Transcript Prise en charge de la lombosciatique par conflit disco

Prise en charge de la
lombosciatique par conflit discoradiculaire en 2014
Dr Nicot
Dr Baillet
Définition
Compression et ou irritation de
l’une des deux racines
supérieures du nerf sciatique L5
ou S1 par une hernie discale au
niveau du disque L4-L5 ou L5S1
Dégénérescence discale
 Microtraumatismes répétés 1
 Surcharge mécanique
localisée
 Anomalies acquises
(spondylodiscite) ou de
développement (épiphysite
vertébrale de croissance ou
maladie de Scheuermann) des
plateaux vertébraux
 Protéolyse matricielle ²
1. Mulleman D, Joint bone spine 2006;74530-5
2. Grange L, Rev Rhum 2001;68:913-9
Protéolyse matricielle
MMPs levels are expressed in ng/mL/106 cells in cell culture supernatant.
Baillet A. et al. Joint Bone Spine 2013;80: 341–347
Physiopathologie
 Hypothèse mécanique
-Mixter & Barr (1934) origine discale 1
 Hypothèse chimique²
-Compression = paresthésie et déficit
mais pas de douleur
-Rôle du TNFα, IFN, IL1β, IL6 et PGE2
 Hypothèse autoimmune
- Activation lymphocytaire voie Th1 3
- Importance des lymphocytes Th17
1. Mixter WJ, N Engl J Med 1934;211:210-15
2. Goupille P, Arthritis Rheum 2007;36:2887-95
3. Olmarker K, Spine 1995;20:665–9.
Interrogatoire
 Age et les ATCD en particulier de tumeur ou d’infection grave récente
 Etat général
 peser le patient, si possible
 mesurer la température
 Impulsivité à la toux?
 Paresthésies?
 Signes sphinctériens : perte d’urine, perte de selles, impuissance?
 Précision ou non du
trajet douloureux
L4 : face antérieure de
cuisse vers le tibia
L5 : face latérale cuisse,
jambe, dos du pied, gros
orteil
S1 : face postérieure de
cuisse, de jambe, talon,
plante du pied vers le
petit orteil
Examen physique
La marche sur les talons ou les pointes
Lasègue
Hypoesthésie et noter son territoire
Anesthésie en selle ++
Rechercher un globe
Les signes qui ont peu de valeur…
1. L’ATCD ancien de chirurgie discale, c’est banal : 20% des
patients opérés récidivent une nouvelle sciatique
2. L’intensité de la douleur : elle n’est pas associée aux
tumeurs, elle n’a pas d’incidence sur le pronostic
3. L’horaire nocturne de la douleur
4. Le signe de Lasègue, même serré à 30°
5. Le syndrome rachidien : sévère, modéré, absent…
Etiologie tumorale ou infectieuse ?
• Fièvre ou amaigrissement
• L’association de signes neurologiques sur plusieurs territoires
(ex L4 gauche et S1 droite)
• L’association sciatique + cruralgie avec un sd pyramidal
Conflit disco-radiculaire ?
