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LES SOINS INFIRMIERS
EN CHIRUGIE
NEPHROLOGIQUE
SOINS PRE ET POST-OP
RAPPELS DES DIFFERENTES
VOIES D’ABORD
CHIRURGICALES
• L’ENDOSCOPIE = par voies naturelles ou
par voie percutanée
• LA CHIRURGIE OUVERTE = qui suppose
une incision cutanée et un abord direct de
l’organe
• LA COELIOSCOPIE = après création d’un
pneumopéritoine, permet une intervention par
l’intermédiaire des orifices de trocarts cutanés
abdominaux
SOINS EN PRE-OPERATOIRE
• Patient programmé ou admis en urgence
• Décision opératoire posée
• Comme pour chaque patient qui doit être opéré
une consultation d’anesthésie est obligatoire
• Cette préparation comprend 3 volets
Préparation physique
• Hygiène corporelle ( douche bétadinée) en
fonction des protocoles du service
• Préparation du champ opératoire ( rasage –
tonte) en fonction des protocoles du service
• Patient à jeun au moins 12h avant l’intervention
(voir prescription médicale)
PREPARATION
PSYCHOLOGIQUE
• Un bon niveau d’information des patients tend à
limiter leur anxiété en postopératoire
• Les explications données doivent tenir compte
du degré de compréhension et de
questionnement du patient et/ou de son
entourage
• L’IDE reformule des informations déjà données
en général par le médecin
• Accueil et installation importants ++++
Préparation du dossier administratif
et médical 1/3
• Le dossier médical :
•
- bilan sanguin ( cf PM) et groupe sanguin
•
- radio
•
-ECBU
•
- +/- ECG selon PM
•
- vérifier l’existence de tous les clichés
radiologiques, scanner, IRM, UIV …. avec compte
rendu qui figurent dans ce dossier
•
- et tous les autres examens demandés ( EFR,
écho cardiaque, doppler…… )
Préparation du dossier médical et
administratif 2/3
• Le dossier médical :
•
- l’observation médicale
•
- le dossier d’anesthésie
•
- le dossier transfusionnel
• Le dossier de Soins Infirmier :
•
- feuille de préparation opératoire
•
- fiche de prescription
•
- transmissions
Préparation du dossier médical et
administratif 3/3
• Le dossier administratif :
•
- autorisation d’opérer pour les mineurs et
pour les patients sous tutelle par exemple de leur
représentant légal
•
- consentement éclairé signé par le patient
ou son représentant
•
- coordonnées de la personne à prévenir
•
- étiquettes du patient
Préparation le jour de l’intervention
1/2
• Patient à jeun
• Préparation physique ( douche, ablation de
toutes les prothèses, retrait du vernis, ….)
• Prise de constantes : pouls, tension et
température et noter sur pancarte et/ou feuille
de préparation pré-op
• Le patient met une chemise de bloc
Préparation le jour de l’intervention
1/3
• Administration de la prémédication , si besoin
perfusion du patient, administration des traitements sur
prescription médicale, soutien psychologique
• Conseiller au patient d’aller uriner
• Effets personnels rangés
• Informer au patient qu’il ne doit plus se lever
• Vérifier que le patient part en temps et en heure au bloc
• L’informer de tout changement de programme éventuel
• Lors de son départ être présent
LA NEPHROLITHOTOMIE
TRANSCUTANEE (NLTC) 1/6
• Indications : ablation d’un calcul rénal (lithiase
rénale de gros volume)
• Méthode : ponction rénale directe à l’aide d’un
néphroscope
• PRE-OP : vérifier présence UIV, écho rénale
(indispensable pour la localisation de la lithiase
et le niveau de ponction du rein)
NLTC 2/6
NLTC - 3/6
• SOINS POST-OP :
• Le patient est porteur en RBO immédiat :
•
- 1 VVP
•
- un drain de néphrostomie (DN) droit ou
gauche connecté à une poche à urines
•
- +/- oxygène
NLTC 4/6
•
•
•
•
•
Surveillance de paramètres vitaux, état de conscience
Évaluation de la douleur
Perméabilité du drain et étanchéité
Aspect du pansement
