Transcript Recommandations pour le sport de compétition

Traitement de la Fibrillation Atriale
chez l’athlète
Dr Sylvain GUERARD
LYON
Mise à jour juin 2013
Déclaration de Relations Professionnelles
 J'ai actuellement, ou j'ai eu au cours des deux dernières années, une
affiliation ou des intérêts financiers ou intérêts de tout ordre avec une
société commerciale ou je reçois une rémunération ou des redevances ou
des octrois de recherche d'une société commerciale :
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Astra Zeneca
Bayer, BMS, Boehringer Ingelheim
GSK
Menarini, MSD-Schering Plough
Novartis
Roche Chugai
Sanofi-Aventis, Servier
Takeda, Théa
L’endurance: un sport à risque
Abdulla J Europace 2009:11,1156-1159
L’activité physique modérée protège de la FA
The Cardiovascular Health Study
5446 adultes ≥ 65 ans, suivi 12 ans, 1061 FA, 22.4/1000 personnes-années
25%
36%
28%
Mozaffarian D. Circulation (2008);118:800-807
L’activité physique modérée protège de la FA
The Cardiovascular Health Study
courbe en U
600 kcal/sem
12 blocks/sem
2 miles/h
5446 adultes ≥ 65 ans, suivi 12 ans, 1061 FA, 22.4/1000 personnes-années
Hypothèse physio-pathologique
de la FA chez l’athlète
SUBSTRAT
Surcharge volume/pression
Dilatation/fibrose OG
Etirement atriale
Inflammation
TRIGGERS
 d’ectopies atriales au niveau des veines
pulmonaires
MODULATEURS
 Tonus vagal:
-Bradycardie
-Raccourcissement + dispersion des
périodes réfractaires atriales
Reflux gastro-oesophagien
Evolution des FA paroxystiques chez le sportif
 Année 1993
 30 FAP
• 1 asymptomatique
• 48±7.8 ans
 Année 2002
 27 survivants (3 décès)
• 15 FAP symptomatiques
• 7 asymptomatiques
• 5 FA permanentes
La FA adrénergique est plus fréquente chez l’athlète jeune
La FA vagale est plus fréquente chez l’athlète plus âgé
Hoogsteen J et al. Europace 2004;6:222-8
Prise en charge thérapeutique
 Peu de données sur les traitements anti arythmiques
 La restriction de la pratique du sport ?
 Le traitement anti arythmique en 1ère intention ?
 L’isolement des veines pulmonaires: place?
Activité physique modérée:
une approche pour contrôler la fréquence ventriculaire
 10 patients 59+/-10 ans en FA permanente
 45 min de marche rapide/jogging 2 fois par semaine
 Évaluation de la fréquence ventriculaire
 Par test d’effort et holter ECG de 24h
 A l’inclusion et après 4 mois d’entraînement (34 séances)
 Après 4 mois
  de la Fc de repos : 87+/-18 bpm à 78+/-15 bpm
  de 12% de la Fc moyenne sur 24h
(p=0.024)
• 76+/-20 puis 67+/-12 bpm (p=0.05)
  significative de 8% de la Fc à tous les paliers de l’épreuve
d’effort et de la Fc max d’exercice
  des capacités (échelle Borg) et amélioration de la qualité de vie
(SF 36)
Plisiene J Clin Res Cardiol 2008;97(11):820-6
Recommandations de l’ESC 2012
Europ. Heart J. 2012
« pill-in-the-pocket »
Flécainide 200-400 mg
Propafenone 450-600 mg
Choix entre traitement médical et ablation
ESC 2012
Europ. Heart J. 2012
Ablation de la FA: un challenge olympique
Furlanello F et al. J cardiovasc electrophysiol 2008;19(5)457-62
 Ablation par radiofréquence
 20 athlètes, 44 ±13 ans, > 20h00/sem
 FA symptomatique réfractaire au traitement médical
