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Programme de formation des
formateurs pour les soins
infirmiers du cancer du sein
Sponsorisé par l'Initiative de partenariat avec le
Moyen-Orient du Département d'État des États-Unis
Lésions inflammatoires
malignes du sein
Lésions inflammatoires malignes
• Invasion locale de la peau par un cancer primaire,
récurrent ou à dissémination métastatique
• Aussi connue sous le nom de plaie bourgeonnante ou
plaie cutanée maligne
Lésions inflammatoires malignes
• Les sites les plus courants sont la poitrine et l'abdomen
• La véritable incidence des lésions inflammatoires
malignes reste inconnue.
– Environ 5% à 10% des patientes ayant des métastases
développeront une lésion inflammatoire maligne.
– 62% des lésions inflammatoires malignes se développent dans
la poitrine.
Principes de la gestion des lésions
• Identifier l'étiologie de la lésion
• Identifier les facteurs affectant la guérison
• Évaluer la lésion et la peau qui l'entoure
• Évaluation du document
Principes de la gestion des lésions
• Traitement des lésions inflammatoires malignes
• Définir le programme de soins
– Identifier les produits appropriés.
– Prendre en compte le coût et la disponibilité
• Évaluation de la guérison par rapport au contrôle
• Poursuite des soins après la sortie de l'hôpital
– Former la patiente et le soignant à la maison
Étiologie des lésions
inflammatoires malignes
Les lésions malignes sont causées par :
• L'infiltration d'une tumeur primaire ou métastatique dans l'épiderme
• L'infiltration cutanée par les lymphatiques ou la circulation sanguine
• L'invasion directe à partir d'une lésion primaire
Une fois que la plaie bourgeaonnante se développe :
• La perfusion des tissus est altérée et la masse s'étend
• Le centre de la tumeur devient hypoxique, entraînant la nécrose de
la tumeur
Facteurs affectant une possible guérison
• Contrôle de la malignité sous-jacente
• Maladie/condition physique associée
• Âge de la patiente
• État nutritionnel
• Présence d'infections
• Stress mécanique sur la lésion/peau
Évaluation de la lésion inflammatoire
Description
Taille et profondeur
Tissu nécrotique
Tissu de granulation
Saignements
Exsudat
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Manifestation clinique
Mesurer ou relever la lésion.
Mesurer la profondeur.
Déterminer la tunnellisation ou l'étendue sous-cutanée.
Prendre plusieurs photographies, si le patient accepte.
Tissu avasculaire
Sec, noir ou humide, brun
Petites masses arrondies roses ou rougeâtres
Exclure les métastases cutanées en cas de doute.
Saignements séreux contre saignements manifestes
Classer en saignements légers, modérés ou abondants
Contrôlés par une coagulation spontanée ou une pression
Non contrôlés
Séreux, purulent ; tenir compte de la couleur de l'exsudat.
Mesurer le drainage s'il est important.
Évaluer l'odeur.
Évaluation de la peau environnante
Profil clinique
Intacte
Irritée
Macérée
Douleur
Objectifs
 Protéger la peau.
 Prévenir le trauma.
 Favoriser l'intégrité
de la peau.
 Prévenir ou gérer
l'infection cutanée.
 Prévenir ou maîtriser
la douleur.
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Sensibilité aux
pansements ou
au sparadrap
 Réduire l'utilisation
du sparadrap ou
d'autres produits
adhésifs.
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Interventions
Utiliser une pommade ou une crème de
protection.
Utiliser des pansements non adhésifs qui
retiennent l'humidité pour les peaux fragiles.
Maintenir la peau propre et sèche.
Envisager une candidose si la zone est humide,
recouverte d'érythèmes, d'éruptions papuleuses,
si elle est enflammée et si elle présente des
écailles.
Consulter un docteur.
Évaluer systématiquement la douleur à l'aide de
l'échelle d'évaluation de la douleur.
