système
Date de la cholangio (du 4ème jour à la 3ème semaine)
Date de l’ablation du drain (du 10ème jour à la 6ème semaine)
Lors de l’ablation du drain (toujours en hospitalisation)
Vérifier que la cholangio à été faite
Laisser le malade au lit 2 à 3 heures
Ne jamais tirer sur un drain qui ne vient pas
Parfois ATB
Parfois bilan
Parfois «à jeun»