Corticothérapie après 33 SA ?

D. Subtil

1995 : Détresse respiratoire

n < 31 SA 31 - 34 SA > 34 SA 433 2241 886 Corticoïdes % Témoins % 31.6

14.4

2.5

52.0

23.5

4.1

p RR *** *** NS 0.61

0.61 0.61

Crowley P, AJOG.1995;173:322-35 

Corticothérapie jusqu’à 34 SA

NIH, JAMA 1995;273:413-417

Effet d’une cure de corticoïdes entre 24 SA et 34 SA (Roberts, Cochrane 2006)

 Corticoïdes versus placebo, toutes les naissances    RDS 17% vs 26%, 0.66

[0.59-0.73] n=2030,

NTT=11

HIV 6% vs 11%, EUN 3% vs 6%, 0.54

0.46

[0.43-0.69] n=1445 [0.29-0.74] n=853  MNN 10% vs 14.8% 0.69

[0.58-0.81] n=1988

Corticothérapie après 33 SA ?

3 Périodes

• 33 à 34+6 SA • 35 à 36+6 SA • ≥ 37 SA

D. Subtil

La période de 33 à 34

+6

SA

2006 : Syndrome de détresse respiratoire

> 34 SA De 33 à 34+6 SA – RR 0.53 (0.31-0.91) – 2 études (n= 434) De 35 à 36+6 SA – RR 0.61 (0.11-3.26) – 1 étude (n=189) Que faire après 34 SA ?

La période de 35 à 36

+6

SA

Complications néonatales après 34 SA

 Détresse respiratoire peu fréquente (2 à 4 %)  HIV rare (< 1 ‰ )  EUN rare (< 1 ‰ )  Mortalité néonatale rare (< 1 ‰ )

Facteurs de risques de la détresse respiratoire après 34 SA

 âge gestationnel +++ (34  37  39)  mode d’acct (césarienne OR 2.3 [2.1-2.6])  mode entrée en W césar cours de W 1.9 [2.2-2.9] césar avant W 2.6 [1.3-2.8]

But de la corticothérapie après 34 SA

 Prévenir la détresse respiratoire du nouveau-né MMH : défaut de surfactant Corticoïdes:  SP-B  phosphatidylcholine  surfactant Défaut de résorption Tachypnée du nouveau-né Corticoïdes:  ENaC en culture  résorption ?

Effet d’une cure de corticoïdes après 34 SA (Roberts, Cochrane 2006)

3% vs 4.6%, OR 0.66

[ 0.38-1.16 ], n=618,

NTT=63

Risques des corticoïdes après 34 SA

 Risques pour la croissance fœtale  Risques neurologiques ?  Risques métaboliques à long terme

Effets adverse : chez l’animal

•

Effet sur la croissance :

–

Réduction du poids des organes et du poids de naissance

•

Au niveau du cerveau :

–

Dégénérescence neuronale, et diminution du nombre de neurones de l’hippocampe ,

–

Diminution du volume global du cerveau, en particulier de l’hippocampe, altération de la myélinisation du nerf optique avec diminution du diamètre de l’œil

Saizou, J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2005

Chez l’homme, cure unique

Roberts et Dalziel, Cochrane, 2007 • • • • • • •

Pathologies pulmonaires Poids de naissance Fonctionnement de l’ PA systolique Développement chroniques et du PC axe hypothalamo-hypophysaire neurologique Comportement et concentration Capacités intellectuelles

RAS  Une cure = si avantages espérés et pas de cure antérieure

Chez l’homme, cures répétées

–

Poids, taille et PC:

•

Réduction transitoire à la naissance, normal à long terme ?

–

Développement neurologique: Etudes à l’âge de 2 ans rassurantes MAIS

•

Wapner 2008: des paralysies cérébrales 2.9%vs 0.5% (p=0.12)

•

Crowther 2008: troubles de l’attention 6% vs 3.2% (p=0.04)



(petit) doute persiste concernant bénéfices > risques en cas de cures répétées

 une cure seulement sauf si < 32 SA (deux cures poss.)

Croissance foetale

Métaboliques à long terme Incidence des complications après 34 SA

A partir de 37 SA

40 35 30 25 20 15 10 5 0

DR après 34 SA

(MMH + RR) 33000 accouchements entre 37 et 41 SA:

8 ‰

Retard résorption MMH 40 35 30 25 20 15 10 5 0

35 ‰ HTAPP : 4 ‰ vs 0.8 ‰ 12 ‰ 5 ‰

VB Morrison, Br J Obstet Gyn, 1995 Levine, Obstet Gynecol, 2001

Détresse respiratoire : Fonction de l’Age gestationnel

% 10 *

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

2,8

37-37+ 6

1,7

38-38+ 6

5,1 * Césarienne 2,1 * 1,1 1,61,5

6 >= 40

SA

Effet d’une cure de corticoïdes après 36 SA (Roberts, Cochrane 2006)

0.4% vs 1.3%, OR 0.30 [ 0.03-2.67 ], n=261,

NTT=101

Une seule étude randomisée ≥ 36 SA

•

Population

(n=467 vs 475)

:

–

A terme : ≥ 36 semaines de gestation;

•

Moyenne = 38,4 SA

–

Césarienne programmée uniquement;

–

Exclusion: pré-éclampsie, Chorioamniotite;

Stutchfield, BMJ, 2005

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

9,1

37

46,1

38

37,9

39

4,9

40

1,4

41

0,6

42

Résultats

n= 11 (2,4 %) n= 24 (5,1 %) p=0.02

Pas de placebo

, critère de jugement subjectif , gravité surévaluée

Conclusions

 Entre 33 et 34 + 6 SA : une cure si 0 antérieure  Entre 35 SA et 36+6    SA Bénéfices et risques liés au traitement indéterminés/faibles Besoin d’essais random.de qualité: critère jugement ???

Priorité: lutter contre la prématurité (APS+RPM=80%)  Tocolyser les MAP après 34 SA  Ne pas déclencher les RPM avant 36 SA  Après 37 SA  Un essai randomisé très critiquable  Priorité: pas de césarienne programmée avant 39 SA