Transcript Rhumatologie

Séminaires de l’ECN 2012
Rhumatologie
Professeur Christian Roux
Rhumatologie B, Cochin
ARTHRITE
Arthrite / arthralgie
Mono / polyarthrite
Articulaire / extra-articulaire
PATHOLOGIE ARTICULAIRE
L ’EPANCHEMENT
• Tout liquide articulaire doit être ponctionné
• Tout liquide ponctionné doit être analysé
Contre-indication ?
• Règles d ’asepsie+++
• Éliminer
• Chercher
• Classer
un sepsis
des cristaux
en mécanique/inflammatoire
ANALYSE DU LIQUIDE ARTICULAIRE
Aspect
Cristaux
Nbre de % polynucléaires
cellules
neutrophiles
Mécanique
clair
visqueux
-
< 1 000
< 25 %
Arthrite
microcristalline
trouble
fluide

> 2 000
> 50 %
Arthrite
inflammatoire
trouble
fluide
-
> 2 000
> 50 %
Arthrite septique
Purulent
-
> 2 000
(  )
> 50 %
Hémarthrose
Sanglant
POLYARTHRITE RHUMATOIDE :
Diagnostic
Fréquence, terrain (sexe féminin)
Polyarthrite
Chronique, bilatérale et symétrique,
Distale : atteinte élective des mains et des pieds
(avec épargne des IPD).
Nue : Pas d'élément clinique ni biologique pour une
connectivite, pas d'élément clinique pour une
spondylarthropathie notamment psoriasique,
sérologies virales négatives.
(tabac)
POLYARTHRITE RHUMATOIDE
Diagnostic
Symptômes
Synovites ?
NON
OUI
Signes
extra articulaires ?
OUI
NON
érosion ?
NON
Pas de PR
PR ?
OUI
PR certaine
SIGNES EXTRA ARTICULAIRES :
Connectivites
FIEVRE (le ZERO ?)
Intolérance solaire, alopécie….
Pleuro-péricardite
Leucopénie, protéinurie
Bouche sèche…
Reflux, rétraction cutanée…
Biarthrite de cheville ?
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Biologie
Syndrome inflammatoire inconstant !
CCP, facteur rhumatoïde : PR
FAN : connectivite
Anti-DNA natifs : lupus
Radios
Erosions : PR
(rhumatisme psoriasique)
Polyarthrite érosive, asymétrique, atteinte axiale,
touchant IPD……..
FORMES PRECOCES PR….
«urgence »
Avis spécialisé:
• > 3 articulations gonflées
• Atteinte MCP ou MTP (MT infl +++)
• Raideur matinale > 30 minutes
Mauvais pronostic :
 Forme polyarticulaire d’emblée
 Haut degré initial d’inflammation biologique (VS, CRP)
 Titre élevé de facteur rhumatoïde
 Présence d’anticorps anti-CCP
 Présence des allèles DR1*01, 04 (surtout homozygote)
PAS D’EROSION !
METHOTREXATE
- Prescription
0,3 mg / kg / semaine (jour +++)
SPECIAFOLDINE
- Conseils : efficacité
- Conseils: tolérance
Infection
Fièvre, dyspnée, toux
- GROSSESSE!!!!
- Surveillance biologique (TRANSAMINASES)
BILAN PRE ANTI - TNF
- Infections : foyers, ATCD
- Vaccins
- Tuberculose : IDR, quantiféron, Rx thorax
- Sérologies virales HIV, hépatites
- Néoplasies : dépistage habituel
- SEP
- Insuffisance cardiaque
SIGNES EXTRA ARTICULAIRES :
Spondylarthropathies
Terrain - Homme jeune
Rachialgie inflammatoire
Talalgie
Psoriasis
Diarrhée (Crohn)
Uvéite : urgence !
SPONDYLARTHROPATHIES
Diagnostic
• Lombalgie ≥ 3 mois
• Ayant débuté avant 45 ans
Sacroiliite
+1 signe
ou
HLA B27
+2 signes
• Lombalgie inflammatoire
• Synovite
• Enthésite (talalgie)
• Uvéite
• Dactylite
• Psoriasis, entérocolite
• Réponse aux AINS
• Histoire familiale de SpA
• HLA B27
• CRP augmentée
SPONDYLARTHROPATHIES
Exemple
• Lombalgie chronique inflammatoire
• RN, RM
• Efficacité des AINS
• Uvéite
• Psoriasis
• Entérocolite
• Synovite
• Enthésite
• CRP
• Rx bassin
• IRM
AINS CONTRE INDICATIONS
• Allergie (+ sulfamides)
• ulcère gastroduodenal évolutif
• asthme à l ’aspirine
• insuffisance rénale, hépatique, cardiaque
• grossesse et allaitement
(toujours à partir du 6ème mois)
AINS
• Dose, durée, heure de prise +++
• antalgiques associés
• risque digestif (>65 ans, ATCD UGD, Anticoag)
• coxib
• AINS + IPP
• hydratation
• précautions
• poids
• éruption
• douleurs abdominales
• auto prescription
CORTICOTHERAPIE
EN PRATIQUE (1)
 Voie = orale, IV, articulaire, locale
 Posologie :
• dose minimale efficace +++
• 1mg/kg : vascularites, lupus, Crohn en poussée…
• 0,5mg/kg : Horton
• 5 à 10mg/j en rhumatologie
 Horaire :
• matin
• soir
• 1 ou 2 prises
 Régime
CORTICOTHERAPIE
EN PRATIQUE (2)
• riche : en protéines, en calcium, en potassium
• pauvre : en sel
en sucre
 Traitements associés
• Potassium
• calcium, vitamine D
