Transcript ANOMALIE CONGENITALE DE L*AORTE ET DES TSA

PRISE EN CHARGE RADIOLOGIQUE DU
POLYTRAUMATISE : POUR NE RIEN MANQUER !
A. OULD Barikalla, F. Houari, M. Maaroufi,I. Kammaoui, N.
Squalli, S. Tizniti..
Service de Radiologie, CHU HASSAN II, Fès.
OBJECTIFS
 Présenter un protocole simple permettant la prise en
charge radiologique d’un polytraumatisé et d’illustrer les
principales lésions rencontrées.
 Cette étude s’appui sur une série rétrospective de 136
patients pris en charge aux urgences du CHU HASSAN
II de Fès.
Rappels
Le polytraumatisé est un blessé atteint dans plusieurs sites lésionnels dont au
moins un engage le pronostic vital
dont le mécanisme ou la violence laisse penser que telles lésions existent
1ère cause de décès chez les 15 - 45
ans
CAUSES : AVP, Chute
Rappels
3 mécanismes lésionnels :
 Décélération horizontale en pathologie routière
 Décélération verticale dans les chutes
 A part, les traumatismes pénétrants.
On devra suspecter un polytraumatisme devant les éléments suivants
o Ejection d’un véhicule,
o Autre passager décédé,
o Désincarcération supérieure à 20 min,
o Tonneau,
o Vitesse supérieure à 80 km/h en voiture,
40 km/h à moto,
o Piéton renversé à plus de 10 km/h ou
phénomène d’écrasement,
o Chute > 6 m
Répartition selon les tranches d'âge
60
50
40
30
20
10
0
53
39
21
19
4
Age des
patients
Répartition selon le sexe :
3-15 15 - 30 - 45 - > 60
ans 30 45 60 ans
ans ans ans
0 0
40
96
Masculin
Feminin
Mécanismes du polytraumatisé
3%
3%
1%
18%
75%
AVP
chute
Agression
Effondrement
Autre
Analyse synthètique des organes traumatisés
80%
60%
40%
20%
0%
74%
50% 44%
33.70%
17%
Lésion
Prise en charge radiologique
La prise en charge radiologique est le complément
indissociable de la prise en charge de réanimation
Le travail doit donc être réalisé en équipe associant
urgentistes, réanimateurs et radiologues
Prise en charge radiologique
En salle de déchocage : les radios
3 radiographies = 4 questions :
 Rachis cervical de profil : existe t-il une fracture du
rachis cervical?
 Thorax de face au lit : existe t-il un pneumothorax?
Bassin de face :
 Existe t-il une fracture du bassin?
Existe t-il un risque à réaliser un sondage
vésical?
Les éléments à vérifier sur le clichés de profil
L’absence de masse pré rachidienne
Alignement des lignes vertébrales :
 Mur vertébral antérieur (1)
 Mur vertébral postérieur (2)
 Ligne des articulaires supérieures (3)
 Ligne des articulaires inférieures (4)
 Ligne spino-lamaire (5)
Prise en charge radiologique
En salle de déchocage : l’écho
Une échographie = 1 question
Communément appelée FAST (Focused Assessment with Sonography for
trauma)
Existe t-il un épanchement intra-abdominal?
 Il faut explorer la région péri hépatique, péri splénique, le cul de sac de
Douglas et les gouttières pariéto-coliques
Sensibilité 70-90%, Spécificité 90-100%
On peut explorer en plus les organes pleins intra abdominaux (Echographie
connue sous le nom de BOAST pour Bedside organ Assessment with
sonography in trauma)
 Mais augmente la durée de l’examen
Performance très modeste (détection des lésions dans 34 à 40% des cas
seulement)
Pas d’impact sur la prise en charge du patient
Prise en charge radiologique
En salle de déchocage : l’écho
Plus intéressant l’échographie thoracique :
Étudie le péricarde : épanchement ?