• 14 FAP et 6 FA persistances
 Avant ablation
•  capacité d’effort chez 13/20 avec FA d’effort (176 vs 207 watts)
 Après ablation ( 2,3±0,4 procédures)
• 18/20 sportifs sans FA et 2 (10%) palpitations
• Amélioration de la capacité d’effort
– 183 watts vs 218 watts
• Amélioration de la qualité de vie
Ablation de la FA: un challenge olympique
Calvo et al. Europace 2010;12:30-36
 Efficacité de l’isolement des veines
pulmonaires





182 FA réfractaires au traitement
51±11 ans et 81% hommes
66% FA paroxystiques
107 (59%) FA idiopathiques
42 Athlètes (23% pop° étude)
• >3h/sem/10 ans
 Efficacité similaire chez les sportifs
 Population témoin
 FA non sportifs
 Facteur prédictif de récidive
 Taille de l’OG
 Ancienneté de la FA
Sport d’endurance: facteur de risque de FA après
ablation d’un flutter atrial
Heidbüchel H Int J cardiol 2006;107(1)67-72
 137 patients après ablation d’un
flutter
 83%hommes
 Évaluation de l’APS avant et
après ablation (> 3h/sem)
 Suivi 2.5 ans
 31 (23%) sportifs endurants
• avant
 19 (14%) activité sportive
• après
Un passé de sportif d’endurance est significativement associé à un risque accru de
FA après l’ablation du flutter. (HR 1.81 p=0.02)
1er épisode de FA à un an : 81% des sportifs endurants vs 48% non sportifs
 10-11% du risk de FA par heure hebdomadaire de sport
La poursuite d’un sport d’endurance est aussi associé à un risque de FA après
ablation (HR 1.68 p=0.08)
Efficacité de l’ablation chez l’athlète
Pieter Koopman Europace 2011;13:1386-93
94 athlètes consécutifs
3h/sem > 10 ans
ou > 1500 heures
Exclusion
FA permanente
OG > 55 mm
Efficacité de l’ablation chez l’athlète
Europace 2011;13:1386-93
Quelle technique?
RF ou Cryo-ablation?
 Efficacité et sécurité avec la cryoablation
• Defaye P Europace 2011
 Moins de risque de Thrombus
• Khairy P. Circulation 2003
 Moins d’évènements emboliques intracérébraux
• Slikody C. JACC 2011
 Moins de lésions emboliques silencieuses cérébrales
• Gaita F. JCE 2011
Recommandations sur l’activité physique de loisir et le
EJCPR (2006) 13:475 -484
sport de compétition
 En cas de d’étiologie curable, le sport de loisir et de
compétition doit être suspendu et repris après correction et
maintien d’un rythme sinusal stable depuis 2 mois
 En absence de cause et d’anomalie structurelle
 Une conduction AV rapide peut être à l’origine d’une mauvaise
tolérance à l’effort (dyspnée, syncope…)
 Recommandations vis-à-vis du sport dépendant de la cadence
ventriculaire durant les épisodes de FA
• Holter ECG en situation,
• Test d’effort
• Enregistrement longue durée
 En cas de FA rapide, indication d’un traitement bradycardisant
Recommandations sur l’activité physique de loisir et le
sport de compétition
EJCPR (2006) 13:475 -484
 Episode unique ou Fibrillation Atriale Paroxystique rare
 Tout sport autorisé sans traitement
 Si Rythme Sinusal > 3 mois
 « pill-in-the-pocket »
 Précaution avec les anti arythmiques de classe I
 Propafenone, flecainide…
 En monothérapie, risque transformation de FA en flutter lent à
conduction 1/1
 Flécainide  dépression du nœud sinusal et  repolarisation ventricul.