• bisphosphonate à discuter +++
 Surveillance
• clinique
• et biologique : Kaliémie, Glycémie.
LE ZERO DE LA MONOARTHRITE ?
- Oublier l’arthrite septique…..
- URGENCE THERAPEUTIQUE +++
- Identifier le GERME
- CCA !!
ARTHRITE SEPTIQUE (1)
- Signes de gravité ?
- Signes généraux (choc), souffle cardiaque
- PONCTION
- Porte d ’entrée+++ NFS, VS, Rx T, hémocultures
- Facteurs favorisants (local, général)
(arthropathie sous-jacente +++  prothèse)
ARTHRITE SEPTIQUE (2)
- Traitement général ?
- Antibiotiques….ne pas perdre de points…
- Quel autre traitement ? Gagner des points
- Préserver l’articulation !
- Immobilisation, décharge, drainage/lavage, chirurgie,
rééducation
ATTEINTE DU PIED
• Talon ? inférieur/postérieur ?
• Avant-pied (MTP) ?
• Orteil ? Lequel ??
• Racine du gros orteil ?
LA GOUTTE
- Distinguer GOUTTE et hyperuricémie !
Tous les goutteux sont hyperuricémiques
Tous les hyperuricémiques ne sont pas goutteux
- Homme > 420µmol/l (70mg/l)
- Femmes > 360µmol/l (60mg/l)
- Distinguer goutte primitive et secondaire !
Gouttes primitives (90 % des cas)
gouttes secondaires - insuffisance rénale
- hémopathies
- médicaments - DIURETIQUES
- CHIMIO
TRAITER LA GOUTTE
• Diététique
• ARRET : diurétiques (aspirine faible dose ???)
•
Traitement de fond : Allopurinol
5 règles
1 - après 2 à 3 semaines de colchicine ou AINS
2 - avec colchicine ou AINS ( 3 mois)
3 - posologie progressive (début à 100mg/jour)
4 - adhésion
5 - éruption !
• F de Risque CARDIOVASCULAIRES +++
= le ZERO de la question
RACHIALGIES
1. Syndrome rachidien ?
2. Horaire inflammatoire ?
3. Evènement aigu ?
RACHIALGIES
• Absence de syndrome rachidien
• Ulcère gastrique
• anévrisme de l ’aorte
• tumeurs
• adénopathies prévertébrales
• fibrose rétropéritonéale
• Dorsalgie +++
RACHIALGIES
• Horaire inflammatoire
– syndrome rachidien clinique
– Infection
• jeunes
– SPA
– neurinome
– ostéome ostéoïde
– ostéoblastomes
• âgés
– métastases
– myelome
RACHIALGIES
• Pathologie commune/secondaire
– interrogatoire
• Eliminer une pathologie maligne
– âge
– antécédent de cancer
– poids
– pas d’amélioration par le décubitus ou le traitement
• Douleurs mécaniques du myélome…
LOMBALGIE
• Inflammatoire
– Raideur globale, fièvre
– Endocardite, porte d’entrée…
• Toxicomanie
RACHIALGIES
 Evènement aigü ?
 LS par hernie discale
• impulsivité
• signe de Lasègue
• signe de Lasègue croisé
• sonnette
• radiculalgie en
hyperextension
 Fracture
EXAMEN TOMODENSITOMETRIQUE
IRM
LOMBALGIE AIGUE :
Facteurs de chronicité
– intensité de la douleur/radiculalgie
– Durée arrêt de travail initial
– Facteurs médico-légaux : Accident de travail, litiges
– Insatisfaction / conflits au travail
– Facteurs socio- économiques : bas niveau d’éducation,
ressources faibles
– Tabac (?)
– Terrain dépressif
– peurs et croyances sur l’activité physique
– travail jugé pénible par le patient
GONARTHROSE
• Age > 50 ans
• Douleur mécanique
• RADIO
TRAITEMENTS DE LA GONARTHROSE
Traitements médicamenteux oraux
Traitements non médicamenteux
• Symptomatiques d'action rapide
- antalgiques
- AINS
• Information
• Amaigrissement
• Économie articulaire
• Rééducation
• Appareillage
- chaussage
- orthèse
- 1 canne
- 2 cannes (décharge)
• Soutien psychologique
• Symptomatiques d'action lente
Gonarthrose
Traitements locaux
• Corticoïdes
• Lavage articulaire
• Acide hyaluronique
OSTEONECROSE
• Début brutal
• Douleur mécanique dès le mise en charge, impotence
fonctionnelle
• Rx :
–
–
–
–
–
normales au début
ostéocondensation
perte sphéricité/forme
image en coquille d ’œuf sans pincement ni ostéophyte
arthrose ensuite
• IRM :
– nécrose (Hypo T1) avec halo oedémateux (Hypo T1, Hyper T2)
– épanchement, atteinte controlatérale.
ONA :
Etiologies
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Traumatisme
Barotraumatisme
Corticoïdes
lupus
Alcool
Hyperlipidémie
Drépanocytose
Maladie de surcharge
Grossesse
Idiopathique
FRACTURE
OSTEOPATHIE FRAGILISANTE
• Locale ?
• Générale ?
• Maligne ?
• Métabolique ?
Ostéoporose
secondaire
primitive
Facteur de risque
d’ostéoporose
De chute
FRACTURE
FRACTURE
BIOLOGIE DE L’OSTEOPATHIE
FRAGILISANTE
Ca
P

