Transcript Urologie et gériatrie

Urologie et gériatrie
F. Marcelli
DU andrologie
140509
Problèmes majeurs:
- passage à une population de 9 milliards en 2050 ans,
- principalement des pays en développement,
- principalement sur le vieillissement,
- augmentation du nombre de personnes âgées de > 65 ans,
- de 400 millions à 1.5 milliard.
2000
2025
2050
Pop. globale
6.5
7.8
8.9
Pop> 65
0.4
1.0
1.5
Pays dvlp
0.2
0.3
0.3
Pays en dvlp
0.2
1.2
1.2
Estimation de l’évolution (milliards)
Avec:
- de 10% à 20% de plus de 60ans,
- jusqu’à 42% au Japon
En France en 2010, plus de 60ans que de moins de 20 ans.
qualité de vie de la personne âgée avec des problèmes de
dépendance, social, de maladies chroniques et de coût +++
année
monde
Amérique nord
Europe
Japon
1975
8.6
14.6
16.4
11.7
2000
10
16.2
20.3
23.2
2025
15
25.1
28.8
35.1
2050
21.1
27.2
36.6
42.3
Pourcentage de personnes de plus de 60 ans
Un enjeu pour toutes les spécialités
Urologie:
patho. néoplasiques, patho. obstructives, infections, incontinence urinaire
spécialité
% de consultants ≥ 65 ans
Ophtalmologie
55.8
Cardiologie
53.9
Urologie
46.2
Médecine interne
38.9
Chirurgie
32.9
Neurologie
26.6
Dermatologie
25.8
Part des consultants ambulatoires ≥ 65 ans aux Etats-Unis
Incontinence urinaire
►
►
►
►
►
►
►
Problème majeur avec retentissement négatif sur l’état
fonctionnel, qualité de vie psychologique et social
conduisant à l’isolation social (anxiété, odeur…), perte de
l’estime de soi
IU femme ++/ homme
Coût économique important
Ne constitue pas une fatalité !!!
Prévalence:(probabilité d’une incontinence dans une
population donnée à un temps donné)
Incidence: risque de devenir IU pendant une période
donnée, permet de déterminer le délai d’apparition et
d’identifier les facteurs de risque
Difficultés des études (patients en institution, enquête
téléphonique/postale, définition précise de IU…)=>
variation importante dans les taux et lecture critique des
articles
IU féminine
Prévalence entre 10 – 40%,
- étude anglaise en 1980 avec 22,4%
entre 65-74 ans, 29,6% entre 75-84 et 32,4% avec plus de 84 ans.
- étude américaine en 1986: 37,7% (> 60 ans)
- étude norvégienne en 2000: augmentation progressive de la
prévalence jusqu’à l’âge de 50 ans avec un plateau à 30% puis
nouvelle augmentation après 70 ans.
► Augmentation de la prévalence de l’IU et des symptômes du
bas appareil urinaire avec l’âge (Malmstem and al., J. Urol 1997
►
►
►
►
►
Incidence (moins de données) entre 10 à 24%
Fréquence non inestimable de rémission sur 2 questionnaires
à un an d’intervalle (environ12%) +++
Fréquence de IU mixte (55%), IUE (26%), IU par impériosité (9%)
Autre étude rapportent IU par impériosité à des taux de 49%
IU masculine
► Beaucoup
moins d’études,
► Prévalence entre 7% et 11%,
► Augmentation de la prévalence avec l’âge:
- 8,5% chez hommes> 65 ans,
- 28,2% au-delà de 90 ans.( Schulman Eur. Urol, 1997)
tendance également à la rémission au cours du
suivi
► IU principalement par impériosité (40-80%), IU
mixte (30%), IUE (< 10%) (
►
Facteurs de risque et affections morbides concomitantes
- prévalence plus importante dans les groupes à mobilité réduite,
aide à la marche, ATCD de chute, alitement, troubles cognitifs, altération
de la dextérité
- fréquence élevée de troubles mictionnels associés
- ATCD d’AVC (IU représente un facteur pronostique des AVC)
- troubles cognitifs, démence, dépression, syndrome parkinsonien,
prises
médicamenteuses
(Antidépresseurs,
antipsychotiques,
anxiolytiques, hypnotiques)
- diabète
- constipation
- troubles du sommeil (Syndrome d’apnée du sommeil?)
