Transcript fracture de l`extremite de radius

Fractures de l’extrémité supérieure du
radius chez l’adulte
Dr Djaout
Définition
- Trait de fracture situé au dessus de la tubérosité
radiale
- Fracture articulaire
- 2 difficultés
- Dépister les fractures peu déplacées
- Dépister les lésions des parties molles associées
- Ligament collatéral médial
- Membrane interosseuse
- Articulation radio-ulnaire distale
Epidémiologie
• Fréquence
– 2 à 6 % des fractures
– 33 % des fractures du coude
• Terrain
• Homme de 30 à 40 ans
• Circonstances: Accident domestique> AVP> Sport
Structure osseuse
Fovéa articulée avec le capitellum
Circonférence articulée avec l’incisure radiale de l’ulna
Col rétréci
Structure osseuse
•Circonférence articulaire
•seuls deux tiers (240°) s’articulent avec
l’incisure radiale de l’ulna
•le tiers antérolatétal (120°) est dépourvu
de cartilage et d’os sous chondral (siège
habituel des fractures)
Vascularisation de la tête radiale
La vascularisation arrive par la
partie externe du col radial
Ligament annulaire
•Tendu entre les deux bords
de l’incisure radiale de l’ulna
•Recouvert de fibrocartilage à
sa face profonde
•Appartient au complexe
ligamentaire collatéral latéral
Complexe ligamentaire latéral
•Fibres antéro-latérales issues
de l’épicondyle médial, très
près de l’axe de flexion
extension
•S’épanouissant sur le
ligament annulaire
•Donnant insertion à des
fibres du m. brachio radialis
Complexe ligamentaire latéral
•Fibres postérieures en bandes ,
surcroisant le ligament
annulaire
• se terminant sur la crête de
l’ulna et restant séparé du
ligament annulaire par un
espace triangulaire
ROLES DE LA TETE RADIALE
STABILISATEUR MULTI DIRECTIONNEL
• Stabilité frontal du coude (valgus)
• Stabilité sagittale (luxation postérieure)
• Stabilité longitudinale (ascension du radius)
Mécanisme lésionnel
Mécanisme indirect le plus souvent

chute sur la main en pronation

contraintes axiales transmises du carpe au radius ,, à la
diaphyse à l’extrémité proximale qui vient s’écraser contre le
capitullum


+/- valgus
impact sur la partie antérolatérale de la tête radiale , membre en
extension complète
Mécanisme direct rare


sur la tête radiale
sur l’ulna qui se fracture d’abord et fracture ensuite de la tête radiale
Anatomopathologie:
• Classificqtion de DUPARC:
1. Type I:fr non déplacée.
2. Type II: fr séparation déplacée:
IIa: à 2 fragments. IIb: à plusieurs fragments.
3.TypeIII: fr tassement sous-capital déplacée
IIIa: engrainée.
IIIb: non engrainée.
4.Type IV:fr séparation-tassement déplacée à 3 frg
ou plus
IVa: engrainée.
IVb:non engrainée.
5.Type V:éclatement de la tete radiale
(communitive).
CLASSIFICATION DE MASON
•
•
•
•
Stade 1: fractures non déplacées
Stade 2 : fractures parcellaires déplacées
Stade 3 : fractures multifragmentaires
Stade 4: fracture du col rares chez les adultes
TYPE I
Type II
Type III
TYPE III
Type IV
Lésions associées
•
•
•
•
•
•
Osseuses:fr de la CORONOÏDE
Luxation postéro-externe du coude.
Lésion en miroirdu condyle externe.
Fr du cubitus proximal.
Capsulo-ligamentaires: LLI
Membrane inter osseuse syndrome d’EssexLopresty.
CLINIQUE:
• Adulte jeune ,suite à un accident sportif se
présente en attitude de DESSAULT:
1. Interrogatoire:
•
•
•
Ciconstances de l’accident.
Mécanisme.
HDR,ATCD
2.Inspection:
•
•
•
Oedeme,ecchymose à la face ext du coude.
Lésions cutanées rares
Lésion capsulo-ligamentaires: dlr et laxité
int,laxité en valgus.
CLINIQUE:
3.palpation:
•
•
•
•
Reperes anatomiques conservés ou pas cas de
luxation.
Prono-supination douloureuse.
F/E possible ,douloureuse.
Douleur à la pression directe de la tete radiale.
4.Examen vasculaire(pouls
radial),neurologique(territoire du radial).
RADIOLOGIE:
• Rx du coude F+P
• Rx F en légere flexion(20° ),légere pronation
ou supination pour visualiser la tete radiale.
• TDM cas de Fr minime.
EVOLUTION:
1. Favorable: Traitée correctement et tot:
consolidation et rétablissement de la
fonction du coude.
2. Défavorable:
– Cpc immédiates:




Ouverture cutanée
Lésions vasculo-nerveuses
Contusions musculaires
Lésions associées:polytaumatisé.
EVOLUTION:
• Cpc secondaires:




Déplacement secondaire
Nécrose fragmentaire
Syndrome de wolkman
Arthrite septique du coude
• Cpc tardives:




Cal vicieux
Raideur de la PS
Ostéomes para-articulaires
Syndrome algo-dystrophique
TRAITEMENT:
• BUT:
– Rétablir la congruence articulaire.
– Rétablir une articulation stable,mobile et indolore.
– Eviter les complications.
TRAITEMENT:
• Méthodes:
Trt conservateur ou orthopédique.
Trt chirurgical:
Traitement conservateur
•Attelle postérieure à visée antalgique 10 à 15 jours
•Autorééducation
•Fractures non déplacées de type I
Traitement conservateur:
• Inconvénients:
– Raideur du coude.
– Déplacement secondaire d’autant plus important
que le frg séparé est volumineux ou qu’il existe un
laxité initiale.
Traitement chirurgical
•Ostéosynthèse
•Résection d’un frg ou de toute
la tete radiale.
•Prothèse
Voies d’abord
• LATERALE
entre CERC( R2) et extenseur des
doigts
• POSTEROLATERALE +++
entre anconè et épicondyliens
Ouverture oblique du ligament
annulaire
OSTEOSYNTHESE
• Mini vis ou plaques: stade II
• embrochage axial de METAIZEAU: stade IV
• Montage solide pour une rééducation précoce
Synthèse
Résection de la tête radiale
• Proposée dans les lésions isolées de la tête
radiale non synthèsables
• précocément
Résection de la tête radiale
• Complications précoces
– Luxations
– Démontage précoce d’une synthèse de l’ulna trop
sollicitée
Résection de la tête radiale
• Complications tardives
– Instabilité frontale
• accidents récidivants d’instabilité
• arthrose postéro interne
Résection de la tête radiale
• Complications tardives
– Instabilté sagittale
• Récidive de luxation
Résection de la tête radiale
• Complications tardives
– Instabilité longitudinale
• Dislocation de la RCI
– Traitement: reconstruction du cadre
• Prothèse de tête radiale
• Reconstrction de la membrane
interosseuse (DIDT) tendu ESR EIU
Par fixation trans osseuse
• Raccourcissemnt de l’ulna
• Brochage RUD en position neutre
PROTHESE
• Stade III de Mason
• Coude instable avec des
lésions associées
– Ligamentaire
– Osseuse: coronoïde, olécrane
• Synthèse aléatoire ne
permettant pas une
mobilisation précoce
QUELLE PROTHESE ?
• SWANSON
fracture fraîche 67% bon résultats
fracture anciennes 60% mauvais résultats
dégradation Rx 70% la 2ème année
remaniements arthrosiques 41% cas
AUTRES PROTHESES
•
PROTHESE A CUPULE MOBILEPROTHESE GUEPAR
•
PROTHESE A CUPULE FLOTTANTE(Judet)
•
PROTHESE MONOBLOC(Biomet)
•
PROTHESE MODULAIRE (MoPyc)
Traitement des lésions associées:
instabilité en valgus= réparation du LLI
instabilité rotatoire =réparation du plan capsuloligamentaire postéro-externe
instabilité postérieure = ostèosynthèse de la coronoide
TRAITEMENT:
• Indications:
Type I:
Immobilisation platrée
Synthese d’un frg supérieur au tiers de la surface
articulaire.
Type II:
IIa:synthese
IIb:synthese ou resection sinon arthroplastie.
Type III:
IIIa:trt orthopsi peu de déplacement sinon relevement de
l’enfoncement et greffe osseuse et brochage axial.
TRAITEMENT:
typeIII:
IIIb: relevement ,greffe et brochage axial.
Type IV: résection +prothese.
Type V:idem.
Conclusion
• Les fr de la tete radiale ne doivent souffrir
d’aucun retard dque ;doivent être traitées
précocément car risque de raideur du coude.
le choix thérapeutique dépend du type
lésionnel la réeducation doit être précoce.
Fractures
de
l’olécrane
DEFINITION:
• Trait de fracture situé au-dessus de la base de
l’apophyse coronoide.
• Fracture articulaire en plein crochet
olécranien,parfois extra-articulaire par
désinsertion du triceps.
• Assimilées aux fr de rotule,opposition d’une
brusque flexion de l’articulation et une
résistance musculaire tricipitale qui arrache
l’olécrane.
Epidémiologie
• La plus fréquente des fr du coude.
• Apanage de l’adulte jeune.
• Circonstances de survenue:AVP, acc
domestique et sportif.
RAPPEL ANATOMIQUE:
Ant
Ant
Latéral
Médial
Post
RAPPEL ANATOMIQUE:
• L’olécrane forme avec l’apophyse coronoide la
grande cavité sigmoide.
• Le LLM s’étend de l’épicondyle en éventail et
s’insere sur le lgt annulaire ;la coronoide et
l’olécrane.
• l’olécrane participe dans la FE par
l’intermédiaire de la grande cavité sigmoide et
dans la PS par la petite cavité sigmoide.
• Le nerf ulnaire chemine dans la gouttiere
épitrochléo-olécranienne.
Mécanisme lésionnel
• Choc indirect: le plus fréquent,chute sur la
paume de la main avec bras en:
Extension: fr articulaire en zone moyenne.
flexion+++: fr de la base ,parfois arrachement du
bec olécranien.
• Choc direct:chute sue la face post du coude
fléchi; fr simple ou communitive avec lésions
cutanées de gravité variable.
ANATOMOPATHOLOGIE:
• Classification de MERLE D’AUBIGNE:
Type I:fr du sommet ou bec olécranien, extraarticulaire.
Type II: fr de la partie moyenne , articulaire mais
stable( laisse 1/3 de la surface articulaire).
Type III:fr de la base de l’olécrane,
epiphysométaphysaire créant ue instabilité du
coude.
Type IV:fr à plusieurs frgts commminutives ,apres
choc direct en général.
• Lésions associées:
Ouverture cutanée: par choc direct
L.nerveuse:ulnaire ;rare
L.vasculaire:exceptionnelle
Luxations (TR, humérocubitale post ou transolécranienne)
CLINIQUE:
• Adulte jeune ,suite à un accident sportif se
présente en attitude de DESSAULT:
1. Interrogatoire:
•
•
•
Ciconstances de l’accident.
Mécanisme.
HDR,ATCD
2.Inspection:
•
•
.
Oedeme,ecchymose du coude.
Lésions cutanées
CLINIQUE:
3.palpation:
•
•
•
Reperes anatomiques .
Dépression interfragmentaire post
Extention impossible ,douloureuse.
4.Examen vasculaire(pouls
radial),neurologique(territoire du cubital).
RADIOLOGIE:
• Rx du coudeF+P
• Rx du poignet et avant-bras (F+P)
EVOLUTION:
• Favorable: bien traitée,réeducation précoce
,consolidation 4à6 semaines
• Défavorable:
– Ouverture cutanée
– l. vasculo-nerveuses
– Déplacement secondaire
– Arthrite du coude
– Psd
– Raideur ,arthrose
– Compression du nerf ulnaire.
TRAITEMENT:
• BUT:
– Rétablir la congruence articulaire.
– Rétablir une articulation stable,mobile et indolore.
– Eviter les complications.
TRAITEMENT:
I.Trt conservateur:
• Fracture non déplacée:
•  espace inter fragmentaire <2mm
Flexion à 90° du coude pas de mobilisation
du fragment proximal
Extension du coude contre résistance possible
Voies d’abords
Décubitus latéral
Amplificateur de brillance en
arceaux
Garrot pneumatique
Voie postérieure pure
Fracture comminutive:
Ostéosynthèse:
Le cerclage haubanage
Principes biomécaniques:
Transforme des forces de distraction
en compression
Mobilisation précoce et stabilité du
montage
Nécessite une continuité
corticale≠fracture comminutive
Ostéosynthèse:
Le vissage
Biomécanique:
-Plus résistant que le brochage
Technique:
-vis spongieuse pas de vis
distal(compression)
-Difficile car courbure de l’ulna proximal
Ostéosynthèse:
Les plaques
Fractures comminutives:
Greffe est parfois
nécessaire
Vissage d’une fracture de
la coronoïde