Ca

Ostéolyse
hyperVit D

Hyperpara
PRIMITIVE ++
P

Ca
P

Ca

P

Hypopara
Insuffisance
rénale
Ostéomalacie

Ostéoporose : calcémie normale
INTERPRETATION DE LA DMO
T Score !!!!!
Rachis/fémur
T score rachis – 0,8
T score fémur – 3,2
Recommandations de la HAS Juillet 2006
Conditions de remboursement de la DMO
Quel que soit âge et sexe :
• Fracture non tumorale non traumatique
• Maladies et traitements ostéotoxiques
Femme ménopausée :
• ATCD de fracture du col fémoral sans traumatisme
majeur chez un parent au 1er degré
• indice de masse corporelle < 19 kg/m2
• ménopause avant 40 ans, quelle qu’en soit la cause
• antécédent de corticothérapie > 7,5 mg plus de 3 mois
FACTEURS DE RISQUE
− sexe féminin et âge
− ATCD personnel de fracture : périphérique, vertébrale
− ATCD F ESF mère
− IMC<19
− tabac, alcool
− corticoïdes
− autres traitement ostéotoxiques
− maladies ostéotoxiques
1
3
2
0
Fragilité osseuse
(DMO)
Fracture
Chutes
Facteurs extrinsèques
• environnement
• habitat
Facteurs intrinsèques
• traitements
• co-morbidités
• fragilité
OSTEOPOROSE
Traitement
Fracture
Chutes
Facteurs de risque
• Col fémoral
• Vertèbre
• Col humérus
• Bassin
•…
Densité ?
Densité osseuse
T < -3
Traitement
FRACTURE
Traitement
1. Local
– Chirurgie
– Cimentoplastie
– Corset
2. Général
– Facteurs de risque
– Ca – Vit D
– traitements
• Clairance
• Calcémie
• État bucco-dentaire
INCONVENIENTS – AVANTAGES
DES TRAITEMENTS ANTIOSTEOPOROTIQUES
Bisphosphonate
Raloxifène
Inconvénient
Avantage
Biodisponibilité Médiocre
Voie orale ou IV
Condition strictes de prise
rémanent
tolérance digestive
médiocre
Bouffées de chaleur
Voie orale
Phlébite
Prise sans horaire
Seins
Tériparatide
Sous cutané
R Strontium
Diarrhée
Agent
ostéoformateur
Voie orale
NOUVELLE FRACTURE
SOUS TRAITEMENT
• Mauvais diagnostic initial ?
• Nouvelle maladie ?
• Manque d’efficacité ?
• Adhésion (Echec et MAT)
Il n’est pas nécessaire d’espérer
pour entreprendre !