• Facteur déclenchant
• Impulsivité
• Attitude antalgique
Diagnostic differentiel
• Les affections rachidiennes non discales
- spondylodiscite, mal de pott
- métastase osseuse
- angiome vertébral
- localisation vertébrale des hémopathies
• Les affections intra-rachidiennes
- neurinome, méningiome, épendymome
- syringomyélie
• Les affections extra-rachidiennes
- artérite des membres inférieurs
- douleurs coxo-fémorale
Indication d’imagerie
 Lombosciatique déficitaire (FM≤3)
 Sd de la queue de cheval
 Sinon pas avant 7 semaines 1
 Suspicion de lombosciatique secondaire ²:
age >50 ans OU ATCD cancer OU perte de poids inexpliquée
OU mauvaise évolution à 1 mois Se=100%, Sp=60%
sensibilité
spécificité
LR+, (IC 95%)
Age > 50 ans (n=4)
84%
69%
2.2 (1.8–2.7)
ATCD cancer (n=2)
55%
88%
23.7 (11.3–49.4)
Evolution à 1 mois (n=2)
29%
90%
3.0 (1.4–6.3)
Evaluation du clinicien ‘(n=2)
38%
98%
12.1 (4.9–29.8)
Anémie
55%
86%
3.9 (2.3–6.7)
VS > 20 mm
78%
67%
2.3 (1.6–3.3)
1. Recommendation HAS, 2000
2. Henschke N, Eur Spine J 2007;16:1673–1679
Evolution de la maladie
 L’évolution de la lombosciatique commune est
favorable dans l’immense majorité des cas
75% guérison avant 10 semaines 1
95% guérison sans intervention en 1an ²-3
 Chaque clinicien est convaincu
que son traitement est efficace
 Toutes les études ouvertes sont positives
1. Vroomen PCAJ, Br J GenPract 2002;52:119-23
2. Peul WC, N Engl J Med 2007;356:2245-256
3. Deyo RA. N Engl J Med 2007;356:2239-43
Traitements sans preuve d’efficacité
 Hospitalisation
- Parmi les patients hospitalisés
88% ont vu leur MT, 34% un rhumato, <50% ttt par pallier III
25% corticothérapie, 28% manipulation et 38% lombostat
- Aucune preuve de la nécessité
- Raison sociale, psychologique ou professionnelle
- Cout = 2000 et 4000 euros par séjour
- Favorise l'escalade diagnostique et thérapeutique
PEC du patient dans un réseau de soins ambulatoires est préférable
1. Legrand E. Revue du Rhumatisme, 2004;71;S100-S103
Traitements inefficaces (1)
 Repos
- 2 analyses systématiques 3,4
Douleur
- 2 essais de bonne qualité 1,2
1 mois
Pas de différence sur douleur,
fonction, absentéisme, chirurgie
- Tizanidine
1.
2.
3.
4.
Fonction
 Myorelaxant
Hofstee DJ, J Neurosurg 2002;96:45-49
Vroomen P, NEJM 1999;340:418-23
Vroomen P, Jspinal Disord 2000;13:463-69
Hagen KB, Spine. 2005;30:542-6.
3 mois
Traitements inefficaces (2)
 Manipulations
- 2 essais négatifs 1,2
Pas de différence sur douleur, absentéisme, chirurgie
 A contre-indiquer en raison des risque neurologiques
 Traction / Corset
- vs. Placébo
vs. Traitement conventionnel
- Méta-analyse Cochrane 3, 4
 Aucune efficacité
1. Burton AK, Eur J Spine 2000;9:202-7
2. Coxhead CH, Lancet 1981;1:1065-8
3. Clarke JA, Cochrane Database Syst Rev
2007
4. Jellema P, Spine 2001;26:377-86
Traitements inefficaces (3)
 Infiltrations
- 9 essais contrôlés contre placébo (faible méthodologie) et 3 analyses
systématiques 1-3
- Pas de comparaison des voie d’administration
Court terme: douleur
Long terme: douleur/amélioration
 Ne modifie pas le recours à la chirurgie
1. Luijsterburg P, Eur Spine J 2007;16:881-899
2. Koes BW, ARD 1997;56:214–22
3. Staal JB, Cochrane Database Syst Rev 2010
amélioration
absentéisme
Traitements efficaces
Anticonvulsivant : Gabapentine et topiramate
- Une analyse systématique de la littérature ²
- Douleur
fonction
- Tolérance gabapentine
1. Berry H, Int Med Res. 1988;16:75-82
2. Chou R, Ann Int Med 2007;147:505-14.
et topiramate
Le dogme des AINS
 Efficacité dans la lombalgie 1-2
RR=1.24 [1.10-1.41]
 Dans la lombosciatique 1-3
 3 revue systématiques
 Méta-analyse de 3 RCT
OR=0.99 [0.6-1.7]
1. Koes BW, ARD 1997;56:214–22
2. Chou R, Ann Int Med 2007;147:505-14
3. Vroomen P, J Spinal Disord 2000;13:463-69
Les anti-TNF : promesse tenue?