Diurèse toutes les 3h (PM), couleur, éviter la survenue
de caillots
• Perméabilité de la voie d’abord
• Administration des traitements, planification,
• transmissions
NLTC 5/6
• J1 : 1er lever, pst, reprise de l’alimentation, arrêt
perfusion, ASP ( vérification de calculs résiduels)
• J2-J3 : ablation du drain, mettre une poche,
surveillance de la diurèse ++++
• J4 : sortie éventuelle
NLTC 6/6
• - complications :
•
- douleurs de type colique néphrétique
•
- obstruction du drain de néphrostomie
•
- problème infectieux
• - éducation : conseiller au patient de boire
++++
LA CHIRURGIE DE L’URETERE
1/7
• 1 – urétéroscopie pour calcul
• - PRE –OP : ASP + ECBU
• - POST-OP : VVP + SU +/- Sonde double J
•
J1 = reprise de l’alimentation, ASP, ablation
•
sonde urinaire, surveillance +++ de la
reprise mictionnelle
•
J3 = sortie éventuelle
CHIRURGIE DE L’URETERE 2/7
URETEROSCOPIE
•Urétéroscopie:
- Traitement endoscopique par voie vésicale
- Uretéroscope souple/rigides
CHIRURGIE DE L’URETERE
3/7
•
•
•
•
•
2 techniques :
- sonde urétérale ( obstruction, infection)
- sonde double J( si urines stériles)
Le plus souvent URGENCE
Indications : lithiases tumorales ( coliques
néphrétiques par migration de caillots =IRA)
CHIRURGIE DE L’URETERE 4/7
• a) sonde urétérale :
• -ALR
• - POST –OP :
•
- sonde urétérale + SU
•
- vérification de la perméabilité des sondes
•
- diurèse ( séparées + cumulatif bilan E/S)
•
- ne pas lever le patient ( risque de
chute des sondes urétérales)
CHIRURGIE DE L’URETERE 5/7
• J1 : alimentation, poursuite TRT (ATB)
•
ASP, décubitus strict, hyperdiurése,
hyperhydratation (sondes de petit calibre)
• J2 –J3 : quand le problème infectieux est résolu
envisager la pose de double J
CHIRURGIE DE L’URETERE 6/7
• b) montée de double J :
• - POST –OP:
- SU + double J qui est interne
- ASP en post-op immédiat
- surveillance diurèse +++ risque de
syndrome de levée d’obstacle = compensation
diurèse si nécessaire
-
CHIRURGIE DE L’URETERE 7/7
• - J1 : ablation SU, et surveillance reprise diurèse
spontanée, hyperhydratation, surveillance
biologique
• - J2 : +/- sortie
• EDUCATION : boisson +++, uriner
régulièrement pour éviter le reflux des urines
vers le rein vessie pleine, surv. Température,
douleurs, pas de sport violent
CHIRURGIE DU REIN
• INDICATIONS :
• - tumeur du rein
• - lithiases rénales
• - syndrome de jonction ( malformation de la
jonction pyélo-urététrale)
CHIRURGIE DU REIN
• 1 – Néphrostomie transcutanée
• Sous ALR
• Ponction par voie transcutanée des voies
urinaires intra-rénales et mise en place d’un
drainage externe
• Indications : pyélonéphrite obstructive
CHIRURGIE DU REIN
• 2- Cure de jonction
• Indications : obstacle entre bassinet et uretère =
dilatation des cavités rénales
• Technique : lombotomie
• POST-OP: VVP, SU, sonde urétérale, redon
•
risque hématome ++++
• J1 : ASP, kiné respi, 1er lever
CHIRURGIE DU REIN
• 3 – Néphrectomie simple par lombotomie
avec résection 11ème et 12ème côte :
• Indications : destruction du rein (infection
chronique, calcul, trauma, petites tumeurs)
• Complications : brèche pleurale +/- ,
hémorragique +++
• Pré-op : commande de sang
• Post-op : RP en SSPI, redons, SU,
hyperhydratation
CHIRURGIE DU REIN
CHIRURGIE DU REIN
• J2 : ablation SU, surveillance reprise diurèse
+++, hyperhydratation
• J3 : ablation VVP, boisson +++, alimentation
légère si reprise de transit
• J10 –J12 : ablation sonde urétérale
• Éducation : éviter sport, charges lourdes
CHIRURGIE DU REIN
• 4 – Néphrectomie élargie ( voie antérieure
transpéritonéale
• Indications : cancer du rein
• Pré-op : angiographie ( thrombose veine rénale,
VC), commande de culots, kiné respi ( fumeurs,
personnes âgées, obéses..)
