Transcript Traumatismes du coude
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D. LEPAGE Service d’Orthopédie, de Traumatologie et de Chirurgie Plastique Pr TROPET, Pr GARBUIO - C.H.U. Jean Minjoz - Besançon
R
appels
A
natomiques.
Le Coude :
•
Région anatomique : 2 travers de doigt au dessus et en dessous de la ligne passant par l’épicondyle médial.
•
Jonction entre bras et avant bras avec valgus physiologique de 3 à 30°
•
Eléments vasculo-nerveux, protégés par groupes musculaires.
Articulation complexe, à 3 composants : Humérus - Ulna - Radius, mariés 2 à 2.
3 articulations en une seule synoviale :
Huméro-ulnaire : trochléenne : elle oppose la trochlée de l ’humérus et la incisure trochléaire de l ’ulna : Flex/ext.
Huméro-radiale : sphéroïde : elle oppose capitulum huméral et cupule radiale : Flex/ext et P/S.
Radio-ulnaire prox : trochoïde : elle oppose circonférence art de la tête radiale et incisure radiale de l ’ulna : P/S.
Surfaces articulaires
Appareil capsulo-ligamentaire :
Capsule :
Faible en avant et en arrière.
Excision possible sans déstabilisation du coude.
Renforcée par les Ligt collatéraux.
Appareil capsulo-ligamentaire : Ligt collatéral médial : 4 faisceaux.
2 faisceaux antérieurs +++ : Epicond Med vers coronoïde. Le plus ant en corde, le plus important.
1 faisceau postérieur : Epicond med vers olécrane en éventail.
1 faisceau transverse, de l ’olécrane à l ’Ap coronoïde .
Appareil capsulo-ligamentaire : Ligt collatéral médial : 4 Faisceaux.
Appareil capsulo-ligamentaire : Ligt collatéral latéral :
Ligt annulaire : Autour de la tête radiale .
Ligt Collatéral latéral proprement dit :
Faisceau ant : partie ant Ligt annulaire
Faisceau moy : sur partie post du Ligt annulaire
Faisceau post : éventail vers olécrane Section: instabilité en varus et translation post de la tête radiale.
Mobilité utile :
125 ° en flexion / - 30 ° en ext. ( N : 0°-140°)
Toute la supination est souhaitable car non compensée par l ’épaule.
Stabilité statique :
Géométrie des surfaces osseuses et formations capsulo-ligamentaires et MIO.
Stabilité Dynamique :
Muscles fléchisseurs, extenseurs, épicondyliens médiaux et latéraux.
Membrane interosseuse
Examen clinique
•
Interrogatoire : Mécanisme, énergie, délai.
•
Articulation superficielle : Repères postérieurs
• •
Déformation ? (œdème) Triangle isocèle des 3 repères du coude ?
Alignement en extension Ligne de Hunter Triangle isocèle en flexion Triangle de Nelaton
•
Mobilité
•
Tête radiale
•
Stabilité
•
État cutané ?
•
Pouls radial ?
(compression artère brachiale)
•
La sensibilité et motricité des doigts?
(médian, ulnaire, radial)
•
Examen clinique général
(lésions associées)
•
Examens paracliniques
Radio de coude face + profil.
Examens paracliniques
•
Radio de coude face + profil.
•
Radio épaule et poignet si doute.
•
TDM si radiographies difficilement interprétables
•
Echographie, IRM : parties molles
Les Lésions
Entorses et Luxations
Fractures :
Humérus : sus /intercondylienne : F palette.
Radius : tête - col Cubitus : olécrâne - coronoïde.
Lésions extrémité supérieure des 2 os avant bras.
Traumatismes complexes du coude.
Avulsions tendineuses
Entorses du coude
•
Médiale ou latérale
•
Bénigne ou grave
•
Arrachements musculaires
•
Testing clinique
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Test dynamique
Traitement :orthopédique
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Strapping 10 j
•
Orthèse thermoformée 15 j
Luxations du coude
•
10 à 25% des traumatisme du coude.