La plèvre :
Pneumothorax? (disparition du mouvement pleural)
 Épanchement liquidien
Prise en charge radiologique
En salle de déchocage : Attitude selon les résultats
Patient instable :
FAST + (= épanchement) : laparotomie
FAST – (= pas d’épanchement) et fracture du bassin :
embolisation pelvienne
 FAST – et pas de fracture du bassin : scanner (après stabilisation permettant
le transport…)
Patient Stable :
 Scanner corps entier
Prise en charge radiologique
Scanner “corps entier”
Crâne sans injection
Rachis cervical en entier sans
injection
Thoraco-abdomino-pelvien avec
reconstructions osseuses
Après injection au temps artériel et
portal, si nécessaire temps tardif
Reconstructions parties molles et
osseuses
Utiliser MIP, MRP +++
Protocole
 Déplacement du patient en traction
 Bras le long du corps (crâne) puis si
possible au dessus de la tête
 Matériels de monitorage
Si possible, déplacer le matériel
métallique sur le tronc
Mise en place de la têtière mobile
Paramètres d’injection du produit de contraste :
 Injection d’un produit de contraste concentré entre 300mg et 370mg d’iode par ml.
 Quantité variant de 100cc ou 150cc, débit d’injection : environ 2,5 ml / seconde.
 En règle, l’acquisition était réalisée au temps artériel soit 25 secondes environ
après le début de l’injection du PDC, puis au temps portal à 70 secondes au niveau
cervico- thoraco-abdomino-pelvien.
Les lésions crânio encéphaliques
74% des polytraumatisés
On distingue les lésions de contacts
 Fracture, embarrure; HED (Hématome extra dural), contusion
Des lésions d’accélération ou de rotation
OEdème cérébral diffus; HSD (Hématome sous dural); LAD (Lésions axonales
diffuses)
Les lésions cérébrales
Focales
Contusion
Hémorragie ±oedème,
ischémie
Lésions corticales
périphériques
Hématome
Attrition lobaire (burst lobe) :
association contusion,
hématome et HSD
Diffuses
LAD :
Cisaillement des fibres blanches,
bilatérales
 Visibles au scanner que si
hémorragiques et > 1 mm (pétéchies
hémorragiques)
Oedème cérébral diffus
Disparition des sillons, des citernes et
des ventricules (V3+++, citernes de la
bases)
Les lésions crânio encéphaliques
Les lésions extra cérébrales
HED :
 Hyperdensité
extra axiale,
bien limitée
Typiquement
biconvexe,
proche d’une
fracture
 Ne franchit
pas les sutures
 Peut décoller
un sinus
veineux
HSD
Hyperdensité
extra axiale,
en croissant
Peut franchir
les sutures
 Ne décolle
pas les sinus
veineux
Hémorragie
sous
arachnoïdienne
Liseré
hyperdense
effaçant les
sillons
Risque de
vasospasme
(mauvais
pronostic)
Pneumencéphalie
Faire des fenêtres
larges +++
 Rechercher une
porte d’entrée
(sinus, embarrure)
Les lésions crânio encéphaliques
A
C
B
Coupes axiales (A,B,C,D),
reconstructions VR (E,F).
A- HED parietal D avec effet de
masse sur les structures de la
ligne médiane. B- HSD frontoparietal G. C et D Hématome
intra-parenchymateux avec
hémorragie méningée. E- fracture
–embarrure parietal G. F- double
trait de fracture parietal D.
E
D
F
Les lésions médulo-rachidiennes
Ce qu’il faut retenir :
 Explorer l’ensemble du rachis (cervical, acquisition spécifique, bras le long du
corps, dorso-lombaire : reconstructions centrées à partir du scanner TAP)
Si lésion médullaire clinique : IRM
 Classer les fractures vertébrales +++
 Utiliser la classification de Margel
Les lésions médulo-rachidiennes
A: Reformation sagittale, B: coupe axiale: fracture
tassement de D1 avec fracture oblique de D3
sans recul du mur postérieur.
Reformation sagittale : fracture tassement de L4
avec fragment en endo-canalaire.
