Transcript 15-12-2014 COUR IDE 05 (2) - promotion 2014
TRAUMATOLOGIE
Institut de Formation en Soins Infirmiers CHU Rennes Dr. F. PAZART
FRACTURE DE LA JAMBE
Très fréquentes, elles sont graves par leur complications
MECANISME :
Choc direct : risque cutané +++, ouverture de dehors en dedans
Choc indirect : extériorisation d’un fragment osseux
SIGNES FONCTIONNELS :
Douleur +++
Impotence fonctionnelle ABSOLUE
INSPECTION :
Déformation associant :
Raccourcissement,
Angulation,
RE du pied
PALPATION :
Inutile car douloureuse et dangereuse !
BILAN :
LOCO-REGIONAL :
Membre blessé, retentissement distal :
Vasculaire (1/3 supérieur)
Neurologique
Cutané ++, fondamental car il influence directement le traitement : URGENCE
GENERAL :
Constantes vitales :
Conscience et vigilance
Cœur / Poumon
Antécédents (Médicaments)
Bilan pré-opératoire
COMPLICATIONS IMMEDIATES:
Générales : état de choc, traumatismes associées, décompensation de maladie pré-existante
Loco-régionales : CVN
Vasculaires : Ischémie / Syndrome des Loges
COMPLICATIONS SECONDAIRES:
Générales : Thrombo-emboliques, accidents de décubitus, infections (tétanos)
Locales : Déplacement secondaires, Ouverture cutanée secondaire (nécrose/ Désunion cutanée)
Infection torpide
COMPLICATIONS TARDIVES :
Non infectieuses : Retard de consolidation (3 à 6 mois), pseudarthrose, cal vicieux, troubles trophiques (raideur / amyotrophie, œdème, ostéoporose douloureuse)
Infectieuses : Ostéite chronique, pseudarthrose septique
Consolidation vicieuse
Pseudarthrose congénitale
TRAITEMENTS :
URGENCE
Si fracture ouverte, traitement en extrême urgence (6 heures) : pansement stérile sur la plaie et immobilisation du membre, puis parage chirurgical de la plaie.
ORTHOPEDIQUE :
Réduction
Immobilisation : cruro-pédieux 6 semaines , puis botte 6 semaines Indication : fracture sans déplacement, stable
Appui interdit 3 mois
Anticoagulant systématique et surveillance +++
Rééducation
Réduction sur cadre de TRILLAT Broche dans le calcaneum ou étrier de traction Genou fléchi à 45° Contrôle de l’alignement obtenu par radioscopie F et P Confection d’un plâtre circulaire en flexion Ablation de la traction
Le 1er plâtre est changé au bout de 45 jours
Consolidation osseuse : le cal
CHIRURGICAL :
Dépend de l’état cutané +++, de l’age, du type de fracture et du siège.
Installation pour enclouage du tibia
•
Le canal médullaire est abordé en avant des épines tibiales
•
Introduction du guide puis des alésoires et enfin du clou
Clou pour tibia Courbure adaptée Clou creux
Clou à foyer fermé verrouillé Vis enlevées à 3 mois Guérison 6 mois
Traitement d’une fracture à double étage par fixateur externe avec montage sur le fragment intermédiaire
Fractures ouvertes
Stade 1 Plaie simple sans décollement Stade 2 Bords excisés suture simple Stade 3 Perte de substance
FRACTURE BIMALLEOLAIRE
Compromettent la stabilité de l’articulation talo-crurale
MECANISME :
Choc indirect :pied fixé au sol
Fracture par éversion (abd)
Fracture par inversion (add)
L’inversion et l’éversion ont de faibles amplitudes
L’inversion associe flexion plantaire, supination et rotation interne du pied
L’éversion associe flexion dorsale, pronation et rotation externe du pied
FRACTURE BIMALLEOLAIRE PAR EVERSION
FRACTURE en ABDUCTION Stade 1 Fracture horizontale de la malléole interne Stade 2 - Rupture des ligaments péronéo-tibiaux : diastasis - Rupture de la membrane interosseuse Stade 3 Fracture du péroné (horizontale si abduction pure)
SIGNES FONCTIONNELS :
Douleur +++
Impotence fonctionnelle ABSOLUE
INSPECTION :
Déformation associant :
Elargissement du coup de pied
Translation externe du pied
Subluxation postérieure de profil
Equin, saillie antérieure du pilon tibial
PALPATION :
Points douloureux exquis
EXAMEN RADIOLOGIQUE :
COMPLICATIONS IMMEDIATES:
Générales : état de choc, traumatismes associées, décompensation de maladie pré-existante
Loco-régionales : CVN
COMPLICATIONS SECONDAIRES:
Générales : Thrombo-emboliques, accidents de décubitus, infections (tétanos)
Locales : Déplacement secondaires, Ouverture cutanée secondaire (nécrose/ Désunion cutanée)
Infection locale
COMPLICATIONS TARDIVES :
Retard de consolidation (3 à 6 mois),
Pseudarthrose,
Cal vicieux,
Troubles trophiques (raideur / amyotrophie, œdème, ostéoporose douloureuse)
Arthrose post - traumatique
TRAITEMENTS :
URGENCE
Si fracture ouverte, traitement en extrême urgence (6 heures) : pansement stérile sur la plaie et immobilisation du membre, puis parage chirurgical de la plaie.
