Fractures du poignet
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Transcript Fractures du poignet
Fractures du
poignet
Anatomie
Orientation de la glène radiale 10°
d ’antéversion et 25° d ’inclinaison latérale
Index radio-cubital inf.. 0 à -2
Lieu de passage Tendons de l ’extension
en arrière et canal carpien, gouttière
radiale et canal de Guyon en avant
articulation radio-carpienne
Fracture du poignet
Clinique: chute sur le talon de la main,
sujet âgé
déformation en dos ou en ventre de
fourchette, œdème et hématome du poignet,
impotence fonctionnelle
Recherche signes gravité:pouls radial, canal
carpien, long extenseur du pouce, long
fléchisseur du 1, luxation post du cubitus
Paraclinique: poignet face et profil + coude
Type de fracture
Extra-articulaire
Pouteau-colles
Goyrand-Smith
Gérard-marchand
Articulaire
marginale ant ou post
cunéenne externe ou styloïde radiale
fracture de Die Punch ou postérointerne
en T sagittale ou transversale
Traitement
Orthopédique: attelle ou plâtre
brachioantébrachiopalmaire (BABP) avec
ou sans réduction en fonction du
déplacement
patient âgé et enfant, mauvais état général
ou refus ostéosynthèse
ATTENTION: Ceci n ’est pas un abandon
thérapeutique
Traitement chirurgical
Embrochage
intra focal de Kapandji
Styloidien
De Py
Ostéosynthèse par plaque
antérieure en console ou non, plaque de
Duparc
Postérieure
Fixateur externe en distraction
pfennig, fixano
Risques
Hématome et sepsis sur broches
Lésions des tendons extenseurs
soit
par stripping
Soit par rebord de broches
Lésions nerf radial: Névrome
Risques
Lésion du paquet radial
conflit articulaire d ’une plaque trop basse
vis articulaire
conflit ou lésions des extenseurs sur vis
trop longue
Lésion long fléchisseur du pouce sur
plaque mal chantournée
Complications
Blocage de la pronosupination:
Intervention de Darrach
Intervention de Sauvé-kapandji
Intervention de Bauwer
Blocage de la flexion ou extension sur cal
vicieux
Ostéotomie antérieure ou postérieure avec
greffon cortico-spongieux
Fracture et pseudarthrose
du scaphoïde carpien
Rappel anatomique
Os en forme de conque, à cheval sur
les 2 rangées
3 parties:
Le
corps proximal
La taille ou col
La partie distal ou pied avec le tubercule du
scaphoïde
Pôle proximal mal vascularisé nécrose
fréquente
Articulé en distal avec le trapèze et le trapézoïde, en
dedans avec le semi lunaire, en proximal avec le
radius
Diagnostic
Clinique :
douleur de la tabatière anatomique
œdème du bord radial
douleur à la mise en charge de la colonne du
pouce
Douleur à la pronation
Para clinique :
Radio
poignet face et profil, poing fermé. Parfois
renouveler 10 jours après.
Scanner
Traitement
Fracture non déplacée:
3 mois d ’immobilisation, 45 j avec BABP de
scaphoïde et 45 j avec manchette de
scaphoïde
Fracture déplacée ou écart interfracturaire sup.. à 1mm
Traitement chirurgical: brochage double(
schernberg), vis en compression type AO, vis
de Herbert, agrafes, avec abord direct
Vissage per-cutané: Vis de Herbert canulée
Risques
Saignement: lésion de l ’arcade palmaire
superficielle, radio-palmaire
infection: chirurgie articulaire
vis trop longue ou mal positionnée
Absence de compression dans le foyer
mauvaise réduction du scaphoïde
Instabilité du carpe
Nécrose du pôle proximal ou scaphoïde
Pseudarthrose du scaphoïde
déf.. Absence de consolidation du
scaphoïde après 6 mois d ’évolution
Origine:
Fracture
non diagnostiquée, non traitée
Découverte fortuite
Mauvais traitement
Nécrose du pôle proximal
Évolution naturelle se fait vers une
arthrose radio-scaphoïdienne puis globale
du poignet
Diagnostic
Clinique :
Douleur
persistante après traitement
Sensation de claquement
découverte fortuite lors d ’un nouveau trauma
Para clinique:
Radio
poignet face et profil
scanner voire arthroscanner
Scintigraphie et IRM
Traitement
Technique de Matti-Russe ( pas
d ’ostéosynthèse)
Greffe intercalaire
Greffe vascularisée
Vissage en compression
Bille en pyrocarbone
Résection de 1ère rangée
Dénervation
ScaphoÏdectomie et arthrodèse
Fractures et luxation des
doigts
Dr Farez E
Clinique et maternité d ’Auchel
ANATOMIE
Doigts composés de 3 phalanges et d ’un
métacarpe sauf pouce 2 phalanges
fracture de métacarpe se déplace en
général en flexion palmaire sous effet
flechisseur
fracture de première phalange en
extension sous action interosseux
Fracture des métacarpes
Clinique: déformation, oedéme, hématome
de la face dorsale, saillie de la fracture à la
face dorsale, trouble de rotation
chevauchement des doigts
Paraclinique: radio main face et profil,
préférer un 3/4
Documents J. Chouteau
Traitement
Orthopédique dans 80% des cas:
immobilisation pendant 3 semaines sur
attelle de zimmer en position intrinséque +
Chirurgical : en cas de troubles rotatoires,
en cas de racourcissement important,
Brochage
percutané
Brochage par abord direct
ostéosynthèse par plaque et vis
Position d’immobilisation des
traumatismes de la main
