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Polytraumatismes
Mathieu Desmard
DAR Hôpital Bichat-Claude Bernard
[email protected]
Polytraumatisme : définition
• Le polytraumatisme est un ensemble de lésions
(une ou plusieurs) dont l'une d'entre elles, à elle
seule, peut engager le pronostic vital.
• Motard, 20 ans,casqué
• AVP scooter vs VL, 50km/h
• À l’arrivée des secours:
– Hémodynamique, respiration, neuro OK
– Douleur diffuse coté gauche (jambe, abdo, thorax,
bras)
– Déformation cuisse gauche
• Diagnostic : fracture fermé fémur gauche
• Polytraumatisme?
• Réduction de fracture, SAU, orthopédie (bloc
prévu le lendemain)
• Le lendemain, patient DCD
• Rupture de rate en 2 temps
Polytraumatisme : définition
• Le polytraumatisme est un ensemble de lésions
(une ou plusieurs) dont l'une d'entre elles, à elle
seule, peut engager le pronostic vital.
• Un polytraumatisé (= blessé grave) est
un patient qui a souffert d’un
traumatisme violent, quelles que soient
les lésions apparentes
Mortalite et trauma
Première cause de décès chez les
15-35 ans
0-1 h: 50 %
SNC
Hémo
1-24 h: 30 %
SNC+Hémo
SDMV
4%1% 4%
40%
>24 h: 20 %
51%
Autres
Gravité :les cinq élements
•Variables physiologiques
•Mécanismes
•Lésions anatomiques
•Réanimation
•Terrain
Mor talité (% )
75
7 0%
50
35%
27%
25
13%
4%
0
3
4 -8
9 -1 2 1 3 -1 4
15
Score de Glas gow
Riou et al., Anesthesiology
2001
6 2 %
Mor talité (% )
75
50
2 5 %
25
1 3 %
0
<6 5
6 5 -9 0
<9 0
PA S (mmHg)
Riou et al., Anesthesiology
2001
7 6 %
Mor talité (% )
75
50
2 7 %
25
5%
0
<8 0
8 0 -9 0
>9 0
SpO2 (% )
Groupe de Vittel, 2002
1ère étape
VARIABLES PHYSIOLOGIQUES
GCS < 13
ou PAS < 90 mmHg
ou SpO2 < 90 %
Gravité extrême: GCS=3; PAS<65 mmHg;
SpO2<80% (ou imprenable)
2ème étape - ELEMENTS
INDIQUANT UNE CINETIQUE
VIOLENTE
• Ejection d’un véhicule
• Autre passager décédé (même véhicule)
• Chute > 6 m
• Victime projeté ou écrasé
• Appréciation globale (déformation du
véhicule, vitesse estimée, absence de casque,
de ceinture de sécurité)
• Blast
3ème étape - LESIONS ANATOMIQUES
• Trauma pénétrant de la tête, du cou, du thorax, de
l’abdomen, du bassin, du bras, ou de la cuisse
• Volet thoracique
• Brûlure sévère, inhalation de fumée associées
• Fracas du bassin
• Suspicion d’atteinte médullaire
• Amputation au niveau du poignet, de la cheville, ou au
dessus
• Ischémie aiguë de membre
4ème étape - REANIMATION
• Ventilation assistée
• Remplissage >1000 ml de colloides
• Catécholamines
• Pantalon antichoc gonflé
5ème étape - TERRAIN
(à évaluer)
• Age > 65 ans
• Insuffisance cardiaque, coronarienne,
• Insuffisance respiratoire
• Grossesse (2ème et 3ème trimestre)
• Trouble de la crase sanguine
Lésions rencontrées
Hémorragie (extra-dural,
sous dural parenchymateux,
méningé)
Fracture face
Traumatisme organe
plein (rate foie rein) de
contusion à
hémorragie active
Perforation organe
creux
Pneumothorax, hémothorax,
contusion pulmonaire, fractures de
côtes, contusion myocardique, isthme
aortique
fracture du bassin
Fractures (fermées/ouvertes)
Lésion vasculo-nerveuses
Prise en charge
3 phases
– Pré-hospitalière
– Transport
– Hospitalière