•
2e rang après l ’épaule.
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42 % : 15 à 30 ans , haute énergie, sport.
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90 à 95 % : Lux posterieure ou postéro-latérales.
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Mécanisme : chute sur la main en hyperextension : augmentation du valgus physio
•
Début des Lésions : LCM
•
Prolongement dans la capsule.
•
Se terminent dans LCL
• • • • • •
Luxation Postéro-externe : examen clinique.
Coude volumineux Élargissement antéro-postérieur L’avant bras paraît plus court L’olécrane fait saillie en arrière La palette humérale est en avant Attitude en flexion et pronation
•
Palpation : En avant :
–
Relief de la trochlée
•
En arrière :
–
Olécrâne + la cupule radiale.
–
Les 3 repères du coude sont modifiés : triangle de Nelaton.
•
CAT : Rechercher d’emblée les complications .
– – –
L’ouverture cutanée est rare Compression vasculaire (pouls , couleur, chaleur) Compression nerveuse +++ (sensibilité, motricité)
Lésions associées :
– – – –
F Tête radiale : 5 à 10 %.
F Coronoïde : 10 %.
Arrachement des Epicondyles : 10 à 15%.
Lésions chondrales +++.
Radiographies : diagnostic , avant réduction (fracture, incarcération,….)
•
Réduction en douceur :
–
T raction axe avt bras, contre appui huméral, distraction progressive et flexion.
– –
S ous AG++.
P ermet d ’apprécier :
• • •
Stabilité réductionnelle : coude porté en extension.
Qualité des LL : varus puis valgus en supination puis pronation (test LCM).
Scopies pour rechercher lésions osseuses associées .
Testing
• •
Vasculo-nerveux Instabilité en valgus :
–
Rarement arrachement LCM ou épicondyle médiale seul.
–
Souvent atteinte simultanée colonne externe.
–
TT : réinsertion épicondyle interne, ostéosynthèse tête radiale ou prothèse.
TT : Orthopédique +++
•
Coude stable :
– –
Immobilisation courte (8 à10 jours) Rééducation active précoce et douce sans massage (évite ostéome du brachial).
•
Coude Instable :
– –
Test avant-bras en pronation et extension progressive.
Immobilisation + longue ou Orthèse articulée bloquée à l’angle de récidive : 2 à 3 semaines (110 à 60° ) (rééducation active dans l ’orthèse)
• •
ATG, AINS, glace : évite ossifications secondaires Radiographies de contrôle : J8 et 3 sem réduction anatomique, J0,
TT chirurgical
•
Réduction impossible ou incomplète : interposition possible de l’épitrochlée Les muscles épitrochléens attirent le fragment qui bascule Lors des grands déplacements : compression du cubital
•
Luxation et lésions associées.
Fracture Ap coronoïde Arrachement de l’épicondyle latéral
Fracture Ap coronoïde : Ostéosynthése si > 50%
Arrachement de l’épicondyle médiale
Arrachement de l’épicondyle médial
Luxation ouverte trans-olécranienne
Complications tardives
•
Dans 50 % des cas :
–
Raideur en extension (jusqu’à – 30°)
–
Luxations récidivante et instabilité chronique : 0 à 2 % selon série : Immobilisation trop courte
–
Dégénérescence arthrosique
Luxations : Formes Cliniques
Luxation divergente
Luxations : Conclusion
• • • • •
Prise en charge initiale correcte Compressions vasculo-nerveuses Réduction sous AG +++ et Testing Réparation des lésions associées.
TT orthopédique ++
Rééducation précoce Prévient instabilité secondaire, (rare).
Fractures de l ’extrémité inférieure de l’humérus.
Fractures sus- et inter condylienne de l ’humérus : Généralités.
•
Fractures articulaires graves.
