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TRAUMATOLOGIE
Généralités
Dr François GIRAUD
PH d’orthopédie traumatologie
CH de Roubaix
I. INTRODUCTION
Distinction (virtuelle) Traumatologie / Orthopédie
 La traumatologie est une spécialité fonctionnelle
(non vitale)
BUT : récupérer une fonction normale
avec le moins de séquelle possible
I. INTRODUCTION
Quelques définitions
 Contusion: choc avec atteinte des parties molles
(enchymose, brûlure cutanée, plaie +/- délabrante,…)
 Hématome: collection sanguine
(svt consécutif d’une contusion)
 Plaie: ouverture cutanée
 Luxation: dislocation d’une articulation
 Fracture: rupture de continuité osseuse
(possibilité de luxation / fracture)
clic
clic
I. INTRODUCTION
 pour luxation / fracture, 2 grands principes :
 REDUCTION
 IMMOBILISATION
 RÉDUCTION :
 Soit déjà acquise (# non déplacées)
 Soit réduction orthopédique (manœuvres externes)
 Soit réduction sanglante
 IMMOBILISATION :
 Orthopédique (attelles, plâtre,…)
 Chirurgicales ( ostéosynthèse)
 De façon simplifiée, on oppose le ttt ortho & ttt chirurgical.
II. TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE:
A. Les contentions souples:
1. Différents types :
DUJARIERS / MAYO-CLINIC: luxations, fractures non déplacées
ORTHESES:
 MI: attelles de FAG / ZIMMER
 Cheville: orthèse stabilisatrice
(ex: AIRCAST)
Anneaux de DELBET (clavicule)
attelles souples de ZIMMER
II. TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE:
A. Les contentions souples:
2. Soins / Surveillance :
lutte contre la macération et vérifier la bonne utilisation
(information au patient +++).
3.
Mobilisation :
en fonction du traumatisme:
- Fractures: NON
- Entorses: 2 exemples (genou, cheville  KINE +++)
4. Complication :
-Pb de compliance au ttt (coopération)
-Compression (si inadapté: épaules)
II. TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE:
B. Plâtres & Résines
1. Différents types :
attelles: BAB
circulaire:
BAB, manchette, AB
Cruro pédieux
Botte Plâtrée
pelvipédieux
rem: différence entre résine et plâtre:
rigidité
Séchage
Plâtre
qq min - 1h
48h
Résine
15 min
4h
résine + légère, + solide, + résistante … notamment à l'eau
mais….bcp + chère
II. TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE:
B. Plâtres & Résines
2. Soins / Surveillance:
plâtre: attention à l’eau
surveillance des complications (éducation patient +++)
surélévation du membre
ttt préventif de la phlébite (HBPM) .
3.
Mobilisation:
Appuis interdit
rem sur plâtre de marche (talonnette)
Béquillage
II. TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE:
B. Plâtres & Résines
Sdr de Loge (Annexe 1)
4. Complications
DOGME:
Définition: a)Vasculaires:
augmentation de pression dans 1 ou plusieursToute
loges musculaires
une ischémie
douleurprovoquant
sous plâtre
musculaire
et nerveuse
Diagnostic:
nécessite son ablation
Compression
mesure
des pression dans lesveineuse
loges musculaires
pour examen
Physiopathologie:
Sdr
de
loge
Pression
TTT: dans loge > Pression de perfusion (arrêt échange vasculaire au sein des capillaire)
SdrP.de
Volkman
Attention:
perfusion
est << PA
aponévrotomies
de
décharge
b)Escarres / compression par l’oedeme
Signe cliniques et Csq:
Points
sous plâtre  rembourrage +++
– attention de
poulscompression
périph. Mauvais témoin
– douleur, tension
musculaire
c)Complications
thrombo-emboliques:
– douleur
à la
mobilisation
passiveavec rétraction tendineuse … sdr de Volkman …….
Csq:
nécrose
nerveuse,
musculaire
phlébite
IRREVERSIBLE
– dysesthésie, perte mobilité
– paralysie sentivo-motrice (trop tard)
EP
Prévention +++++ surveillance ….. Haut risque médico égal.
II. TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE:
B. Plâtres & Résines
4. Complications (suite)
d)Déplacements secondaires
•D’où la nécessité d’un suivi régulier.
e)Complications musculaires et
articulaires
amyotrophie
Enraidissement
Sdr algoneurodystrophique (possible qq soit le ttt)
II. TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE:
C. Les Tractions / Suspensions
1. Indications:
Traction méthode thérapeutique (cotyle, humérus, enfant,…)
Traction d’attente au ttt chir (chir différée car semi-urgence, ou
Pb cutané)
2. Les différentes tractions:
T. trans osseuses :
trans-olécraniennes
trans-condylienne
trans-tibiale
trans-calcanéenne
T. collée : enfant, moins agressif,
…
II. TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE:
C. Les Tractions / Suspensions
Un exemple : la fracture du col fémoral
Dans quel cas met-on une traction ?
