Transcript Infections orthopédiques sur matériel (arthroplasties et

INFECTIONS ORTHOPÉDIQUES
SUR MATÉRIEL
DR B. RUBENS-DUVAL, Pr D. SARAGAGLIA
Clinique Universitaire de Chirurgie Orthopédique et Traumatologie du Sport
Hôpital Sud, CHU de Grenoble
DIU National des Infections Ostéo-Articulaires – 19 Novembre 2014
INTRODUCTION / EPIDEMIOLOGIE
INCIDENCE MOYENNE : 1%
De 0,5% pour ITV de score NNISS = 0
À 3,7% pour ITV de score NNISS > 1
RPC Infections ostéo-articulaires sur
matériel (prothèse, implant, Ostéosynthèse)
Texte court
Version V6 définitive du 13 mai 2009
INTRODUCTION / EPIDEMIOLOGIE
Ostéosynthèses « près de la peau »
Taux d’incidents cicatriciels (IC) : 11%
Taux d’infections du site opératoire (ISO) : 2,7%
IC => ISO : 22,4%
Ostéosynthèses en site profond
Taux d’IC : 4,8%
Taux d’ISO : 0,8%
IC => ISO : 11%
DÉFINITIONS …
Matériel d’ostéosynthèse :
RPC Infections ostéo-articulaires sur
matériel (prothèse, implant, Ostéosynthèse)
Texte court
Version V6 définitive du 13 mai 2009
Matériel interne => apposé à l’os
Plaque
Matériel centromédullaire : Clou
Fixateur externe : fiches obligatoirement contaminées par flore cutanée +++
Durée d’évolution
Infection précoce : < 1 mois
Infection retardée : entre 2 à 6 mois
Infection tardive : > 6 mois.
=> Ne pas confondre infection précoce et tardive / aigue ou chronique +++
En fonction de l’ostéosynthèse
Sepsis après ostéosynthèse par plaque => sepsis plutôt local
Sepsis principalement extra-médullaire
Atteinte de la portion médullaire que ds la zone fracturaire
Sepsis après enclouage centro-médullaire
Intéresse en générale l’ensemble de la cavité médullaire
=> Risque de pan diaphysite +++
L’enclouage cimenté transitoire en traumatologie. A propos de 26 cas.
Y. Asloum et al, RCOT 100S (2014) S91-S98.
PREUVES DE L’INFECTION
Si Os superficiel : Diagnostic aisé -> Tableau souvent explosif
Fièvre
Douleur
AEG
Etat local :
Aspect inflammatoire
Désunion cicatrice
Écoulement purulent
Si Os profond : Diagnostic parfois + difficile
EVALUATION
Mode de contamination (direct /par contiguité / hématogène)
Statut du malade
Statut fonctionnel / général
Statut immunitaire
Terrain sous-jacent
Contexte environnemental / social
EVALUATION LOCALE +++
Etat infectieux
Connaissance du/des germe(s)
Gravité du retentissement de l’infection
Localisation de l’infection : Os long superficiel – profond / Articulation
Etat mécanique du foyer infecté +++
Fracture consolidée ?
Matériel présent ? Type (centromédullaire / plaque)
Matériel explantable ?
Etat des parties molles et de la couverture cutanée
BILAN PARACLINIQUE (1)
BIOLOGIE : NFS, VS, CRP
leucocytose sanguine
Si CRP > 10 – 13 mg/l ou VS > 22 – 30 mm : suspicion infection (courbe++)
VS / CRP normales n’excluent pas une infection sur matériel
RADIOGRAPHIES STANDARDS : Recherche de signes de
Consolidation / Pseudarthrose ?
Stabilité de l’ostéosynthèse
Signes d’osteite
SIGNES RADIOLOGIQUES (SPILF 2009)
Présence d’un séquestre, petit fragment osseux très dense ;
Zones d’ostéolyse floues et mal définies
Réaction périostée extensive circonférentielle
Présence de gaz intra-articulaire
Mobilisation ou fracture du matériel d’ostéosynthèse
/ Ostéolyse autour des vis
RPC Infections ostéo-articulaires sur
matériel (prothèse, implant, Ostéosynthèse)
Texte court
BILAN PARACLINIQUE (2)
Echographie : aucun intérêt si matériel exposé !
Recherche d’une collection
TDM
présence d’appositions périostées.
ostéolyses floues et mal limitées autour du matériel.
anomalie des tissus mous.
collection dans les parties molles.
Souvent nombreux artéfacts.