ORTHOPEDIQUE :
Réduction doit être parfaite
Immobilisation : puis botte 6 semaines
Indication : fracture sans déplacement, stable
Appui interdit 6 semaines
Anticoagulant systématique et surveillance +++
Rééducation
Le traitement orthopédique
des fractures déplacées n’est utilisé qu’en cas d’impossibilité d’opérer (EG, état de la peau) bonne consolidation après plâtre
CHIRURGICAL :
Dépend de l’état cutané +++, de l’age, du type de fracture et du siège.
ENTORSE DE LA CHEVILLE
Très fréquentes Entorse bénigne : simple élongation
Entorse grave : rupture ligamentaire, risque d’instabilité résiduelle
Rappel anatomique des ligaments de la cheville
Le ligament latéral : comporte 3 faisceaux : péronéo-astragalien antérieur péronéo-astragalien postérieur péronéo-calcanéen
Le ligament interne est le ligament deltoïdien
L'articulation sous-astragalienne est stabilisée par les ligaments calcanéo-malléolaires et le ligament en haie
ENTORSE DU LLE
MECANISME :
Sport +++ / Activité quotidienne
Torsion de la cheville en varus équin
Faisceau antérieur péronéo-astragalien
SIGNES FONCTIONNELS :
Douleur vive s’atténuant rapidement
Impotence fonctionnelle
INSPECTION :
Œdème à la face externe de la cheville, parfois hématome
L’echymose est tardive
PALPATION :
Œdème important Point douloureux exquis sous la malléole fibulaire Douleur en varus équin Laxité en varus équin et tiroir antérieur (difficile à apprécier)
La palpation trouve des points douloureux, en avant et sous la malléole.
Recherche d’un bâillement externe avec une main, pendant qu’un doigt palpe l’interligne
Mouvements de tiroir antérieur Une main empaume le talon et le tire en avant, pendant que l'autre repousse le tiers inférieur de la jambe en arrière La recherche du tiroir antérieur se fait en légère flexion La rupture d’1 seul faisceau crée un petit tiroir. Il augmente si les autres faisceaux du ligament externe sont rompus
Radiographies dynamiques (mesures comparatives des 2 côtés) - 10 à 15° : rupture du péronéo-astragalien antérieur - 20 à 25° : rupture de 2 faisceaux - 30° : rupture des 3 faisceaux
On peut mesurer le tiroir : normalement < 7 à 8 mm
COMPLICATIONS :
Douleur résiduelles
Troubles trophiques
Instabilité de cheville
Les ruptures externes peuvent aller jusqu’à la luxation de la cheville
TRAITEMENTS :
Fonction de l’âge, de l’activité et de la gravité
Méthodes : contention simple (strapping), attelle amovible (Aircast), botte en résine 3 à 6 semaines sans appui
Traitements associés : antalgiques, anticoagulants et surveillance
Rééducation proprioceptive indispensable +++
ENTORSE DU LLI
Rarement isolée
Rechercher une fracture de la fibula associée