- si attente avant intervention
- Pour les pertrochanteriennes
Pourquoi met-on une traction ?
-pour soulager
-pour ménager le sciatique
II. TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE:
C. Les Tractions / Suspensions
3. Mise en place, Matériel nécessaire:
a) Matériel :
Lit à cadre orthopédique avec poulies, barres réglables, ficelle
Attelle en U, Jersey
Etrier de Kirchner ou de Decoulx, poids
Matelas anti escarres
b) Mise en place :
Anesthésie locale
Moteur ou vilbrequin
Broche (diamètre différent selon le type de traction)
Principe de la traction-suspension
Traction trans calcanéenne
II. TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE:
C. Les Tractions / Suspensions
3. Soins / Surveillance:
a) Protéger les extrémités des broches
b) Vérifier que la traction soit bien efficace :
Mbre dans l’axe, Poids dans le vide
Fils coulissant ds poulies et ne frottant pas sur les bords du lit.
c) Surveillance et soins de broches +++
(lutte contre les infections locales)
Pansement quotidien avec désinfectant
Propreté de l’appareil
Rechercher signes inflammatoires : douleur, rougeur, chaleur,
écoulement,…
II. TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE:
C. Les Tractions / Suspensions
3. Soins / Surveillance (suite):
d) Lutte contre les escarres +++ NURSING +++
D’autant plus que patient à mobilité réduite et durée de
traction parfois longue.
Zônes habituelles
Attention aux contacts contre l’attelle ou l’étrier.
Attention au tendon d’Achille (pied dans le vide)
4. Mobilisation KINE +++ (différents segments de mbre)
5. Complication
– infections sur broche
– escarres (ttt long)
II. TRAITEMENT CHIRURGICAL:
A. Ostéosynthèse
définition: "synthèse de l'os" cad techniques
permettant de fixer et de stabiliser les
différents fragments d'une fracture à l'aide de
différents matériaux (métalliques le plus svt).
II. TRAITEMENT CHIRURGICAL:
A. Ostéosynthèse
1. Différents types:
a) à foyer fermé (:ttt percutané):
matériel introduit par une incision à distance du foyer de fracture.
exemples:
enclouage ou embrochage centromédullaire
Pouteau-Colles (KAPANDJI)
5ème Méta (FOUCHER)
b) à foyer ouvert: incision en regard du foyer.
exemples: vis, plaques, cerclages, broches, vis ou clou-plaques
c) Aide à la consolidation: greffe osseuse
autogreffe: différents types (crête iliaque, tibia, radius)
allogreffe: tête de banque, os sec, substituts osseux.
II. TRAITEMENT CHIRURGICAL:
A. Ostéosynthèse
2. Soins et surveillances:
Température
Cicatrice: pansement quotidien, orifice de broche (issue)
Surveillance de la peau:
nécrose secondaire par décollement chirurgical ou
traumatisme (contusion traumatique)
CSQ: ne jamais ouvrir une peau suspecte  surveillance qq jours
Redon: quantité & cumul /jour - retiré à 48-72 h
Escarre+++
Vascularisation : Pouls, TRC, Chaleur, Coloration cutanée
Rechercher une complication
II. TRAITEMENT CHIRURGICAL:
A. Ostéosynthèse
3. Mobilisation:
Différente en fct ostéosynthèse  consignes du chirurgien
En pratique,pas de contraintes sur les ostéosynthèse sauf enclouage
centromédullaire.(et encore !)
KINE: tjrs mobilisation passive des différents segments de mbre
pour lutter contre l’amyotrophie.
Antalgie +++
Ne jamais forcer: Kine tjrs selon le principe du “ travail dans le
secteur de mobilité indolore ”.