- ATCD obstétricaux et de chirurgie pelvienne (Hystérectomie, cure
de prolapsus)
- ATCD de chirurgie prostatique (< 1% pour les adénomes, 8-10%
pour PRE)
Étiologies et mécanisme de IU par impériosité
Attention: pas de
cystomanométrie
corrélation
systématique
avec
la
Fréquence élevée des cystomanométrie normale: vessie
hyperactive/irritable/instabilité vésicale
Cystomanométrie anormale: instabilité détrusorienne, parfois
pas de symptomatologie d’impériosité
Hypersensibilité vésicale, petite vessie/grande vessie, envies
permanentes
Causes:
• locales: infection/inflammation par carence hormonale +++, CE,
Tumeurs,
• régionale: infection/inflammation de contact/ prostate, prolapsus
(vessie/utérus)
• générale: Neurologique
post-AVC : importance corrélée avec
l’étendue de la lésion, diminution avec le temps+++
(secondaire à une lésion directe des zones inhibitrices du
centre cérébral ou d’une interruption partielle des
connexions corticales)
sténose du canal rachidien: cervicale =>
hyperactivité détrusorienne, lombaire => hyperactivité/hypoactivité
Maladie de Parkinson: traduction systématique
au bilan de contractions vésicales désinhibées sauf si rétention
chronique (dyssynergie associée, prise d’anticholinergique) ou
prise d’anticholinergique)
À part=> évaluation précise de la qualité de la vidange vésicale et
de la symptomatologie obstructive
Si résidu, traiter le trouble de vidange en premier ( chirurgie
prostatique, cure de prolapsus, sondage + anticholinergique)
IU par effort par
Hyrpermobilité cervico-uréthrale (présentation moins
fréquente de IUE pure par rapport à la femme plus
jeune)
Insuffisance sphinctérienne : ATCD de chirurgie vaginale
(colposuspension…), lésions de dénervation postchirurgicale, d’atteinte rachidienne (sténose lombaire,
hernie discale), ATCD de chirurgie prostatique
Pas toujours retrouvée à l’examen: absence de
reproduction des conditions quotidiennes, mauvaise
anamnèse, contraction des muscles pelviens pendant
l’examen
IU par regorgement
Fuites postmictionnelles, association à des signes irritatifs
ou obstructifs
Par hypoactivité détrusorienne
Par obstruction sous-vésicale
Prise médicamenteuse
Fécalome (boucle réflexe)
Troubles neurologiques (diabète, lésions médullaires
basses)
Post-chirurgicale (fronde, cure de prolapsus)
Prise en charge (1)
Privilégier au maximum le maintien à domicile =>
adapter l’offre de soins +++
► Sujets en soins chroniques, IU est fréquemment associée
à d’autres comorbidités
avec une altération des
fonctions cognitives et sensitives
► Évaluation de l’état mental (MMSE), de l’état
physique => niveau de compréhension, participation
active au programme de soins
► clinique: état des muqueuses, statique pelvienne,
prostate, qualité du périnée
►
► importance
du calendrier mictionnel et de
la recherche d’un résidu et d’une dysurie
+++
► but: pas forcément la continence stricte
mais l’amélioration de la gêne et de la
qualité de vie par réduction des épisodes
Prise en charge (2)
Thérapie comportemental:(possible si coopération)
- éducation
mictionnelle
- évaluation des apports hydriques, meilleure répartition
sur la journée, restriction vespérale
- adaptation de l’habitat et de l’habillement
Thérapie rééducative:
- par
biofeedback (coopération +++) de renforcement ou
de relaxation selon l’IU
- par des exercices musculaires du plancher périnéal ?