 Risque d’imprégnation du VG par les Class I et risque de TV ou mort
subite
 Pb de la demi-vie des anti arythmiques de Classe I
• attendre 2 demi-vies après cardioversion chimique
Recommandations sur l’activité physique de loisir et le
EJCPR (2006) 13:475 -484
sport de compétition
 FA permanente: contrôler la Fc
 Béta bloqueurs
• Mauvaise tolérance
• Limitation de la performance
• Titration de la dose en raison de la bradycardie de repos
 Digitaliques et calciques bradycardisants
• Peu efficace sur la cadence ventriculaire à l’effort
 Souvent combinaison de traitement
 Tous les sports peuvent être autorisés
• En absence de mauvaise tolérance à l’effort
• Si la Fc est bien contrôlée à l’effort
Recommandations pour le sport de compétition
 Européennes :
ESC Eur Heart J. (2005)26:1422-45
 Après une FAP
•
•
•
•
En absence de cardiopathie et de pré-excitation (WPW)
Après 3 mois de rythme sinusal stable
Tout sport de compétition
Suivi annuel
 FA permanente
•
•
•
•
•
En absence de cardiopathie
Réponse ventriculaire adaptée à l’effort
Fonction VG adaptée
Tout sport de compétition
Suivi semestriel
Recommandations pour le sport de compétition
 Américaines:
Bethesda JACC 2005 (45)8:1354-1363
 FA sans anomalie structurelle ni symptômes
• Réponse ventriculaire adaptée à l’effort
• Avec ou sans traitement
• Tout sport de compétition
 Si anomalie structurelle avec réponse ventriculaire
adaptée
• Restrictions # cardiopathie sous-jacente
 Si AVK
• Contre-indication aux sports avec risque de collision
 Si Ablation
• Tout sport sans restriction
• 4 à 6 semaines sans récidive ou en absence de FA induite/EEP
FA et sport
Point de vue du cardiologue du sport
Conduite à tenir pratique
1 : FA paroxystique inaugurale et sport
 Est-ce bien un épisode inaugural ?
 Réaliser un bilan complet
 Biologie, ETT, EE, Holter ECG…
 Evaluation du sportif et du sport
 Education
 SF imposant l’arrêt de l’effort et la consultation
 Arrêt du sport 3 mois
 Furanello F. JCE 1998
 Hoogsteen J Europace 2004
 Abstention thérapeutique
2 : FA paroxystique récidivante et sport
 Compétition et entraînement adaptés ?
 Cadence ventriculaire, en crise, adaptée à l’effort et
crises rares
 abstention thérapeutique hors crise
 délai de reprise : 2-3 mois sans rechute
 Cadence ventriculaire, en crise, très rapide à l’effort ou
crises fréquentes :




Traitement
reprise sous surveillance ( 6 mois )
adaptation de l’activité sportive (++ vagale)
diminuer volume et intensité
3 : FA persistante ou permanente et sport
 Asymptomatique, cœur sain, cadence ventriculaire adaptée
avec ou sans traitement




béta- bloquants
calcium-bloqueurs ou digoxine (peu efficace sur la Fc d’effort)
Pas de CI au sport
Loisir > compétition sauf niveau adapté ++
 Cardiopathie associée :
 Reprise de la compétition adaptée
 Quand la cardiopathie est équilibrée
 Sport IA en attente
4 : Anticoagulants et ablation
 Anticoagulant (score CHA2DS2 Vasc)
 sport adapté, hydratation ++,
 sports de contact non recommandés
 Ablation: indications classiques
 Reco ESC 2012/ cas par cas/ information+++
 Reprise compétition après ablation :
• EEP contrôle négative  rapide
• Pas d’EEP contrôle
 4-6 semaines sans crise
 Suivi semestriel
 clinique, ECG, EE, Holter +/- ETT
Conclusion
 La prévalence de la fibrillation atriale chez les
athlètes peut augmenter de 5% par décade après
l’âge de 30 ans mais l’APS modérée peut protéger
 Abstention thérapeutique avec la « pill-in-thepocket » est une attitude possible
 L’isolement des veines pulmonaires semble aussi
efficace chez l’athlète que dans le cœur sain
 La pratique sportive peut rester autorisée
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