BILAN PARACLINIQUE (3)
IRM : Visualisation des parties molles
Séquences diminuant les artéfacts
Signes en faveurs d’une infection
Œdème inflammatoire des tissus mous en hypersignal T2 + Réhaussement avec
gadolinium
Collection intra osseuse ou des parties molles + Réhaussement périphérique
avec gado
Trajet fistuleux en hypersignal T2 + réhaussement avec gado
Épanchement intra-articulaire ou ds une bourse séreuse en hypersignal T2 sans
réhaussement
Séquestre osseux : hyposignal sur l’ensemble des séquences
BILAN PARACLINIQUE (3)
Scintigraphie
osseuse (HDP-Tc 99m ou HMDP-Tc 99m)
Inutile en cas de fracture précoce
Scintigraphie
aux polynucléaires marqués
Se 81 à 97% / Spe 89 à 100%
Interprétation si Tps > 6 mois
STRATÉGIE DIAGNOSTIQUE
1 - Examen clinique
2 - Rx standards + Biologie
SOUVENT : Diagnostic évident
SINON :
3 -TDM + injection produit de contraste iodé / IRM
4 - Si collection, ponction ± sous scopie / échographie
5 - Scintigraphie osseuse couplée à une scintigraphie aux PN marqués
=> si rx non informative, ponction impossible ou stérile
TRAITEMENT
3 OBJECTIFS :
1- Éradiquer l’infection
2- Assurer la consolidation
3- Préserver la fonction
DÉPEND :
Profondeur de l’os (superficiel / profond)
Etat des téguments : couverture cutanée? / fistule ?
Stabilité de l’ostéosynthèse
TRAITEMENT
PRISE EN CHARGE ET STRATÉGIE
MULTI-DISCIPLINAIRE +++
TRAITEMENT
SI
OS SOLIDE :
=> TRAITEMENT
LE PLUS FACILE +++
Ablation du matériel
Nettoyage chirurgical soigneux : décortication / ablation de séquestre
Prlvts bactériologiques multiples
Antibiothérapie adaptée 6 semaines
OS NON SOLIDE
ATTITUDE EN FONCTION DE LA STABILITE
SI OSTÉOSYNTHÈSE STABLE => Maintien du matériel possible si
Infection récente / germe connu
Diagnosis and treatment of infections associated with
fracture-fixation devices
Couverture cutanée correcte
Andrej Trampuz, Werner Zimmerli
Fracture en cours de consolidation
Injury, Int. J. Care Injured (2006) 37, S59—S66
Peu/pas de signes généraux
Nettoyage chirurgical soigneux
Antibiothérapie adaptée jusqu’à obtention de la consolidation
Ablation précoce du matériel à consolidation ± orthèse
OS NON SOLIDE
OSTÉOSYNTHÈSE INSTABLE
ABLATION DU MATÉRIEL
/ DÉBRICOLAGE
=>
Nettoyage chirurgical soigneux
Excision et résection des tissus nécrotiques
Avivement osseux (décortication)
Stabilisation : Fixateur externe ou nouvelle ostéosynthèse
+ COUVERTURE CUTANÉE -> Lambeaux pédiculés / libres
+ ANTIBIOTHÉRAPIE adaptée
Pour certains
Si enclouage centro-médullaire pré-existant
Ablation du clou
Alésage
Et,,,
Enclouage cimentée transitoire
Ciment actif jusqu’à 36 semaines.
Inhibition of bacteriol adhesion by tobramycin-impregnated
PMMAbone cement
Oga et al. Acta Orthop scand 1992; 63(3):301-4.
Puis nouveau clou vers 6 semaines
Entre 92 et 100% consolidation
L’enclouage cimenté transitoire en traumatologie. A propos
de 26 cas.
Y. Asloum et al, RCOT 100S (2014) S91-S98.
Pour d’autres…
Ablation du matériel
Excision complète des tissus nécrotiques
Immobilisation ou traction
Vac Thérapie
Puis Nouvelle ostéosynthèse + greffe ± couverture cutané
PSEUDARTHROSE SEPTIQUE
Problème complexe : prise en charge multi-disciplinaire
Excision des tissus nécrotiques – Résection osseuse
Plusieurs techniques de reconstruction :
Cure + greffe autologue + ostéosynthèse interne/ externe
Papinau
Greffe inter tibio-fibulaire
Technique de la membrane induite (Masquelet)
Ascenseur
Fibula vascularisée
Enclouage cimenté transitoire
DANS TOUS LES CAS
Prélèvements bactériologiques multiples (5-7) : avant toute antibiothérapie
Prélèvement anatomo-pathologique : recherche de signes d’ostéite
Prélèvements fongiques +++
Antibiothérapie à discuter avec l’équipe d’infectiologie (RCP+++)
Prévoir couverture cutanée – Lambeaux +++
MERCI DE VOTRE ATTENTION