•
Adulte jeune : haute énergie
•
Patient âgé : basse énergie (ostéoporose)
Fractures sus- et inter condylienne de l ’humérus
•
Le pronostic est à la réduction anatomique des surfaces articulaires.
•
Ostéosynthèse difficile : anat complexe, communition.
•
Ostéosynthèse rigide : mobilisation précoce : évite raideur, récupération musculaire.
•
Raideur douloureuse : rançon de ces fractures.
Clinique.
•
Gros coude douloureux, œdèmatié.
•
Repères osseux perturbés.
•
Etat cutané.
•
Complications vasculo-nerveuses.
•
Gouttière et radiographies du coude face et profil.
•
Rx en traction sous AG, au bloc.
Classification
•
Fractures extra-articulaires : 20 %.
•
Epicondyle, latéral ou médial : rare chez l ’adulte
•
Supra-condyliennes.
•
Classification de L ’AO : A1, A2, A3.
Classification
•
Fractures sus et intercondylienne : 60 %.
•
Trait en T ou en Y.
•
AO :
•
C1 : simple en Y ou T
•
C2 : comminution métaphysaire.
•
C3 : comminution articulaire.
Classification
•
Fractures parcellaires articulaires : 20 %.
•
Unicondylienne : 15 %.
•
Articulaires pures : 5 % : 3 types.
•
F capitulum.
•
F capitulum + partie latérale de la trochlée.
( F de Hahn Steinthal)
•
F diacondylienne (de Kocher) : trait frontal .
Traitement
•
TT orthopédique :
•
Fractures peu ou non déplacées.
•
Pers âgées très ostéoporotiques.
•
CI formelle à l ’anesthésie.
•
BABP
•
TT fonctionnel selon certain : remodelage articulaire : « sac à os ».
Fractures sus- et inter condylienne de l ’humérus : Indication
•
TT chirurgical : Ostéosynthèse.
•
Ostéosynthèse stable et rééducation précoce .
Fractures sus- et inter condylienne de l ’humérus : Ostéosynthèse
Fractures sus- et inter condylienne de l ’humérus : Ostéosynthèse
Fractures de la tête radiale.
Généralités
•
Traumatismes indirects : chute sur la main.
•
Douleur ou IF en pronation/supination
•
Rx : F + P (+ /- 3/4 + 2 Poignets).
•
Rechercher lésions associées +++ :
•
LCM : instabilité en Valgus.
•
Ap coronoïde : luxation.
•
MIO et Art RUD (ESSEX-LOPRESTI).
•
LCL Fx Post : instabilité rotatoire.
Classification : MASON
MASON I et II
•
Mason I : TT fonctionnel.
•
Mason II :
•
TDM +++, Prothèse disponible.
•
Si possible, ostéosynthése parfaite.
•
Stable pour rééducation précoce.
•
Mini vissage, sur « Safe Zone » de 110°.
MASON I et II
MASON II : TDM.
MASON III
•
Mason III : Résection.
•
Bon résultat, si Fracture isolée.
•
Déstabilisation aiguë ou chronique si associée à lésion osseuse, ligamentaire, ou MIO.
MASON III et Essex-Lopresti
MASON III et Lésions associées
MASON III et Lésions associées
•
MASON III et Lésions associées : Prothèse de tête radiale, + ou - réparation des lésions associées.
Ostéosynthèse Ap coronoïde si > 50 % ( MORREY).
Capsule postéro-externe et Ligt annulaire.
Plan médial + ou - négligé.
•
Prothèse (spacer) : ablation quand cicatrisation obtenue (1 à 2 ans)
Fractures de la tête Radiale : Prothèse à Cupule Flottante.
GUEPAR JUDET
Fractures de la tête Radiale : Cas Clinique.