- par électrostimulation ( passif) transcutanée surtout en
cas d’IU par impériosité, magnétique
Prise en charge (3)
Thérapie pharmacologique:surtout dans le cadre des IU par
impériosité => anticholinergiques
- oxybutynine (EI fréquents)
- toltérodine 2m (1cp*2/j à distance des repas)
Attention: risque de confusion, peut majorer le résidu, médication souvent lourde
À part => oestrogénothérapie locale
Protection - Sondages:
- choix doit tenir compte de l’efficacité d’absorption des urines et/ou
des selles, facilité d’utilisation, discrétion, prix et choix du patient
- en cas de sondage, préférer le KT intermittent par auto- hétéro
(ne pas traiter la bactériurie asymptomatique)
Chirurgie: fronde sous-urétrale, injection intra-urétrale, SUA
Fertilité de l’homme vieillissant
► Désir
de procréer plus tardif
► Causes d’altération de la fertilité masculine sont
très hétérogènes:
 diminution de l’activité sexuelle avec augmentation de
l’IE
 diminution de la fécondité de la partenaire avec l’âge
 Augmentation des affections chroniques , des prises
médicamenteuses
 Diminution des paramètres spermatiques ? Et des
fonctions endocrines ? avec le vieillissement
Vieillissement testiculaire
•Activité endocrine-gonadotrope: par
production de testostérone et de SBP
•Activité exocrine- spermatogenèse:
l’inhibine B (augmentation FSH)
baisse
par
de
la
baisse
de
Appauvrissement de la vascularisation, réduction du
nombre de cellules de Leydig et de Sertoli, altération de la
barrière hémato-testiculaire
Accumulation de collagène dans les enveloppes avec
augmentation de la fibrose tissulaire
Diminution relative du volume du parenchyme testiculaire
=> Grande variation interindividuelle +++
Évolution des paramètres spermatiques avec
l’âge
• Diminution du volume spermatique
• Stabilité ou diminution de la concentration spermatique
• Diminution de la mobilité (0,6%/an, 12% de 30 à 50 ans)
• Augmentation de la tératospermie (0,9%/an, 18% de 30 à
50 ans)
(Auger, N.Eng. J. Med. 1995)
Parallélisme entre la diminution de la fertilité avec l’âge
et les altérations des paramètres spermatiques
Couples pris en charge en AMP
¼ homme > 40 ans contre 1/10 femmes
baisse du taux de réussite des IIU avec sperme de
conjoint > 35 ans
augmentation des indications d’ICSI avec l’élévation
de l’âge paternel
pas de modification du taux de succès en ICSI mais
nette diminution en FIV classique ( 20,39% pour le groupe
de 30-34 ans à 15,44% si > 45 ans)
FIV classique: baisse significative du taux de
fécondation,du taux de grossesse et augmentation des FCS
(La rochebrochard, Reprod.Hum.Horm., 2002)
Anomalies congénitales liées à l’âge paternel
1 - Anomalies chromosomiques
Avec les anomalies de nombre : reste discuté (trisomie 21,
syndrome de Klinefelter)
Avec les anomalies de structure: nette augmentation avec
l’augmentation de l’âge paternel
2- Syndromes dominants et récessifs (achondroplasie,
syndrome de Marfan, PKR…) en augmentation significative
chez les hommes de plus de 40 ans
3- altérations fonctionnelles
Moins bons résultats aux tests de QI chez des enfants nés de
pères âges (courbe en cloche avec sommet correspondant à la
trentaine)
HBP: Augmentation bénigne du volume de la
prostate par hypertrophie et hyperplasie
glandulaire, musculaire et stromale
► Affection
très fréquente+++
► Limite entre physiologique et pathologique?
► Obstacle et/ou TM
► 65 ans: > 30% présentent des TM => altération de
la qualité de vie
► Cause d’obstruction la plus fréquente chez l’homme
âgé
► Pb: prise en charge des complications de HBP
Prévalence:
- 50% à 50 ans
- 90% à 90 ans , séries autopsiques
pas de notion d’IPSS
Sur pop.> 65 ans, prévalence de 35% de sujets
présentant des TM
TM:
- 55 ans => 25% avec diminution du jet,
- 75 ans => 50%
HBP : développement au niveau da la ZT par lobes
latéraux et lobe médian
Deux mécanismes d’obstruction:
- processus mécanique: hyperplasie glandulaire et
stromale sous forme de lobes
- processus dynamique: hyperplasie musculaire lisse,
fibres alpha-adrénergique
• pas de corrélation entre l’apparence d’obstruction
endoscopique et les TM
• Pas de corrélation entre volume et symptômes
• Augmentation du volume avec l’âge mais pas
d’augmentation des symptômes avec l’âge chez un individu
donné
Nycturie et modifications du jet: facteurs prédictifs principaux
de la nécessité d’avoir recours à une prise en charge de HBP
Évaluation
de l’HBP:
•ATCD chir 0
•ATCD neuro 0
•♂ > 50 ans
Recommandé:
-Scores IPSS
- TR/ PSA (volume)
- ECBU
-CT/ Écho
- Q métrie
- RPM
Optionnels:
-Étude P/Q
- endoscopie
- EER/ écho
- catalogue mict.
Traitements de l’HBP
Révolution de la prise en charge par pharmaco et
TURP +++
Buts:
• Amélioration des TM,
• Amélioration de la qualité de vie
• Prévention des complications
À partir de 40-50 ans, environ 20 à 30 % devront avoir
recours à une prise en charge (chirurgicale) de l’HBP
Traitement de HBP
Médical:
- alpha-bloquants
- 5 alpha-réductases
- association
- phytothérapie
Surveillance si
IPSS faible
Chirurgie:
- ICP/ RTUP / AVH
- Électrovaporisation/laser/
thermothérapie
- Stents prostatiques
CANCER de PROSTATE
Cancer
de la prostate
Problème majeur de santé publique avec 9% des décès
par cancer chez l’homme
Augmentation de l’incidence et de la mortalité secondaire
à l’allongement de la durée de vie
Augmentation de l’incidence par utilisation du PSA
(dépistage ?)