 Infliximab 1
 Etanercept ²
 Adalimumab 3
1. Kohornen T, Spine 2006;31:2759-66
2. Okoro T, J Spinal Disorder Tec 2010;23:72-77
3. Genevay, Arthritis Rheum 2010;62:2339-46.
Le mythe des corticoïdes
 Rationnel scientifique
- Réaction inflammatoire du conflit disco-radiculaire
 Etude pivot
- Green et al. 100 patients traités par dexamethasone IM
- Etude non contrôlée
 Efficacité décrite sur la douleur et sur l’examen neurologique
1. Green LN, J Neurol Neurosurg Psychiatry 1975;38:1211-17
Corticoïdes et sciatique: analyse de la littérature
406 résumés
- Medline n=242
- Cochrane n=99
- EMBASE n=65
369 résumés exclus
- Pas de corticoïdes n=165
- Méthodologie n=15
- Voie locale n=184
- Pas de lombosciatique n= 15
37 articles examinés
Recherche manuelle n=0
- Congrès n=0
- Références n=0
30 articles exclus
- Post-chirurgie n=15
- Voie locale n=4
- Pas de groupe placébo n= 1
- Doublons n= 4
- Pas de lombosciatique n=6
7 articles inclus dans la méta-analyse
(383 patients)
Corticoïdes et sciatique: Efficacité
Répondeurs
Odds Ratio, IC 95%
Odds Ratio, IC 95%
Finckh A et al
Haimovic IC et al
Hedeboe J et al
Hofferberth B et al
Porsman O et al
Total
p = 0.86
0.93 [0.43, 2.03]
Hétérogénéité: I² = 56%, p = 0.06
0.01 0.1
placebo
Douleur EVA
1
10
corticoïdes
100
SMD, IC 95%
SMD, IC 95%
Finckh A et al
Friedman BW et al
Holves RJ et al
Total
p = 0.50
-0.10 [-0.40, 0.20]
Hétérogénéité: I² = 0%, p=0.38
-1
-0.5
placébo
0
0.5
corticoïdes
Corticoïdes et sciatique: Efficacité (2)
Recours chirurgical
Odds Ratio, IC 95%
Odds Ratio, IC 95%
Finckh A et al
Friedman BW et al
Haimovic IC et al
Holves RJ et al
Porsman O et al
Total
p = 0.03
0.53 [0.26, 1.11]
Hétérogénéité: I² = 0%, p=0.09
0.01
0.1
placebo
OR=0.53, 95% CI [0.26, 1.11], p=0.09, I²=0%
1
10
corticoïdes
100
Corticoïdes et sciatique: Efficacité (3)
• Retour au travail :
(111 patients)
OR=1.34 [0.41, 4.40], p=0.63
• Influence sur pallier III :
(89 patients)
OR=0.55 [0.29, 1.42], p=0.24
• Influence sur fonction :
(170 patients)
OR= 0.84 [0.09, 8.19], p=0.88
Corticoïdes et sciatique: Tolérance
Effets indésirables
Odds Ratio, IC 95%
Odds Ratio, IC 95%
Finckh A et al
Friedman BW et al
Hedeboe IC et al
Hofferberth B et al
Porsman O et al
Total (IC 95%)
p = 0.02
0.40 [0.19, 0.87]
Hétérogénéité: I² = 0%, p = 0.57
0.005 0.1
placebo
1
10
200
corticoïdes
•13.3% patients dans le groupe corticoïdes et 6.6% patients dans le groupe placebo
•NNH=20 [10, ∞].
Corticoïdes et sciatique:
Robustesse de la méta-analyse
Erreur standard
0.5
0.8
1.1
1.4
 Pas de biais de publication
1.7
-3
-1
1
3
5
Log(Odds ratio)
Test de Begg, p = 0,23 / test de Egger p = 0,22
 Résultats robustes à l’analyse
de sensibilité
Erreur standard
0.5
0.8
1.1
1.4
1.7
-3
-1
1
3
5
Log(Odds ratio)
Test de Begg, p = 0,82 / test de Egger p = 0,69
Erreur standard
0,5
0,8
1,1
1,4
1,7
-3,0
-0,5
2,0
4,5
Log(Odds ratio)
Test de Begg, p = 0,47 / test de Egger p = 0,07
Prise en charge médicale de la
lombosciatique par conflit discoradiculaire en 2010
Athan
Baillet