Prescrire un antalgique 60 minutes avant le
changement des pansements.
Utiliser des crèmes, gels, sprays anesthésiques
topiques, ou des compresses froides.
Évaluer la sensibilité à chaque changement de
pansement.
Traitement des symptômes des lésions
inflammatoires malignes
Esthétique
Saignement
Douleur
Lésion
inflammatoire
maligne
Exsudat
Infection
Odeur
Lésions inflammatoires malignes
Cette patiente a développé une
lésion inflammatoire maligne sur
le site de sa précédente
mastectomie. Un implant de
sérum physiologique s'est rompu
après une séance de
radiothérapie visant à contrôler
les métastases cutanées. La
lésion ne s'est pas guérie après le
retrait de l'implant de sérum
physiologique endommagé.
Lésions inflammatoires malignes
Lésion inflammatoire maligne
avec un noyau nécrotique (flèche
rouge). La lésion cutanée est
d'abord apparue à l'intérieur du
bras (flèche blanche) et s'est
étendue sur le bras.
Causes de la douleur de la lésion
• Progression de la tumeur
• Douleur nociceptive
– Douleur persistante, profonde
• Douleur nerveuse
– Douleur brûlante, lancinante
• Liée à la procédure
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–
Pansements adhésifs qui colle à la lésion
Retrait du pansement
Nettoyage de la lésion
Solutions irritantes
Traitement de la douleur de la lésion
• Dérèglement du nerf qui provoque une douleur
neuropathique
– Se distingue par une douleur lancinante, brûlante ou piquante
– La douleur nerveuse est une des douleurs les plus difficiles à
traiter
• Douleur provoquée par des plaies ouvertes
– Se caractérise par une douleur brûlante, cuisante
– L'utilisation d'un pansement occlusif pour envelopper la plaie
peut être utile
Traitement de la douleur neuropathique
•
Agents anti-inflammatoires non stéroïdiens
•
Gabapentine (Neurontin®, Pfizer Inc.)
•
Antidépresseurs à faible dose
•
Révulsifs topiques
•
EMLA (mélange eutectique d'anesthésiques locaux :
25 mg de lidocaïne, 25 mg de prilocaïne par ml d'eau)
Traitement de la douleur neuropathique
•
Pour les douleurs irréductibles, la procédure
suivante peut être utilisée en dernier recours :
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–
Sympathectomie thoracique
Injections intermittentes de corticostéroïde ou
d'anesthésique dans l'espace épidural
Stimulateurs de moelle épinière implantables
Anesthésies tronculaires régionales ou agents
neurolytiques (alcool)
Sacrifice des nerfs (chirurgical)
Traitement de la douleur liée à la procédure
• La douleur provoquée par les soins de la lésion
est une grande cause d'angoisse et d'inquiétude
pour les patientes et pour les soignants
– Prémédication 60 minutes avant les soins de la lésion
– Sélection de pansements non adhésifs
– Humidification des pansements secs avant de tenter
de les retirer
Choix des pansements appropriés
• Évaluer la nature du drainage de la lésion :
– Sec
– Exsudatif
– Sanglant
• Évaluer l'état du pansement durant son changement
Types de pansements
Mousse
Alginate de calcium
Hydrogel
Hydrocolloïde
Film transparent
Gaze
Non adhésif
Pansements hydratants
• Les pansements hydrogel ajoutent de
l'hydratation au siège de la plaie
– Les utiliser quand les pansements adhésifs secs ont
posé un problème
– Gels, feuilles de gel et enveloppe de gel
– Peuvent nécessiter la pause d'un deuxième
pansement
Pansements rétenteurs d'eau
• Les hydrocolloïdes forment un gel au contact des
exsudats de la lésion
• Destinés aux lésions humides qui ne nécessitent pas de
changement de pansement pendant 4 à 5 jours
• Évaluer l'intégrité du pansement chaque jour
Pansements alginates
• Très absorbants
• Hémostatiques
• Antimicrobiens
• Peuvent se retirer facilement sous la douche
Pansements non adhésifs
• Peu d'adhérence
– Éviter d'appliquer sur une plaie ouverte des tampons ou des
rouleaux de gaze secs en pansements principaux
– Les pansements non adhésifs sont préférables
