Transcript Lombo-sciatiques et cruralgies

Lombo-sciatiques et
cruralgies
Définition : douleur lombaire avec une
irradiation douloureuse distale dans le
membre inférieur de topographie
radiculaire L5 ou S1, par conflit entre
une hernie discale et la racine.
Epidémiologie des HD symptomatiques :
ATCD traumatiques : 15%
 Facteurs de risques :
– grande taille > obésité
– soulèvement surtout associée rotations,
– vibrations
– voitures (américaines et allemandes > françaises,
japonaises, suédoises ! (Kelsey Spine 1984)

Notion de hernie discale asymptomatique :

démontrée depuis plus de 30 ans
 Scanner
:
– 19.5% de HD à moins de 40 ans
– 27% de HD au delà de 40 ans. (Wiesel, Spine 1984)
 IRM
:
– 27% de HD, et seulement 36% d’IRM lombaire
strictement normale. (Jensen N Eng J Med 1994)
Signes fonctionnels et examen clinique :
lombalgie prodromique
 irradiation douloureuse
de topographie radiculaire
L5 (=> gros orteil) ou S1 (=>V) :

– déclenché par la manœuvre
de Lasègue
– Examen neurologique complet :
ROT achilléen (S1),
 moteur au « talon-pointe »,
 sensitif (périnéal)

Cette évaluation initiale vise à identifier
les urgences chirurgicales (ANAES. 2000) :
• sciatique hyperalgique
= résistante aux opiacés
• syndrome de la queue de cheval
– signes sphinctériens : incontinence ou rétention ;
– hypoesthésie périnéale ou des OGE.
• sciatique paralysante définie comme :
– un déficit moteur d’emblée inférieur à 3/5
– et/ou comme la progression d’un déficit moteur
Echelle MRC (Medical Research
Council of Great Britain)
5 Force normale
4 Capacité de lutter contre la pesanteur et contre
une résistance
3 Capacité de lutter contre la pesanteur mais non
contre une résistance
2 Possibilité de mouvement, une fois éliminée la
pesanteur
1 Ebauche de mouvement
0 Aucun mouvement
Signes cliniques : Sensibilité et spécificité
des signes par comparaison per-opératoire
Critère
Douleur :
Sciatalgie
Paresthésies
Impulsivité
Se
0.8 à 0.9
Sp
0.14
0.3 à 0.7 0.2 à 0.58
0.74

Knuttson Acta Orthop
Scand 1961

Kortelainen spine 1985

Kerr J Neurol Neursurg
Psy 1988

Kosteljanetz Acta
Neurochir 1984

Knuttson Acta Orthop
Scand 1961
Dg différentiel des sciatiques communes :
1. Sciatiques radiculaires non discales
 par spondylolisthésis :
– souvent bilatérale,
– souvent S1.
– Caractère mécanique
marqué, douleur dès
la position debout.
2. Pseudo-Sciatiques = sciatalgies
 « Facet syndrome » = syndrome articulaire postérieure
 poussée d’AAP, avec
distension articulair
 classiquement : sciatalgie
tronquée
 déclenchée en hyperextension.
 Traitements :
- Mézières.
- Infiltration articulaire
postérieure.
2. Pseudo-Sciatiques = sciatalgies

Atteinte de la sacro-iliaque
– Rachis : RAS.
– Lasègue possible,
– downing test +
3. Sciatique tronculaire :
par tension du pyramidal
 par tension du Grand Ligament
Sacro-sciatique

4. Sciatiques symptomatiques de :
– Tumeurs intrarachidiennes « à dormir debout »
– Métastases, myélome
Lymphome
de la queue
de cheval
Traitements :
 Repos
:
– essentiel mais doit être de de courte durée.
 Antalgiques
 Décontractants
 AINS
musculaires
: le plus court possible. Une réévaluation
clinique est nécessaire avant de prolonger le traitement
au-delà d'une dizaine de jours.

Infiltrations épidurales (Sicard 1901) :
– effets secondaires :
– brèche durale (2.5%),
– céphalée (2.3%),
– augmentation transitoire de la douleur : 1.9%

Kinésithérapie :
– 2 phases.
 Initiale
: antalgique et décontractante
 puis techniques de verrouillage,

Ecole du dos
Traitement chirurgical
Hernie discale
Racine
Complications du traitement chirurgical
(Segnarbieux 1997) :
 Récidives
: de 1 à 20%, selon les séries
Complications du traitement chirurgical :
 Arachno-épidurite
= « fibrose »
Complications du traitement chirurgical :
 Les
plus fréquentes (1%) :
– plaie radiculaire, infection, spondylo-discite
 Plaie
de l ’artère iliaque primitive :
– 50% de décès. 106 cas sur 3000
 Syndrome
(d’adaptation) articulaire postérieur
 Rachis instable post-chirurgical
=> arthrodèse
Evolution :

Aucun signe prédictif de l’évolution :
– Les plus grosses images ont le + tendance à disparaître spontanément
(Delauche-Cavallier, Spine 1992),

Guérison sous traitement médical > 90%
– après 6 semaines, la moitié des patients non guéris vont le devenir sur
les 6 semaines suivantes.
– Ne pas envisager de chirurgie réglée avant un minimum de 8 semaines,
et après échec du traitement infiltratif. (Thomas, Segnarbieux 1997)
– 92% de reprise du travail (Saal, Spine 1989)
Evolution :
 Evolution
sous traitement médical versus chirurgical :
– à 1 an = 80% satisfaits de la chirurgie vs 61%,
– puis entre 4 et 10 ans, plus de différence (Weber, Spine 1993,
n= 126)
 Personnellement
:
– si échec à 3 épidurales => avis chirurgical
Merci !