Mme P……, 50 ans, Coude Dt
Mme P……, 50 ans, Coude Gche
Mme P……, 50 ans, Coude Dt, Per op
Mme P……, 50 ans, Tête radiale Gche, Per op
Mme P……, 50 ans, Tête radiale Gche, 2 MOIS
Mme P……, 50 ans, 2 MOIS
Mme P……, 50 ans, 2 MOIS
Résumons
•
Mason I : TT fonctionnel.
•
Mason II : ostéosynthèse.
•
Masson III :
•
Ostéosynthèse si possible et anatomique.
•
Résection si isolée.
•
Prothèse sinon.
Fractures de l ’extrémité supérieure de l’Ulna.
F Olécrane : la plus fréquente avec tête radiale.
Mécanisme :
Direct +++ : lésions cutanées
Indirect : chute sur la main, coude en extension.
Avulsion du triceps avec F bec olécranien : rare.
Déplacement par la traction du triceps.
Extension active impossible.
Palpation :
Douleur.
Fragment mobile.
Rx F+P : Classification : Morrey modifiée.
Type I : F non déplacée.
Type II A : déplacement > 2 mm, trait simple epiphysaire.
Type II B : Comminutive épiphyso-métaphysaire
Type III : Luxation associée trans olec ou RUP.
Fracture isolée Traitement Lésion associée Type I ou Agé : TT orthopédique Déplacée Type II A : Haubanage Type II B : plaque
Traitement Chirurgical
•
VA :
•
Longitudinale post, décubitus latéral.
•
Postéro-externe si geste sur tête radiale.
•
Hauban : 2 broches // prenant la corticale ant et cerclage en 8.
•
Plaque : Reconstruction 3,5 ou 2 plaques 1/3 de Tube.
Procédé du hauban
•
2 Broches
•
1 fil métallique en 8
•
Compression du foyer
•
Mobilisation active et passive
Ostéosynthèse par plaque Plaque de reconstruction 3,5
Fractures de l ’extrémité supérieure des 2 os de l ’avant-bras.
•
Autant le jeune que l ’âgé.
•
2 H / 1 F.
•
1 / 3 polytraumatisme avec lésions associées.
•
Urgence.
•
TT : Synthése de l ’ulna + Restitution de la colonne externe + TT des fractures associées (coronoïde) ou lésions associées (instabilité R-U inf).
Fracture trans-olécranienne du coude Mr L.. 38 ans, chute d ’un arbre, Cauchoix 1.
Post-op 2 plaques 1/3 tubes
Fracture Ulna + Tête Radiale
Fractures « du Coude » :
Soins post-opératoires Complications
•
Soins post opératoires : Rééducation précoce dans le secteur de stabilité (+ ou - FE articulé)
•
Immobilisation < 3 semaines.
•
Complications :
•
Infections : Exceptionnelles, TT précoce.
•
Démontages : Défaut ostéosynthèse, instabilité entraînant contraintes sur l ’ostéosynthèse.
•
Pseudarthrose : Défaut de montage, apport osseux précoce chez le sujet jeune.
Fractures de l ’extrémité supérieure des 2 os de l ’avant-bras.
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Cals vicieux : Ulna++, souvent bien tolérés.
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Synostoses radio-ulnaires : lésion de la MIO. Traumatisme le + souvent violent ouverture ,comminution,…) Récidives fréquente.
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Raideurs : fréquentes, mal tolérées, origines multiples.
Avulsion distale du biceps brachial
•
Patient entre 40 et 60 ans
•
Effort de soulèvement
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Vive douleur au pli du coude
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Hématome
•
Absence de palpation de la « corde » tendineuse du biceps.
•
Déficit moteur surtout en flexion supination++
•
Echographie ou IRM
–
Confirme le diagnostic
–
Permet d’évaluer la distance de rétraction limitée par le lacertus fibrosus
•
Traitement le plus souvent chirurgical
Post opératoire :
•
Immobilisation dans une orthèse
•
45 jours
•
Rééducation douce et passive sous protection de cette orthèse
•
Effort à 6 mois
Merci de votre attention …