– Gaze imprégnée de paraffine
– Acétate de cellulose avec vaseline
• Bon marché ; prêt à l'emploi
• Peuvent être utilisés en deuxième pansement sur les
produits hydrogel
Infection
• Suspecter une infection si:
– La numération des globules blancs est > 10 000 + fièvre
– L’augmentation du drainage ou de l'odeur
– Un changement survient dans le drainage, qui passe de séreux
à purulent
– Un érythème, sensibilité au toucher dans et autour de la lésion
• Les lésions inflammatoires malignes sont sujettes à
infection
– Fardeau bactérien important
– Manque de cellules viables, saines dans les tissus de la tumeur
Infection
• Mettre en culture la lésion après nettoyage avec un
sérum physiologique
• Utiliser des antimicrobiens topiques ou des pansements
antimicrobiens
• Prescrire des antibiotiques à action systémique ou des
antifongiques (IV ou PO)
Traitement de l'infection :
Pansement antimicrobien
• Povidone-iode/polyéthylène glycol
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–
–
–
–
Imprégné à 10% de Povidone-iode
Activité à large spectre
À libération lente
Changer tous les 1–2 jours
Nécessite un deuxième pansement
Contre-indiqué chez les personnes allergiques à l'iode
• Le Povidone est cytotoxique pour le tissu de granulation
normal.
Traitement de l'infection :
Traitement topique antimicrobien
• Sulfadiazine d'argent
– Activité à large spectre
– Bactéricide pour le staphylocoque doré résistant à la
méthicilline et l'entérocoque résistant à la
vancomycine
– Contre-indiqué chez les personnes allergiques aux
sulfamides
Gestion de l'infection :
Traitement topique antimicrobien
• Crème ou pommade
– 12 heures d'action
– Efficace surtout contre les pseudomonas
– Utiliser sur une gaze non adhésive et l'appliquer sur
la lésion
Traitement de l'infection :
Traitement topique antimicrobien
• Pansement imprégné de sulfadiazine d'argent
– Choisir le pansement en fonction de la quantité
d'exsudat
Traitement de l'infection :
Miel
• Le leptospermum a une action antibactérienne
• Le miel interagit avec l'exsudat de la lésion
– Libère du peroxyde d'hydrogène (H2O2) au contact
– Peut se présenter en gel ou en pansement imprégné d'alginate
de calcium
– La concentration de H2O2 produite dans le miel et activée par
dilution est d'environ 1 mmol/L, soit 1000 fois moins que dans la
solution à 3% généralement utilisée comme antiseptique
Traitement de l'infection :
Miel
• Le miel faisant partie d'un programme de
gestion des lésions doit être stérile, de qualité
médicale
– Un miel non traité, de qualité alimentaire, peut
introduire une infection bactérienne et fongique
Odeur se dégageant de la lésion
• Une odeur qui se dégage de la lésion est souvent le
symptôme qui conduit les femmes à demander de l'aide
dans le cas d'une tumeur du sein maligne non
diagnostiquée
• Elle affecte la qualité de vie de la patiente, de sa famille
et de ses amis
Odeur se dégageant de la lésion
• Affecte les soins à l'hôpital et dans les établissements de
soins à long terme
• L'étiologie de l'odeur peut être le tissu nécrotique, la
bactérie ou l'infection
– L'infection anaérobique est la plus courante
– Le tissu nécrotique entretient la prolifération bactérienne
Traitement de l'odeur de la lésion
• Consultation chirurgicale pour un éventuel débridement
de la plaie
• Calendrier régulier des changements de pansement
• Métronidazole PO
Traitement de l'odeur de la lésion
• Gel métronidazole
• Pansements occlusifs
– Imprégnés de charbon
• Contrôle de l'odeur aux alentours
– Ventilation
– Désodorisants dans la pièce
– Litière pour chat ou charbon actif placé sur un plateau en
dessous du lit
Exsudat
• Les lésions très exsudatives sont le type de
lésion maligne le plus fréquent
– Les cellules tumorales sécrètent un facteur de
perméabilité vasculaire, créant ainsi un suintement
des fluides dans les tissus.