Durant les 3 phases
• Rapidité, organisation
– Protocoles, chacun son rôle, pas d’improvisation
• Identifier les défaillances vitales initiales,
surveiller leur évolution/apparition, les traiter
– Respiratoire
– Hémodynamique
– neurologique
Détresse respiratoire
• La reconnaitre : polypnée, signes de luttes
(balancement, creux inspiratoire xiphoïdien,
muscles accessoires), SpO2 < 90%
• Identifier LA cause à traiter en urgence
– Pneumothorax compressif : asymétrie, emphysème
sous cutané, percussion, auscultation
Pneumothorax compressif
• Peut être aggravé par
la ventilation
mécanique
• défaillance
respiratoire,
hémodynamique
• Exsufflation à l’aiguille
Détresse respiratoire
• La reconnaitre : polypnée, signes de luttes
(balancement, creux inspiratoire xiphoïdien,
muscles accessoires), SpO2 < 90%
• Identifier LA cause à traiter en urgence
– Pneumothorax compressif : asymétrie, emphysème
sous cutané, percussion, auscultation
• Si besoin IOT + ventilation mécanique
L’intubation
• Tout polytraumatisé
– Est suspect d’avoir une lésion du rachis
cervical → intubation en traction, nécessite 1
personne
– Est estomac plein → induction séquence
rapide
• Drogue à préparer étomidate et célocurine
• Manœuvre de sellick, nécessite 1 personne
Matériel pour IOT
• Laryngoscope
– Vérifier les piles
– Lames de plusieurs taille
• Sondes
– Plusieurs tailles
•
•
•
•
Mandrins
Pince de Magill
Masque facial / ambu
Matériel d’aspiration
fonctionnel
• Ventilateur vérifié
• Sparadrap
Manœuvre de Sellick
 Régurgitation
 Sd Mandelson
RELACHER si VOMISSEMENT
Crash induction
ETOMIDATE ampoule 20mg/10mL
CELOCURINE ampoule 100mg/2mL
0,2-0,4 mg/kg
1mg/kg
Détresse respiratoire
• La reconnaitre : polypnée, signes de luttes
(balancement, creux inspiratoire xiphoïdien, muscles
accessoires), SpO2 < 90%
• Identifier LA cause à traiter en urgence
– Pneumothorax compressif : asymétrie, emphysème sous cutané,
percussion, auscultation
• Si besoin IOT + ventilation mécanique, sinon O2
• Rechercher la cause, rarement curable si pré-hospitalier
• Surveillance : clinique, SpO2
Détresse circulatoire
• La reconnaitre : état de choc, hypotension,
tachycardie.
• Pièges :
– Sujet jeune, longtemps <PA normale
longtemps, importance de la fréquence
cardiaque
– (Normo-)bradycardie paradoxale, pré ACR
– Prise de béta bloquants, pas de tachycardie
Détresse circulatoire
• Presque toujours choc hémorragique
•
Rarement choc vasoplégique / trauma médullaire
• Cause:
– Extériorisée ou non
– Abdomen, bassin, thorax le plus souvent
Région
Pelvis
Fémur
Rachis
Tibia,Humérus
Cheville
Avant-bras
Cote
Pourcentage VS
20- 100
20-50
10-30
10-30
5-10
5-10
2-4
Litres
1 -5
1-2,5
0,5-1,5
0,5-1,5
0,2-0,5
0,2-0,5
0,1-0,2
Détresse circulatoire : traitement
• Objectifs :
Traumatisme cranien?
oui
non
PAM > 90mmHg
PAS = 80mmHg
Prévention des ACSOS
Limite le saignement
Détresse circulatoire : traitement
• Expansion volémique
– Oui……mais pas trop, environ 1500ml
– Avec quoi? Cristalloïdes ou colloïdes
– Produits sanguins si hémorragie massive
• Vasopresseurs
– Noradrénaline si remplissage > 1500ml
Sérum salé hypertonique ?