Ostéosynthèse des fractures des
métacarpiens
Documents J. Chouteau
Documents J. Chouteau
Fracture des phalanges
Clinique: impotence fonctionnelle totale,
déformation parfois impressionnante,
oedeme, hématome
paraclinique : radio doigt face et profil
Fractures épiphysaires des
phalanges
Fractures de la marge antérieure
Arrachement du tendon du fléchisseur profond
Fracture de la base de P3
Doigt en maillet
Arrachement de l’insertion du tendon extenseur
Traitement
Orthopédique: idem méta, appareillage de
thomine
chirurgical pour clinodactylie, pour fracture
articulaire, racourcissement, fracture
instable
Ostéosynthèse des
phalanges
Documents J. Chouteau
Cal vicieux des phalanges
Tendons fléchisseurs
Anatomie: 2 tendons fléchisseurs par doigt
Tendon flechisseur commun superficiel nait
sur face antérieur avant bras et se termine sur
la face latérale de base de P2 par 2
bandelettes latérales
Tendon fléchisseur commun profond se
termine sur la base de P3, en passant entre
les bandelettes du superficiel
Rôle: Fléchisseur de P3 sur P2 pour profond,
Fléchisseur de P2 sur P1 pour le superficiel
Tendons fléchisseurs
Nutrition assuré par gaine synovial assure
aussi le glissement, se termine au pli
palmaire distal sauf 1 et 5 au poignet
Fléchisseur dans canal digital est
maintenu par 5 poulies annulaires et 3
poulies cruciformes
Vascularisation tendon assuré par vincula
longues et courtes
Clinique
Interrogatoire: Recherche du mécanisme
lésionnel, localisation et souillure du point
d’entrée
Testing tendons flechisseur
Perte de l’effet ténodèse sur le doigt lésé
Modification de la cascade des doigts
Recherche de lésion associées: nerf, artère, os
Bilan de l’état cutané
Traitement
Exploration chirurgicale au bloc opératoire
Précautions chirurgicales habituelles
Anesthésie loco-régionale ou générale
Equipe rodée à la microchirurgie
Réparation tout en un temps
Urgence main à faire dans les 6h
Soins post-opératoires
Pansement volumineux type main,
immobilisation provisoire en flexion de la main
et des doigts sur Zimmer
Immobilisation sur orthèse de Duran, Kleinert
possible.
Vascularisation des doigts au lâcher de garrot
Echarpe 24h
Antibiothérapie 5j en cas de souillure
Rééducation immédiate technique de Duran
Complications
Lâchage de suture
Raideur articulaire
Adhérences tendineuses
Sepsis profond ou superficiel
Ischémie du doigt
Mauvaise observance des consignes
Tendons extenseurs
Anatomie: Situé directement sous le
revêtement cutané, très vulnérable
Appareil extenseur: MP sont étendues par
extenseur, IPP et IPD par les interosseux
dorsaux
Insertion sur base de P2 par bandelette
centrale, Insertion sur P3 par bandelette
terminale réunion des 2 bandelettes
latérales
Tendons extenseurs
Anatomie: Au niveau du pouce 2 tendons
extenseurs
Le court inséré sur base de P1
Le long inséré sur base de P2
Forment une partie de la tabatière
anatomique
Au niveau du 2 et du 5 présence d’un
extenseur propre
Clinique
Toute plaie de la face dorsale de la main ou du
poignet susceptible de léser les extenseurs
Zones de la MP ou IPP ou IPD lésion associée à
des lésions articulaires
Testing tendineux doigt par doigt, extenseur
commun et extenseurs propre
Type de traumatisme, état cutané important
Testing tendineux
Clinique
Face dorsale= face sociale de la main
Rôle esthétique important
Déformation spécifique:
Mallet
finger: lésion bandelette terminale sur P3
Boutonnière: lésion de bandelette centrale sur P2
Col de cygne: lésion du ligament rétinaculaire
Traitement
Chirurgical, orthopédique sur certaines
lésions fermées
Urgence risque d’ouverture articulaire
Lésions cutanées souvent graves
associées
Chirurgie de reprise ou des séquelles très
difficile et aléatoire
Mallet finger
Déformation par lésion ouverte ou fermée de la
bandelette terminale de l’extenseur avec chute
de P3 en flexion permanente
Traitement: Orthopédique de première intention
par attelle de Stack pendant 10 semaines
Chirurgie en cas d’échec ou en cas de fragment
osseux associé
Ténodermodèse, réinsertion trans osseuse par
ancre+ broche arthrorise
Ostéosynthèse par broche ou micro-vis
Boutonnière
Déformation en flexion de IPP et Hyper
extension de IPD
Provoquée par rupture de la bandelette centrale
sur P2 et luxation palmaire des bandelettes
latérales
Traitement orthopédique pendant 8 semaines:
orthèse extension de IPP
Traitement chirurgical en cas d’échec: Aléatoire
et difficile par plastie de Snow ou Burkhalter
boutonnière
Soins post-opératoires
Pansement volumineux type main,
immobilisation des doigts sur lame de Levame
Vascularisation des doigts au lâcher de garrot
Echarpe 24h
Antibiothérapie 5j en cas d’ouverture articulaire
Rééducation immédiate technique de Duran
inversée
Ablation fils à 15j, Cs à J7, J35, J90
Complications
Lâchage de suture
Raideur articulaire +++ si ouverture
articulaire
Adhérences tendineuses +++
Sepsis profond ou superficiel, arthrite
septique
Mauvaise observance des consignes