– La réaction inflammatoire augmente la migration des
globules blancs et des cytokines vers la tumeur
– Une fistule peut se développer
Traitement de l'exsudat
• Utiliser des pansements très absorbants
• Envisager le recours à une poche de stomie ou une
poche de drainage pour la lésion
– Évaluer l'intégrité de la peau à l'endroit où la poche se rattache à
la peau.
• Utiliser des serviettes hygiéniques
Traitement de l'exsudat
• Les couches jetables pour enfant s'ajustent facilement
au contour du sein
– Ne pas utiliser de rubans adhésifs pour les fixer à la peau
• Protéger la literie et les vêtements
• Utiliser des lotions topiques ou des baumes pour
protéger la peau autour
Exsudat abondant
• Produits à base d'alginate de calcium
– Mèche, pansements
– Propriétés hémostatiques
• Pansement Hydrofiber®
– Aquacel® Ag (ConvaTec Inc.)
• Tous deux sont disponibles en pansements normaux ou
imprégnés de sulfadiazine d'argent
Protection de la peau autour de la lésion
• Éviter d'utiliser des rubans adhésifs
– Utiliser des lingettes avec film protecteur si le ruban
adhésif est indispensable dans le cas d'une patiente
en ambulatoire
– Utiliser des jersey tubulaires, des bandes de crêpe ou
des culottes filet
– Si le ruban adhésif est nécessaire dans le cas d'une
patiente en ambulatoire, le retirer dès que possible
Protection de la peau autour de la lésion
• Maintenir la peau sèche et propre
• La crème à l'oxyde de zinc aide à maintenir le pH, à
repousser l'humidité et à protéger l'intégrité de la peau
Lésions qui saignent
• Érosion capillaire sur le siège de la lésion
• Écoulements séreux qui suintent continuellement de la
lésion
• Plaquettes en diminution, inflammation en augmentation
Lésions qui saignent
• Infection
• Trauma lors des changements de pansement
• Médications concomitantes
– Warfarine
– Aspirine
Traitement des lésions qui saignent
• Utiliser des pansements non adhésifs
• Éviter le retrait traumatisant des pansements et/ou du
ruban adhésif
• Pose d'une mèche d'alginate de calcium
Traitement des lésions qui saignent
• Crayons de nitrate d'argent
– Peuvent piquer temporairement
• Agents hémostatiques
• Pommade sucralfate 5%
– Sinon : Pâte de sucralfate 1 g mélangée au gel K-Y® (McNeilPPC, Inc.) et appliquée en crème topique
Conséquences d'une lésion maligne sur
l'image de soi et la qualité de vie
• La lésion et l'odeur peuvent être perçues par les autres
• La patiente peut ressentir de la honte ou souffrir de
dépression
– Retrait de la vie sociale pour éviter la gêne
– Difficultés relationnelles
– Rappel constant et visible de la progression de la maladie
• Parler à la patiente avec respect
– Ce point est crucial si la présentation initiale du cancer du sein
était une lésion inflammatoire maligne
Récapitulatif
• Objectifs premiers
– Améliorer la qualité de vie de la patiente
– Réduire les symptômes liés à la lésion
– Contrôler ou améliorer la condition de la lésion
• Lorsque la guérison n'est plus possible, les soins
deviennent l'intervention principale.