• Technique : ablation du rein et surrénales
CHIRURGIE DU REIN
• -
CHIRURGIE DU REIN
• Post –op : passage en SSPI 24h ou +
•
VVP, SU, PCA, SNG, O2
•
redons = risque hémorragique +++
•
paramètres vitaux, EVA
•
aspect de la paroi à la recherche d’un
hématome
•
RP +++ ( brèche pleurale)
CHIRURGIE DU REIN11/11
• J1 : arrêt O2, RP, surveillance reprise de transit
+/- reprise boisson, hyperhydratation, ablation
SU et surveillance diurèse +++, bilan sang
• J2 : alimentation ( ablation SNG), bilan sanguin
(iono, NFS)
• Ensuite : ablation redon (sur PM), kiné
respiratoire tous les jours voir 2 fois/ jour
• Éducation : pas de port de charges lourdes, pas
de sport pendant 2 mois
CHIRUGIE DE LA VESSIE
• INCDICATIONS :
•
- tumeurs superficielles ( hématurie
macroscopique terminale ou totale, parfois
RAU)
•
- tumeurs infiltrantes
CHIRURGIE DE LA VESSIE
• Différentes techniques chirurgicales :
• - RTV ( résection endoscopique)
• - cystectomie totale avec entéroplastie ou
entérocystoplastie
• - urétérostomie cutanée transintestinale =
BRICKER
CHIRURGIE DE LA VESSIE
• 1 - RTV = résection de tumeur de vessie ( acte
chirurgical endoscopique)
• intervention sous contrôle optique et sous
irrigation continue sous anesthésie locorégionale ( péridurale ou rachis-anesthésie)
CHIRURGIE DE LA VESSIE
Endoscopie Vésicale :
Résection endoscopique:
•visualisation de la tumeur
•Endoscope souple ou rigide
•Anesthésie locale
• Examen anatomopathologique:
diagnostic de certitude
•Sous AG ou Rachianesthésie
CHIRURGIE DE LA VESSIE
Endoscopie Vésicale :
Résection endoscopique:
•visualisation de la tumeur
•Endoscope souple ou rigide
•Anesthésie locale
• Examen anatomopathologique:
diagnostic de certitude
•Sous AG ou Rachianesthésie
CHIRURGIE DE LA VESSIE
• Complications :
• - hémorragie ( post-op immédiat = reprise
chirurgicale) si décaillotage inéfficace
• - perforation vésicale ( augmentation du vol de
l ’abdomen) = hémostase soigneuse et lavages
pendant 10 jours environ
CHIRURGIE DE LA VESSIE
• Soins pré-op : administration d ’un petit
lavement évacuateur la veille de l ’intervention
• soins post-op :
• - VVP
• - SU double courant et lavage = éviter le
caillotage = augmentation du débit de
l ’irrigation
• - bilan E/S
CHIRURGIE DE LA VESSIE
• - J1 : bilan sg (NFS = +/- hématurie), diurèse
des 24h, poursuite des lavages, 1er lever
• - jours suivants : arrêt lavage, surveillance
diurèse, boisson 3l/jr, ablation SU dés que les
urines sont claires ( sur PM)
• - devenir : communication des résultats
d ’anapath, +/- instillation d ’antimitotiques en
post-op immédiat ( extempo) ou avant l ’arrêt
SU
CHIRURGIE DE LA VESSIE
•
•
•
•
• 2 -CYSTECTOMIE TOTALE AVEC
ENTEROPLASTIE OU
ENTEROCYSTOPLASTIE
les complications :
- hémorragie
- plaie du rectum
- accidents thrombo-emboliques
Traitement des T infiltrantes
Cystectomie TOTALE
Homme:
Femme:
Cystoprostatectomie
Vessie + Prostate + Ganglions
Pelvectomie antérieure
Vessie + Utérus + Ganglions
CHIRURGIE DE LA VESSIE
Dérivation des Urines
Entérocystoplastie
CHIRURGIE DE LA VESSIE
• PRE- OP :
• - entretien +++ avec chirurgien ( patient en