Question : qui dépister et qui traiter ?
Présentation multiple, stratégie thérapeutique diffère selon
le stade (TNM), le score de Gleason, PSA, patient (âge,
espérance de vie, comorbidité, ECOG), caractère
symptomatique et habitude du traitant
Données épidémiologiques nord-américaines:
- en 1980: < 10% d’hommes de 80 ans ont bénéficié d’un traitement curatif
-en 1991: ≈ 25%
Incidence et traitement ,> 75 ans au diagnostic, entre 1973 et 1992:
- * 3 dans le diagnostic tous les stades sauf métastatique
- % stable de BAC
- augmentation des traitements curatifs
Age : facteur pronostique indépendant?, non agressivité du cancer est
indépendant de l’âge du patient
Taux de survie à 10 ans après le diagnostic: 70% quel que soit l’âge
(Geriatric Urology, Urologic Clinics 1996)
Dépistage: uniquement chez les sujets candidats (et qui
auront un bénéfice) à un traitement curatif
Avant de traiter: question => qualité de vie du patient
Généralités:
• Cancer le plus fréquent
• androgènodépendance
• FDR:
– ATCD familiaux (risque *2-3)
– origine ethnique (noirs africains)
– alimentaire et environnement
• adénocarcinome, en ZP (70%)
• très ostéophiles
• Circonstances de découverte
–
–
–
–
–
–
PSA systématique (50 ans- 70/75 ans) > 4 ng/ml
troubles mictionnels ++
douleurs osseuses: lombaires ++, bassin, côtes
TR: nodule, fermeté, blindage pelvien
métastases osseuses
après adénomectomie/ RTUP
,( tendance à <
chez homme
jeune: < 2.5)
• diagnostic impose la réalisation de PBP
• bilan d ’imagerie:
– échographie prostatique
– IRM pelvienne (capsule, VS)
– ± scintigraphie osseuse (signes d ’appel, PSA>10, présence de grade 4)
Ponctions biopsies prostatiques:
• Indications
– PSA > 4
– anomalie TR, anomalie échographique
– métastases osseuses
• préparation
– ECBU stérile, bilan de coagulation
– lavements évacuateurs, ATB
• sous échographie endorectale
– 6*2 biopsies ± ZA ± anomalies
• complications
– hématuries, urétrorragies, rectorragies, hémospermies
– prostatite, RAU
Prise en charge:
• Fonction:
– âge, terrain, comorbidités associées
– stadification de Gleason
– classification TNM
• options:
–
–
–
–
surveillance (évolution lente du cancer)
traitement curatif pour les stades localisés
traitement palliatif pour les stades extra prostatiques
à part:HIFU (place reste à définir)
Traitement curatif:
1- Chirurgie: Prostatectomie radicale élargie
•laparo/coelio
•curage ilio-obturateur (selon protocole)
•ablation prostate-VS-ampoules déférentielles => anastomose
urétro-vésicale
2- RTE conformationnelle externe (65 GY)
Curiethérapie (grains radioactifs in situ)
Cystite radique
rectite radique
=> réduit le volume irradié
impuissance
complications
Incontinence urinaire
Sténose (anastomose,urètre)
Traitement palliatif: basée sur hormonodépendance du cancer
=> hormonothérapie
•par les analogues LH-RH et/ou Anti-androgénes
périphériques stéroidiens ou non => castration chimique
réversible
•par le chirurgie=> pulpectomie bilatérale
•problèmes: baisse libido, impuissance
bouffées de chaleur, gynécomastie
Evolution inéluctable vers
hormonorésistance par réascension
du PSA:
- hormonothérapie de seconde lignée
- chimiothérapie (protocole en cours)
Les infections urinaires du sujet âgé se caractérisent par :
•Leur accroissement de fréquence après la cinquantaine,
surtout chez l'homme qui, dans les tranches d'âge les plus
hautes rejoint celle de la femme.
•Leur symptomatologie souvent fruste. En effet, si la cystite
aiguë se rencontre chez la femme à tout âge, en cas de
pyélonéphrite, le tableau clinique est rarement typique chez le
vieillard.
•L'existence de causes urologiques ou digestives favorisant la
stase et l'infection adénome prostatique, sténose uréthrale,
lésions de cystite chronique, lithiase vésicale, sonde à
demeure, fécalome, sigmoïdite.
•La très grande fréquence des infections nosocomiales en
milieu hospitalier et institutionnel