Après un temps de décharge +/- long, reprise de l’appui en
fonction de la consolidation et par pallier de 10 kg
Notion de dynamisation (déverouillage)
II. TRAITEMENT CHIRURGICAL:
A. Ostéosynthèse
4. Complications
a)Vasculaires:
Compression veineuse
Sdr de loge
Sdr de Volkman
b)cutanées:
Escarres:Points de compression sous plâtre  rembourrage +++
Nécrose cutanée mettant à nu le matériel d’ostéosynthèse.
c)Complications thrombo-emboliques:
phlébite (attention si plâtre)
EP
II. TRAITEMENT CHIRURGICAL:
A. Ostéosynthèse
4. Complications:
d)Déplacements secondaires: D’où la nécessité d’un suivi régulier.
e)Complications musculaires et articulaires
amyotrophie
Enraidissement
Sdr algoneurodystrophique (possible qq soit le ttt)
f) infections:
orifices de broches (sur ttt percutané, fixateur externe) ou péri cicatricielle (sur
matériel nécessitant son ablation)
II. TRAITEMENT CHIRURGICAL:
B. Fixateur Externe
1. Indications:
Fractures ouvertes CAUCHOIX >= 2
Certains cas de fractures très complexes.
En attendant un ttt plus "agressif" (fonction de l'état cutané).
2. Soins / surveillance:
•Soins sur orifice de fiche: soins QUOTIDIENS +++
– les 1er jours: pansement gras ou sec , lavage savon simple si
propre ou antiseptique
– puis: si propre:savon et à l’air
si suspect: antiseptique + pansement de protection.
– Les orifices doivent toujours être libre et non adhérentes
II. TRAITEMENT CHIRURGICAL:
B. Fixateur Externe
3. Mobilisation:
Kinésithérapie
Pas d'appuis +++
4. Complications:
Sepsis sur broche +++ car ttt long
II. TRAITEMENT CHIRURGICAL:
C. Gestes sur les parties molles
1. Différents types:
Plaie cutanée: fermeture et surtout vérifier absence de lésion sous jacente
Hématome: évacuation si compressif ou souffrance cutanée (risque de nécrose)
suture nerf¸artère (microchirurgie)
suture tendineuse
Lambeau de couverture (pour les pertes de substances)
Sepsis localisé (panaris, phlegmon, abcès,..?)
2. Soins / surveillance:
Vascularisation +++: pouls, coloration, chaleur, tps de recoloration cutané
 lutte contre l'oedème (glace, mbre surélevé)
Récupération sensitive ??: jamais immédiate lors d’une suture nerveuse
(dégénérescence Wallérienne puis repousse 1 mm/jour)
Lambeau: coloration +++
III. TRAITEMENT CHIRURGICAL:
C. Gestes sur les parties molles
3. Mobilisation:
svt contention par attelle / orthèse dynamique (Kleinert)
Mobilisation KINE+++
Education patient+++
4. Complications:
Nécrose (vasculaire)
Rupture secondaire
Enraidissement (main)
IV. Indications / Contre indications:
A. Indications:
1. Fonction:
-fracture ouverte / fermée
-du site
-du type (transversale, spiroïde, comminutive)
-du déplacement
-du délai de prise en charge
-de la peau
IV. Indications / Contre indications:
A. Indications:
2. De façon générale:
On discute:
fracture ouverte / fermée
ttt orthopédique / chirurgical
parfois intervention dans un 2ème temps (chir différée)
*Métaphyse, Epiphyse: vis, plaque, broche, lame-plaque
*Diaphyse: enclouage centromédullaire
embrochage centromédullaire
plaque
*Fracture ouverte: pas d’ostéosynthèse  fixateur externe
IV. Indications / Contre indications:
B. Contre indications:
pas de réelle contre-indication mais plutôt des non-indication
Pas d’ostéosynthèse si fracture ouverte: fixateur externe
Attention aux contusions cutanées:
risque de nécrose secondaire  attente
V. Complications Générales en Traumatologie:
A. Complications précoces:
Infection (fracture ouverte): gangrène gazeuse, ostéite,
ostéoarthrite
Nécrose cutanée
Hémorragie
Ischémie: plaie vasculaire peropératoire,
Sdr des loges (compression sous plâtre), Volkman
Thrombo-emboliques: phlébites, embolie pulmonaire
complications liées au décubitus:
 escarres (par défaut de Nursing, compression sous plâtre)
 infections broncho-pulmonaires
 constipation
V. Complications Générales en Traumatologie:
B. Complications tardives:
Infection:
 ostéite, ostéoarthrite
 pseudarthrose septique
Déplacement secondaire
Pseudarthrose (non consolidation)
Algoneurodystrophie
Complications musculaires et articulaires (amyotrophie,
enraidissement)
VI. CONCLUSION:
Pour ttt des fractures, il faut toujours avoir à l'esprit quelques dogmes:
fracture ouverte / fermée (état de la peau)
discuter ttt orthopédique / ttt chirurgical
nursing +++ (escarre)
HBPM (Phlébite)+++