Détresse circulatoire : traitement
• Une hémorragie active nécessite un
traitement étiologique
→Transport rapide en milieu hospitalier
• Surveillance : continue / scope de FC et
PA, hemoccue, diurèse (en hospitalier)
Détresse neurologique
• La reconnaitre :
conscience (score
de Glasgow),
motricité, sensibilité
• IOT si Glasgow < 8,
• PAM>90,
normocapnie,
normoglycémie,
normonatrémie
POINTS
Glasgow
Ouverture des
Yeux
Réponse verbale
Meilleure réponse
motrice
TOTAL
spontanée
4
Au bruit
3
A la douleur
2
jamais
1
orientée
5
confuse
4
inappropriée
3
incompréhensible
2
aucune
1
obéit
6
orientée
5
évitement
4
décortication
3
décérébration
2
aucune
1
COTATION 3-15
Détresse neurologique
• Tout traumatisé crânien a un traumatisme du
rachis cervical jusqu’à preuve du contraire →
collier cervical rigide
• Tout polytraumatisé à un traumatisme du rachis
jusqu’à preuve du contraire → mobilisation en
monobloc
• Surveillance : conscience (score de glasgow)
+++
Pré-hospitalier
Pré-hospitalier rôle de l’IDE
• Coopération avec secouriste (pompiers…),
desincarcération
• Milieu « hostile »; Prévoir le matériel
– lot adulte et/ou enfant : perfusion, ventilation, kit intubation
aspirateur de mucosités
– Solutés de perfusion, vasopresseurs
– scope-défibrilateur, oxymètre de pouls, Tensiomètre ou PNI
– collier cervical rigide
• 2 voies d’abords veineuse (mini 18G)
• Surveillance continue (ou répétée) : scope, PNI,
oxymètre de pouls, Glasgow
• Pendant le relevage : surveillance de perfusions, des
cables, rectitude du rachis
Hospitalier
• Avant l’arrivée du patient : organisation
– Prévenir banque du sang, radio, chirurgiens
– Préparer une « aire d’accueil », scope,
respirateur,
– Préparer matériel pour : VVP, SNG, IOT, KTC,
KTA, drain thoracique
– Préparer tube pour prélèvement sanguin
• GP-Rh, RAI, NFS, hémostase, Iono, CK-tropo,
GDS, lactates
– Rôles définis
Hospitalier :
• Bloc direct si instabilité hémodynamique
• Sinon, salle de déchocage pour mise en
condition et bilan initial
Hospitalier :
Soins immédiats (15 min)
Bilan initial (30 min)
Bilan extensif (1-2 heures)
Ré-évaluation (24 heures)
SOINS IMMEDIATS (15 min)
Voies aériennes
Voies veineuses
Cathétérisme artériel
Bilan biologique
GP, RH, RAI…
Petits gestes importants
•Hémostase des lésions superficielles
•Pansements
•Antibioprophylaxie
•VAT
BILAN INITIAL
Radiographie du thorax
Echographie abdominale
Radiographie du bassin
Bilan initial : au lit du patient!,
30min
DECISIONS D ’URGENCE
Radiographie de thorax
Pneumothorax? Oui = drainage avant ventilation
mécanique ou déplacement
ECHOGRAPHIE ABDOMINALE
Foie
Rein
HEMOPERITOINE ? Oui = bloc
RADIOGRAPHIE DE BASSIN
Fracture du bassin? Oui = artériographie-embolisation
Rôle de l’IDE
• Panser les plaies et rechercher les plaies nécessitant
une hémostase immédiate par suture (cuir chevelu
…)
• S’assurer d’une excellente voie veineuse ou en
prendre une nouvelle pour prélever le premier bilan
biologique .
• Préparation à la mise en place d’une voie veineuse
centrale ainsi qu’un cathétérisme artériel.
• Monitorage systématique avec scope,prise de
tension artérielle, pouls, température, oxymétrie
• Poser une sonde gastrique
• Attention à la mise en place d’une sonde urinaire
pour mesure de diurèse horaire ( contre-indication
formelle du sondage en cas de fracture du bassin
avec risque de rupture urétrale)
• Appel en urgence banque du sang pour prévenir.
Bilan extensif 1-2h
• Si aucune instabilité hémodynamique
indiquant un geste en urgence, sinon, le
différer
• Scanner corps entier et bilan os
radiologique
Bilan extensif 1-2h
• Si aucune instabilité hémodynamique
indiquant un geste en urgence, sinon, le
différer
• Scanner corps entier et bilan os
radiologique
• En découle certain gestes. Chirurgie,
embolisation, mesure de la pression
intracrânienne, drainage thoracique
Conclusion
•
•
•
•
•
Prise en charge multidisciplinaire
Organisation
Pas d’improvisation
Rapidité…mais dans le calme
Rôle IDE+++