Les lésions thoraciques
Les lésions aortiques
Rare mais graves
8 signes sur la RP :
 Anomalie du bouton aortique
 Augmentation de la taille du bouton aortique
 Comblement de la fenêtre aorto-pulmonaire
 Abaissement de la bronche souche gauche
 Élargissement de la bande para trachéale
droite
 Coiffe apicale gauche
 Élargissement de la ligne para vertébrale
 Déviation de la sonde gastrique à droite
Scanner ou
échographie transoesophagienne
Grade 1
Grade 2
Grade 3
Rupture intimo-médiale
Rupture sous
adventitielle
Rupture traumatique
Anomalies endo-luminales
; flap, thrombus,
irrégularités
Anomalie des contours
aortiques à limites nettes
et régulières
Anomalie des contours
aortiques à limites mal
définies et irrégulières
Traitement médical
Traitement chirurgical ; suture ou endoprothèse couverte
Les lésions thoraciques
Les autres lésions thoraciques
Pneumomédiastin
Le plus souvent lié à une ventilation assistée en
pression positive (PEEP)
 Parfois signe d’une rupture trachéo-bronchique
ou oesophagienne : diagnostic par endoscopie
Les lésions pulmonaires
 Contusion : plages de condensation de
contours irréguliers, non systématisées
 Foyer de broncho aspiration : systématisé et
bien limité
Lacération : image arrondie ou ovalaires bien
limitée à contenu aérique ou hydro aérique
Les lésions pleurales
 Pneumothorax (20-40% des polytraumatisés).
Drainage uniquement si symptomatique
Épanchement liquidien : en règle drainé
(hémothorax)
Les lésions pariétales
 Fracture de côtes : à
signaler +++ (risque
ventilatoire , lésion sentinelle
d’une lésion hépatique ou
splénique)
Fracture du sternum :signe
d’un traumatisme sévère
Rupture diaphragmatique :
diagnostic souvent difficile en
l’absence de
hernie digestive
Les lésions thoraciques : pariétaux
fracture de
l’omoplate gauche
fracture de la
clavicule gauche
TDM thoracique: A,B:
reconstruction VR C: reconstruction
MIP.A et B: fractures étagées des
arcs moyens des 10 dernières côtes
droites. C: fractures étagées des
deux premières côtes gauches et
des 4, 5 et 6 ème côtes droites
TDM thoracique: A:
reformation sagittale, B:
reconstruction VR:
fracture sternale avec
hématome rétro-sternal
A:reformation
coronale, B:
coupe axiale:
rupture du
diaphragme, avec
herniation des
viscères
abdominaux en
intrathoracique
gauche
Les lésions thoraciques : pariétaux
TDM thoraco-abdominale: reformation
coronale : hernie diaphragmatique posttraumatique
Les lésions thoraciques : pleurales
Coupes axiales A et B : hémothorax , pneumothorax et de l’emphysème sous
cutané
Les lésions thoraciques : parenchymateuses pulmonaires
TDM thoracique coupes axiales: pneumothorax gauche associé à des hématomes
homolatéraux , à des pneumatocèles et à des lésions mixtes
TDM thoracique coupes axiales : A:contusion pulmonaire droite . B: hémorragie
intra alvéolaire avec corps étranger au niveau de la bronche souche gauche.
Les lésions thoraciques : médiastinales
TDM thoracique coupes axiales:
pneumomédiastin associé à un
hémothorax gauche , à un
hémopneumothorax droit et à un
emphysème sous cutané.
TDM thoracique coupe axiale: défect de la paroi postérieure de
la trachée , avec des bulles d’air médiastinales en paratrachéal
venant au contact de ce défect . Le diagnostic d’une rupture
trachéale a été confirmé par une endoscopie bronchique.
