Transcript CRITERES DE GRAVITES D`UNE ENTORSE

CRITERES DE GRAVITES D’UNE
ENTORSE
DEFINITIONS ANATOMIQUES
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Entorses bénignes = simple distention, élongation
ligamentaire sans rupture complète d'un ou plusieurs
faisceaux du LLE.
Entorses de gravité moyenne = rupture complète du
faisceau talo-fibulaire antérieur du LLE.
Entorses graves = rupture des ligaments
péronéo-artragalien antérieur et péronéo-calcanéen
la rupture isolée du ligament péronéo-astragalien antérieur peut
être considérée comme une entorse bénigne ou pour certains,
comme une entorse de gravité moyenne.
INTERROGER
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Circonstance du trauma
Mécanisme lésionnel évocateur en varus équin
Délai de la prise en charge
Terrain (âge, ATCD, profession, sport)
notion de craquement audible,
de claquement,
d’un déboitement,
d’une déchirure,
d’un écoulement chaud à l’intérieur de la cheville
Douleur (EVA) elle peut parfois être syncopale
Insomnie
Impotence fonctionnelle majeure
INSPECTER
 Claudication
 Attitude
vicieuse en varus équin
 Ballottement de la cheville
 Œdème diffus à la face externe
 Apparition rapide d’un hématome pré
et sous malléolaire externe
(œuf de pigeon)
 Il diffuse et donne une échymose
PALPER
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Point douleur exquis sur le trajet des 3 faisceaux
sans corrélation avec la gravité.
éliminer une fracture (malléoles, 5ème
métatarsien, os naviculaire) qui conduirait à la
pratique immédiate des clichés radiographiques.
douleur rétromalléolaire évocatrice d’une lésion
voire une luxation des tendons fibulaires que l’on
ne rencontre que dans l’entorse grave.
TESTS DE LAXITE
La douleur, l’œdème et l’échymose peuvent gêner leur constatation
mais ces signes de laxité restent toutefois des éléments essentiels
pour determiner la gravité des lésions.
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Tiroir astragalien antérieur = rupture du
faisceau antérieur et donc gravité.
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Baillement tibio-astragalien en varus forçé
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Choc astragalien (tiroir transversal)
DEMARCHE CLINIQUE
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Une démarche clinique rigoureuse, utilisant les
règles d’Ottawa, s’impose avant toute demande de
radiographie.
Dans un premier temps, elle évalue cliniquement la
possibilité d’une fracture ou d’une lésion associée;
=> Rx si 1 critère d’Ottawa
Si pas de complication ou lésion associée
=> second temps clinique = recherche d’une rupture
ligamentaire par des tests cliniques dynamiques.
nouvel examen pratiqué entre le 3ème et le 5ème jour pour
apprécier la sévérité effective et ajuster la thérapeutique.
CRITERES D’OTTAWA
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Sujet < 18 ans ou > 55 ans
Palpation douloureuse du bord post de la malléole
Palpation dl de l’os naviculaire
Palpation de la base du 5ème métatarsien
Impossibilté de faire 4 pas
L’application de telles règles peut faire diminuer de 20% à 30 % la
prescription de radiographies avec une incidence économique évidente.
IMAGERIE
RADIO STANDARD
S’il existe au moins un critère d’Ottawa
Cheville F + P + ¾
Signes indirects d’entorse
Arrachement osseux de la styloïde péronière
Fracture ostéochondrale du dôme astragalien
Fracture de la base du 5ème métatarsien
CLICHES DYNAMIQUES à distance du traumatisme
En tiroir ant > 10 mm
et varus forcé avec baillement externe > 10°
après avoir éliminé une fracture
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ECHOGRAPHIE
examen de choix (faible coût, accès facile et caractère
superficiel des faisceaux ligamentaires)
œdème d’insertion,
désinsertion,
rupture,
arrachement osseux.
Mais échographiste expérimenté & matériel performant
rarement en urgence.
IRM sa fiabilité semble excellente
Mais faible disponibilité
CRITERES DE GRAVITE
Anamnèse
Violence du traumatisme
Douleur parfois syncopale
Notion de craquement ou claquement
Impotence fonctionnelle immédiate à l’origine d’une claudication
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clinique
Oeuf de pigeon, echymose immédiate
Laxité en varus
Tiroir antérieur
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Radio
Lésions osseuse arrachées
Tiroir astragalien > 10 mm
Tiroir en varus équin > 10 °
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Evolution
Récidive à distance
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BIBLIOGRAPHIE
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Portail des facultés de Strasbourg (Professeur François Bonnomet)
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Portail de la faculté de Grenoble
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L’ENTORSE DE CHEVILLE AU SERVICE D’URGENCES
conférence de consensus en médecine d’urgence de la Société Francophone
d’Urgences Médicales (SFUM)
Roanne, 28 avril 1995
Polycopié du professeur Neyret