Transcript Dr Richelem : Imputabilité - lésions chroniques de la cheville

DOCTEUR EMMANUEL RICHELME
CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE
IMPUTABILITE DES
LESIONS
CHRONIQUES DE
LA CHEVILLE
Dr Emmanuel RICHELME
Groupe ICOS
Clinique JUGE
PROBLEMATIQUES
• «l’entorse de la cheville» : un fourre tout
bien pratique
• Examen initial souvent négligé
• Diagnostic tardif : peu de paraclinique
initiale
• Contexte d’AT
• Espoir et méfiance vis à vis de l’expert
PARFOIS SIMPLE
• Fracture luxation de la cheville
• Arthrose tibio talienne post traumatique
• Arthrodèse de cheville
PARFOIS MOINS
SIMPLE
• «Entorse de la cheville»
• Diagnostic tardif de rupture du tibial
postérieur
• Pied plat valgus effondré
• Nécessité d’une double arthrodèse de
l’arrière pied
PARFOIS
COMPLIQUE
• «entorse de cheville» sur atcd
d’entorses à répétition
• contusion osseuse à l’IRM
• LODA médiale d’apparition secondaire
PARFOIS
IMPOSSIBLE
• femme 34 ANS ,AS, «entorse» au
travail
• paraclinique sub normale (sequelles de
rupture de FTA )
• infiltration inefficace
• cheville douloureuse et stable ....
Florilège suspect
• «Je viens pour un AT»
• «je me suis fait mal à l’armée il y a
longtemps»
• «ils avaient pas nettoyé le sol chez
LEADL»
• «cette c... m’a pas vu alors que
j’arrivais tranquille en moto»
• «ils m’ont fait une infection nocosomiale
a l'hôpital»
• «mon avocat m’a dit que c’était très
PREMIER FILTRE:
L’INTERROGATOIR
E (pas forcément de
• Mécanisme lésionnel
corrélation mais ...)
• ATCD infantiles (fractures ,
ostéochondrite)
• Passé sportif (sports à risques foot,
rugby, basket etc...)
• Signes fonctionnels «à la Raimu»
DEUXIEME FILTRE:
L’EXAMEN
• Parfois CLINIQUE
non contributif
• Signes objectifs (volume )
• Comparatif ( hyperlaxité chronique ,
PPV)
• Examen couché et debout , passif et
actif ,actif contre résistance
• Certaines lésions
sont «insimulables»
TROISIEME FILTRE:
LA PARACLINIQUE
• Intérêt des examens avant «l’accident»
(on peu toujours rêver )
• Echographie ...
• Radio «normale»
• IRM+++
• Scintigraphie
• Arthroscanner
• Attention à l’algodystrophie radiologique
PRINCIPALES
LESIONS
• Lésions ligamentaires
• Lésions ostéocartilagineuses
• Lésions tendineuses
Lésions ligamentaires
• Lésions du ligament collatéral latéral
• Lésions du collatéral médial
• Lésions du tibio fibulaire distal
• Lésions du spring ligament
Lésions du collatéral
latéral
• Elongation ou rupture du FTA
• Entorse «grave « avec atteinte du FTA
et du CF
• Association à des lésions d’autre
faisceaux et à un oedème osseux
Conséquences
possibles
• Aucunes
• Conflit antéro externe
• Instabilité
Conflit antéro latéral
(impigement)
• Sequelle de rupture du FTA
• Cicatrisation hypertrophique
• Douleurs , blocage , empatement angle
tibio talo fibulaire
• Diagnostic echo++ , IRM
• Traitement : infiltration , arthroscopie ,
ligamentoplastie
Instabilité de cheville
• En général sequellaire d’une lésion du
FTA et du CF
• Pathologies associées (tendinopathie
des fibulaires , LODA )
• Diagnostic CLINIQUE (instabilité /
hyperlaxité )
• Paraclinique : echo , IRM , clichés
dynamiques
• Traitement : chirurgical
Lésions du collatéral
médial
• 2 faisceaux (superficiel et profond)
• Réception avec valgus
• Echographie / IRM
• Isolé /associé à equivalent bimalléolaire
/associé à une lésion du spring ligament
• Souvent chirurgical , sinon instabilité ,
baillement médial , arthrose
Lésions tibio
fibulaires distales
• 3 faisceaux
• Mécanisme :choc contre résistance
cheville en rotation externe et en talus
• Radio / Echographie (dynamique)
• Isolée ou associée (entorse LCL ou
fracture)
• Complet avec diastasis : chirurgical
Lésion du spring
ligament
• Anatomie
• Traumatisme en éversion
• PPV avec impulsion unipodale
conservée
• Echographie / IRM
• Isolé ou associé (LCM , TTP)
• Traitement chirurgical (plastie ou
arthrodèse arrière pied )
Lésions
ostéochondrales
• Dome talien (LODA ou LODT) ou pilon
tibial
• «Entorse qui traîne»
• Radio initiale (+/-), IRM (hypersignal en
T2)
• Scintigraphie (fixation) , Arthroscanner
• Traitement chirurgical (artrhroscopie ou
greffe) selon localisation et si pas
d’atteinte en miroir
Lésions tendineuses
• Tendon calcanéen
• Tendons fibulaires
• Tendon tibial postérieur
Rupture du tendon
calcanéen
• Ruptures partielles (vraies ou fausses)
• Plaies mal explorées (valeur relative du
CMI)
• Excès de longueur ou tendinopathie
inflammatoire
• Chirurgie , injection de concentrés
plaquettaires
Lésions des tendons
fibulaires
• Rupture traumatique du rétinaculum
supérieur
• Tendinopathie fissuraire sur laxité
chronique
Rupture de la gaine
• Traumatisme en dorsiflexion forcée
• Douleur et apparition d’une instabilité
• Radio (arrachement ) echographie
dynamique
• Traitement chirurgical
Tendinopathie
fissuraire
• Sur sollicitation des tendons fibulaires
• Conséquences d’une instabilité latérale
• Post traumatique : lésion surajoutée
plutôt qu’isolée
• Lien direct difficile à établir
Rupture du tendon du
tibial postérieur
• Traumatisme rare
• Douleur aigüe
• Effondrement en PPV avec impulsion
unipodale impossible
• Echographie +++; IRM
• Séquelles importantes si non
diagnostiqué
Je vous remercie de
votre attention