TDM thoracique: A,C: coupes axiales, B:reformation
sagittale. A,B: hémopéricarde , C:pneumopéricarde
TDM thoracique
coupe axiale C+:
hémomédiastin
Les lésions thoraciques : vasculaires
TDM thoracique C+: A: coupe axiale, B:
reconstruction coronale: thrombose de
l’artère sous clavière gauche au décours
d’un traumatisme thoracique: défect de
rehaussement de l’artère sous clavière
gauche .
Les lésions abdomino-pelviennes
L’épanchement intra abdominal
L’hémopéritoine :
Chercher une lésion d’un organe intra abdominal +++
 Si le scanner est négatif : toujours penser à une lésion possible d’un organe
creux++++
Le pneumopéritoine :
 Chercher une lésion digestive +++
 Si le scanner initial est normal : intérêt de refaire un second scanner avec
préparation digestive
Les lésions abdomino-pelviennes
Lésions spléniques, hépatiques, rénales et pancréatiques
Lésions traumatiques abdominales fréquentes (rate > foie > rein > pancréas)
Utiliser une classification peut être utile pour dialoguer avec votre chirurgien…
Traitement en règle conservateur
Embolisation :
 à discuter en particulier en cas d’extravasation active de produit
de contraste au scanner
 Intérêt en faire un passage tardif après injection
Les lésions abdomino-pelviennes
Lésions spléniques
Les lésions abdomino-pelviennes
Lésions spléniques
Fractures, foyers
de lacérations et
hématome sous
capsulaire
Les lésions abdomino-pelviennes
Lésions Hépatiques
Les lésions abdomino-pelviennes
Lésions Hépatiques
Coupes axiales
avec injection
PDC : foyers
de contusions,
lacérations,
fractures et
hématome
souscapsulaire
Les lésions abdomino-pelviennes
Lésions rénales
Les lésions abdomino-pelviennes
Lésions rénales
C D
AA
C
E
B
B
Reconstructions sagittale (A), coronale (B) et axiales (C,
D et E) : Fractures et lacérations médio-rénales avec
extravasation de PDC au temps tardif (E) et hématome
péri-rénal et rétro-péritonéal
Les lésions abdomino-pelviennes
Lésions pancréatiques
Les lésions abdomino-pelviennes
Les lésions digestives et mésentériques
Digestives
Duodénum et grêle +++
Rechercher un épaississement pariétal, une prise de contraste anormale
En cas de perforation, le pneumopéritoine est très souvent absent au
début (50 à 70% des cas) : intérêt d’une surveillance par scanner
Si apparition d’une fièvre à 24h-48h du traumatisme : y penser +++
Mésentère
 Infiltration de la graisse, hématome, fuite active de produit de
contraste sont possible
 Souvent le traitement consiste en une surveillance simple
Les lésions abdomino-pelviennes
Les lésions pelviennes
Fracture du bassin
 Si choc + fracas du bassin : Importance de l’embolisation en urgence
Lésion vésicale
 Intérêt d’un passage tardif après injection de produit de contraste
On distingue
Les ruptures intra-péritonéales chirurgicales : Fuite intra péritonéale du produit
de contraste
Les ruptures sous péritonéales traitées par drainage : Urinome sous
péritonéal
Ce qu’il faut retenir
Il faut faire en salle de déchocage :
3 radios pour 4 questions
une radiographie du thorax couché de face
(pneumothorax?)
 une radiographie du rachis cervical de profil (lésion
traumatique?)
une radiographie du bassin de face (sondage?, fracture?)
1 échographie pour 1 question
 thoracique et abdomino-pelvienne (FAST) (épanchement?)
Ce bilan décide de la prise en charge du malade.
 Ensuite et dès que possible,, scanner corps entier
CONCLUSION
Le développement actuel de l'imagerie médicale moderne
surtout en scanner multicoupe permet une exploration
exhaustive des lésions post-traumatiques en urgence: c'est
un examen rapide et particulièrement performant
représentant la pierre angulaire pour cette indication.
Le scanner ne doit pas faire oublier l’importance de
la prise en charge de réanimation utilement orientée
par trois radiographies et une échographie au lit du
patient.
MERCI