Transcript Neuropathies = DR Gentil

Neuropathies périphériques
Dr Arnaud Gentil
Neurologue
14/11/2012
Rappels
Différentes tailles de fibres …
… différentes vitesses de conduction …
… différentes fonctions
Rapides
Lentes
Schématiquement, sur un plan fonctionnel
Réflexe ostéo tendineux
=
médiation médullaire
Différents modes lésionnels
1. Dégénérescence wallerienne
(traumatisme ou lésion focale)
2. Dying back
(toxique, métabolique)
3. Démyélinisation
(inflammatoire, AI, …)
4. Dégénérescence axonale
(lésion corps cellulaire)
Différents modes lésionnels
1. Dégénérescence wallerienne
(traumatisme ou lésion focale)
2. Dying back
(toxique, métabolique)
3. Démyélinisation
(inflammatoire, AI, …)
4. Dégénérescence axonale
(lésion corps cellulaire)
Différents modes lésionnels
1. Dégénérescence wallerienne
(traumatisme ou lésion focale)
2. Dying back
(toxique, métabolique)
3. Démyélinisation
(inflammatoire, AI, …)
4. Dégénérescence axonale
(lésion corps cellulaire)
Différents modes lésionnels
1. Dégénérescence wallerienne
(traumatisme ou lésion focale)
2. Dying back
(toxique, métabolique)
3. Démyélinisation
(inflammatoire, AI, …)
4. Dégénérescence axonale
(lésion corps cellulaire)
Différents modes lésionnels
1. Dégénérescence wallerienne
(traumatisme ou lésion focale)
2. Dying back
(toxique, métabolique)
3. Démyélinisation
(inflammatoire, AI, …)
4. Dégénérescence axonale
(lésion corps cellulaire)
Sémiologie
• De quoi avez vous besoin ?
Sémiologie
• Atteinte du nerf périphérique
– Plan moteur
•
•
•
•
Déficit
Amyotrophie
Crampes
Fasciculations
– Plan sensitif
• S. Superficielle : hypoesthésie, engourdissement
• S. Proprioceptive : maladresse, instabilité, ataxie
• S. Thermo-algique : allodynie, dysesthésie, brulure, chaleur,
picotement, fourmillement, …
– Plan réflexe
• Décontraction totale du patient
• Bon positionnement
• Manœuvre de facilitation
• Systématisation …
– Centrale ou périphérique (ROT +++)
– Radiculaire, plexique, tronculaire, …
Différentes classifications
1. Par topographie :
• Polyradiculoneuropathie
– atteinte diffuse proximale et distale des quatre membres et face
• Plexopathies
• Mononeuropathie
– atteinte d’un seul tronc nerveux
• Mononeuropathie multiple =multinévrites
– atteinte asymétrique successive ou simultanée de plusieurs troncs
nerveux
• Polyneuropathie (longueur dépendante)
– atteinte diffuse distale et symétrique des quatre membres MI>>>MS
Carte somato sensitive des troncs nerveux
Canal carpien
Mononeuropathie
multiple
Polyneuropathie
longueur-dépendante
1
Polyneuropathie
longueur-dépendante
2
Polyneuropathie
longueur-dépendante
3
Qui ne se voit plus !
Radiculopathie C6
SGB
2. Par type de fibre :
• Petites fibres
– Sensibilité thermo algique
• Pique touche, froid, chaud
- Brulures, chaleur
- ROT conservés
– Système nerveux autonome Ʃ ou PƩ :
• tachycardie de déafférentation, hypotension orthostatique, fluctuations
tensionnelles
• troubles sexuels
• troubles sudatoires
• Grosses fibres
- Déficit moteur
ou sensitivo-moteur
- Abolition des ROT
– Motricité
– Reflexe ostéotendineux
– Sensibilité superficielle (coton) et profonde (diapason SPGO)
3. Par mécanisme
• Axonal / myélinique
• Parfois intriqué
Mais aussi
• Métabolique
– Diabète, insuffisance rénale
• Toxique
– Médicaments, chimiothérapie
– Métaux lourds
– Toxiques professionnels
• Inflammatoire / dysimmune
– Guillain Barré
– PRNC
– NMM, SLS
• Infectieux
– Lèpre
– SIDA
4. Par profil évolutif
• Aigu
– SGB, multinévrite dysimmune, neuropathie de réanimation
• Sub aigu
– SGB, PRNC,
• Chronique
– PRNC, toxique, métabolique, héréditaire, génétique
Par type de fibres
Atteinte sensitive proprioceptive ataxique
Atteinte mixte proprioceptive et motrice
Atteinte mixte sensitivo motrice
Atteinte pseudo radiale
Atteinte motrice pure
Syndrome de Garland
Atteinte sensitive thermo-algique
et ostéo-arthropathie
Atteinte végétative (pouls TA, sudation, sexuels)
Par pathologie
Par pathologie
Par pathologie
Par pathologie
Par pathologie
Par pathologie
Les toxiques …
Les chimiothérapies
EMG
• ENMG en fait
• Première phase : VCN par stimulation électrique
– Conductions motrices et sensitives
– Distales et proximales (ondes F)
– Si nécessaire, ondes reflexes H (C7, S1)
• Deuxième phase : étude EMG par électrode aiguille
– Plusieurs muscles selon la recherche (myotome, gradient distal
proximal, 3 renflements bulbaires)
– Repos : activité spontanée
– Effort modéré
– Effort maximal : recherche tracé interférentiel, neurogène ou myogène
• Pas forcément douloureux
• Etude EMG quasi systématique sauf cas particuliers
• Ce n’est pas un examen d’urgence
– Dégénérescence wallerienne met parfois jusqu’à 3 semaines pour être
complète (MI) donc risque de sous estimer la gravité si EMG précoce
• Explore assez mal le symptôme « douleur » surtout s’il est isolé. On
préfère les symptômes sensitifs ou moteurs
– Généralement, pas d’atteinte neurologique
– Si atteinte neurologique, petites fibres cf infra
• N’explore pas les petites fibres (du moins en routine)
– Mauvais examen pour les neuropathies diabétiques débutantes (à
reflexes conservés)
– A faire de principe mais ne pas être « déçu » du résultat
• Ne détecte que les lésions nerveuses « pérennes »
– Par ex : douleur cervico brachiales régulières sans déficit sensitif, moteur
ou réflexe : EMG normal, ne veut pas dire qu’il y a pas de hernie discale
avec atteinte irritative
• Neuropathie à reflexes conservés !?
= neuropathie à petites fibres
= diabète, amylose, alcool
• Blocs de conductions
Cubital
SPE
• Se traite par l’éviction de l’appui +++++
• Attendre au moins 6 à 8 semaines, délai habituel de levée de bloc
• Ne pas se précipiter sur m’indication chirurgicale