bon état général et psychologique) explication
du geste et annonce du diagnostic
• - commande de culots globulaires
• - prépa normale
• - préparation colique ( régime sans résidu et
Xprep® afin de nettoyer l ’anse intestinale)
CHIRURGIE DE LA VESSIE
• POST-OP immédiat ( SSPI pendant 24 à 48h
et ensuite service de soins intensifs) patient
porteur:
• - KTCentral et alimentation parentérale
• - SNG en aspiration douce
• - Oxygène et kiné respiratoire
• - 2 sondes urétérales ( gauche biseautée et
droite = droite)
CHIRURGIE DE LA VESSIE
• - SU fixée = ne pas reposer acte médical
• - redons = surveillance +++ si couleur
jaunâtre = fuites urinaires au niveau des sutures
= prélèvement ( lymphe ou urines)
• - médiane +/- contensor
• - surveillance des paramètres vitaux, état de
conscience, EVA (PCA),
• - bilan E/S ( SU + 2 sondes urétérales =
séparées et cumulatif)
CHIRURGIE DE LA VESSIE
• - vérifications des sondes urétérales ( éviter
quelles se bouchent = +/- petit lavage au sérum
physiologique), vérification de la perméabilité
des sondes
• LES JOURS SUIVANTS :
• - surveillance biologique et bactériologique
• - surveillance de la fonction respiratoire (RP)
• - poursuite de l ’alimentation parentérale
• - SNG en aspi jusqu ’à reprise du transit (PM)
CHIRURGIE DE LA VESSIE
•
•
•
•
•
•
- prévention +++ du risque thrombo-embolique
- soins de bouche +++
J2 - J3 : 1er lever, arrêt PCA (relais)
J6 -J8 : ablation des redons ( sur PM)
J9 - J10 : reprise progressive de l ’alimentation
J11-J12 : ablation des sondes urétérales (ECBU
stérile et à 24h d ’intervalle)
• J13 : ablation SU après cystographie rétrograde
• rééducation sphinctérienne
CHIRURGIE DE LA VESSIE
• L ’éducation vésicale :
• kiné pour retrouver des cycles continencemiction ( sensation de besoin, déclenchement de
la miction)
• établissement d ’un calendrier mictionnel =
horaire, volumes des mictions, sensations,
incidents en parallèle rééducation périnéale
• éducation par kiné, somathérapeute et IDE
+++
CHIRURGIE DE LA VESSIE
• INCIDENTS :
• - sondes urétérales obstruées, coudées, déplacées
• - augmentation subite du volume de la diurèse
par SU = obstacle en amont ou diurèse
hématurique = alerter le chirurgie
• - abcès de la médiane, éventration, éviscération
• - accidents hémorragiques, apparition d ’un
liquide jaune dans les redons
CHIRURGIE DE LA VESSIE
• DEVENIR DU PATIENT :
• - sortie après 3 ou 4 jours après l ’ablation de la
sonde urinaire ( mictions toutes les 2h environ)
• - continence diurne rapidement acquise,
nocturne plus longue ( 2 à 3 mictions la nuit)
• - port d ’étuis péniens conseillés les premiers
temps
• - réapparition d ’érection 6 à 12 mois plus tard
Traitement des T infiltrantes
Dérivation des Urines
(3)
(1)
1. Entérocystoplastie
Reconstruction vésicale avec de
l ’intestin
2. Urétérostomie trans-iléale
=Bricker
3. Urétérostomie Cutanée
4. Urétérostomie trans-rectale
= Coffey
(2)
(4)
CHIRURGIE DE LA VESSIE
• 2 - URETEROSTOMIE CUTANEE
TRANSINTESTINALE = BRICKER
• - PRE-OP : repérage de l ’emplacement de la
stomie en position assise et debout faite par le
chirurgien
• voir cours sur BRICKER